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关键词：呼吸机相关性肺炎 预防 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0250-01
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是患者接受机械通气（mechanical ventilation，MV）48h后所并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%～70%。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。国内文献报道[1]，VAP发病率18%～60%，死亡率30%～50%。因此，对VAP进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。下面就VAP的预防及护理作一综述。
1 临床资料
我院ICU病室2011年1月至2011年12月共收治住院行有創机械通气患者72例，男50例，女22例，年龄5～84岁，平均年龄57岁。行机械通气时间最长者45天，最短者为2天。呼吸机相关肺炎发生率为33%，病死率为20%。
2 预防及护理
2.1 ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22℃～26℃左右，相对湿度50%～60%。每季度进行细菌学检测，ICU空气菌落<200cfu/m3，物体表面<5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。
2.2 预防定植。
2.2.1 洗手。保持医务人员手部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施.医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手，为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。
2.2.2 口腔护理。口腔的细菌有机会被传送到肺部，一定要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使VAP的发生率减少57.6%。对机械通气患者应每天给予2～4次口腔护理，定期更换牙垫及气管插管固定带。
2.2.3 消化道溃疡的预防。这种是呼吸机集束干预治疗的重要部分。接受呼吸机之患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。
2.2.4 每2h替患者翻身。每2h替患者翻身，可以增进肺部引流，并减低VAP风险。
2.3 呼吸道管理。
2.3.1 气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为20～25cmH2O，防止分泌物经气囊漏进肺部，产生VAP。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。
2.3.2 呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。呼吸机管路7d更换1次，污染随时更换。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。
2.3.3 有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低，每次吸痰时间不超过15s。
2.3.4 呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高。
2.4 减少胃肠道反流和误吸。接受呼吸机治疗的患者，由于疾病、意识障碍、体位、留置胃管等，发生反流与误吸的可能性很大。因此应抬高床头30°～45°，能有效避免和减少反流与误吸，降低VAP发生率。此外，头高位还利于膈肌下降，呼吸功能改善，心脏负担减轻、腹腔渗出液引流等。
2.5 提高机体免疫力。报道凡机械通气的病人能量消耗比一般人增加50%[2]，而且机械通气时间越长，越容易造成负氮平衡。我们开展了以肠道营养为主的营养支持疗法，取得了较好的效果。具体做法是：机械通气头两天予静脉营养支持，第三天插胃管鼻饲，鼻饲第一天以米汤、水为主，第二天开始增加鼻饲量。经济条件好的可予能全素430g/d，经济条件差的患者予鱼汤、肉汤、牛奶、蒸蛋等。须保证每日鼻饲6～7次，每次250ml，热量1800千卡左右。
2.6 尽量缩短呼吸机使用时间。呼吸机使用时间越长，VAP发病率越高。因此每天试停镇静剂及试行脱机，尽量缩短机械通气时间是降低VAP发病率的重要措施[3]。
2.7 合理应用抗感染药物。采集下呼吸道分泌物做细菌培养和药物敏感试验。选用敏感抗生素，防止抗生素滥用，一种抗生素使用时间不宜过长，一般3～5天。
3 讨论
合理的病房布局与严格的消毒管理是预防与减少VAP发生的重要因素。提高机体抵抗力是为了缩短呼吸机应用时间避免脱机困难的能量保障。正确的气道管理及抗生素的合理应用是降低VAP发生的重要手段。
参考文献
[1] 李爱军，张海玲，郭静，等.ICU呼吸机相关性肺炎的发生原因分析及预防护理对策.家庭护士，2010，6（8C）：2166-2168
[2] 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2002.55
[3] 黄蝶卿.呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展.护理学杂志，2010，21（3）：78-80
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0250-01
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是患者接受机械通气（mechanical ventilation，MV）48h后所并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%～70%。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。国内文献报道[1]，VAP发病率18%～60%，死亡率30%～50%。因此，对VAP进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。下面就VAP的预防及护理作一综述。
1 临床资料
我院ICU病室2011年1月至2011年12月共收治住院行有創机械通气患者72例，男50例，女22例，年龄5～84岁，平均年龄57岁。行机械通气时间最长者45天，最短者为2天。呼吸机相关肺炎发生率为33%，病死率为20%。
2 预防及护理
2.1 ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22℃～26℃左右，相对湿度50%～60%。每季度进行细菌学检测，ICU空气菌落<200cfu/m3，物体表面<5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。
2.2 预防定植。
2.2.1 洗手。保持医务人员手部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施.医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手，为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。
2.2.2 口腔护理。口腔的细菌有机会被传送到肺部，一定要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使VAP的发生率减少57.6%。对机械通气患者应每天给予2～4次口腔护理，定期更换牙垫及气管插管固定带。
2.2.3 消化道溃疡的预防。这种是呼吸机集束干预治疗的重要部分。接受呼吸机之患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。
2.2.4 每2h替患者翻身。每2h替患者翻身，可以增进肺部引流，并减低VAP风险。
2.3 呼吸道管理。
2.3.1 气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为20～25cmH2O，防止分泌物经气囊漏进肺部，产生VAP。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。
2.3.2 呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。呼吸机管路7d更换1次，污染随时更换。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。
2.3.3 有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低，每次吸痰时间不超过15s。
2.3.4 呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高。
2.4 减少胃肠道反流和误吸。接受呼吸机治疗的患者，由于疾病、意识障碍、体位、留置胃管等，发生反流与误吸的可能性很大。因此应抬高床头30°～45°，能有效避免和减少反流与误吸，降低VAP发生率。此外，头高位还利于膈肌下降，呼吸功能改善，心脏负担减轻、腹腔渗出液引流等。
2.5 提高机体免疫力。报道凡机械通气的病人能量消耗比一般人增加50%[2]，而且机械通气时间越长，越容易造成负氮平衡。我们开展了以肠道营养为主的营养支持疗法，取得了较好的效果。具体做法是：机械通气头两天予静脉营养支持，第三天插胃管鼻饲，鼻饲第一天以米汤、水为主，第二天开始增加鼻饲量。经济条件好的可予能全素430g/d，经济条件差的患者予鱼汤、肉汤、牛奶、蒸蛋等。须保证每日鼻饲6～7次，每次250ml，热量1800千卡左右。
2.6 尽量缩短呼吸机使用时间。呼吸机使用时间越长，VAP发病率越高。因此每天试停镇静剂及试行脱机，尽量缩短机械通气时间是降低VAP发病率的重要措施[3]。
2.7 合理应用抗感染药物。采集下呼吸道分泌物做细菌培养和药物敏感试验。选用敏感抗生素，防止抗生素滥用，一种抗生素使用时间不宜过长，一般3～5天。
3 讨论
合理的病房布局与严格的消毒管理是预防与减少VAP发生的重要因素。提高机体抵抗力是为了缩短呼吸机应用时间避免脱机困难的能量保障。正确的气道管理及抗生素的合理应用是降低VAP发生的重要手段。
参考文献
[1] 李爱军，张海玲，郭静，等.ICU呼吸机相关性肺炎的发生原因分析及预防护理对策.家庭护士，2010，6（8C）：2166-2168
[2] 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2002.55
[3] 黄蝶卿.呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展.护理学杂志，2010，21（3）：78-80