论文部分内容阅读
【摘 要】 由于骶髂关节疾病的复杂性，骶髂关节炎引发的疼痛具有多变性，不同个体之间的临床表现也具有一定的差异。明确诊断和及时治疗在临床工作中至关重要。根据中西医诊断治疗方式，对骶髂关节炎中西病病机、诊断、治疗等方面，分别加以阐述分析。
【关键词】 骶髂关节炎；中西医结合；内外合治
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.014
骶髂关节的解剖结构简单说主要是由骶骨及髂骨部分重叠而成，结构决定功能，其在生理和解剖中有着特殊而又重要的地位。同其他滑膜关节一样，骶髂关节本身具有活动性；但因关节囊以及韧带坚厚富有韧性，关节活动小，主要起到缓冲冲击力及震荡的作用。骶髂关节炎并不是单一的、独立的疾病，而是由其他疾病引起的或只是引起腰痛的病因。笔者从临床诊治经验中总结以中西医结合治疗为主的方法在延缓疾病发展、改善局部疼痛症状和提高患者生存质量方面都收到了较好的效果。现将中西医诊治骶髂关节炎的思想探析如下。
1 脏腑经络辨证，中医内外合治
中医古籍虽然没有专门的病名与骶髂关节炎对应，但是文献中所描述的“腰痛、腰腿痛、痹证、踝厥、筋伤”等的症状特点和发病机制与其相似。《灵枢·经脉》[1]中云：“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如节结，踹如裂，是躁厥。”其中，“脊痛”“腰似折”是指腰痛伴有僵硬感的典型临床表现，而“髀不可以曲”“腘如节结”是疾病累及周围关节症状。《黄帝内经》中根据疼痛部位等分列有“腰背痛”“腰腹痛”“腰脊痛”“腰尻痛”“踝厥”等十多个名词的描述，并将腰痛和臀腿痛联系起来[2]。如《素问·刺腰痛篇》中“腰痛引项脊尻痛如重状……”[3]等。
1.1 肝肾亏虚为本 早在《内经》中就有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的论述，并提出病因以虚、寒、湿为主。后至东汉时期，张仲景将杂病概念引入疾病诊治中，进一步揭示了腰痛病的病因病机。《金匮要略》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出。故曰历节。”指出肝肾气血不足，筋骨虚弱是发病的内在因素。到宋金元明时期，《三因极一病证方论·腰痛病论》认为：“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致，在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以致房劳堕坠，皆能使痛。”《医林绳墨》曰：“故大抵腰痛之证，因于劳损而肾虚者甚多。”这些都强调了肾虚的重要作用。
众多医家皆从肾虚为本论治本病。肝主筋，腰与肝脏的关系主要是肝藏血，而血养筋。若肝肾亏虚，筋骨失养，则出现腰骶部疼痛等症状，治疗当根据患者病证，以固本培元，滋补肝肾为主，同时根据患者不同的临床表现辨证论治。
1.2 血瘀致痹为标 本病的病因病机是肝肾亏虚，筋骨不强，复感劳伤，外感风寒湿邪，致使寒凝湿阻，脉络不利，气血运行不畅，不通则痛。外邪致病，寒邪侵袭，气血凝滞，湿邪内聚不散从而阻碍气机，血行不畅，久而化瘀；过度劳累、跌仆挫伤导致局部筋伤，气滞血瘀。前者为无形之瘀，后者外伤引起的腰络血瘀多为有形之瘀。诸多内外因素导致的痹病，其基本的病理变化都是气血运行不畅，而致瘀血阻滞，经脉闭阻；或滞塞于肌肉筋骨之间，日久不愈，反复发作。
《素问·六元正纪大论》谓：“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收，濡泻，血溢。”《中藏经·论血痹》中也指出：“或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血搏，遂成其咎。”指明寒湿阻滞经络可致瘀痹。长江中下游处于亚热带季风区，四季分明，每逢梅雨季节，持续的天阴多雨。这种阴湿的环境正是诱发痹病的主要外在因素，风邪多夹寒邪和湿邪合而致病，其中以风湿或风寒湿致病多见。外感风寒湿邪侵袭肌体，导致经脉闭阻、气血运行不畅，而致瘀血阻滞。
1.3 固本为主，祛风温经活血为辅 安徽地区正处长江中下游三角洲区，典型的亚热带季风气候，风寒湿三邪为主要外感因素。患者或因肝肾亏虚，或因复感外邪导致腰痛病，在治疗上应确立以滋补肝肾为主，祛风温经、活血祛瘀为辅的原则。
《素问·举痛论》云：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”提到了以散寒温经为主导的祛瘀思想。
1.4 中医药治疗，内外合治 结合中医学对腰腿痛疾病进行的论述，众多古代医家在实践中总结出“多痛多瘀、久痛入络、久痛多虚、久必及肾”基本的病变规律。肾气丸、肾着汤、独活寄生汤都是治疗腰痛的经典方剂。其中张子和提出“虚者补之、寒者温之、挫闪者行之、瘀血者逐之、湿痰流注者消导之、肾着证宜疏湿兼用温药”的用药原则，也阐述“腰痛甚者不宜补气，亦禁寒凉”等观点。
根据骶髂关节炎患者的体质以及舌苔脉象等中医临床证候等因素分析，笔者多选用滋补肝肾药和温经活血药除痹止痛。临床上常用药物有牛膝、桑寄生、川芎、桃仁、红花、肉桂、淮山药等。其中桑寄生、牛膝补肝肾，强筋骨，祛风湿；肉桂系辛、甘、热的纯阳之物，既能使体温低下的动物体温升高，且能在其镇痛、抗炎和免疫抑制中起一定的作用，构成了肉桂温经止痛除痹的内涵[4]。川芎始载于《神农本草经》，性味辛温，主归肝、胆、心包经，具有活血祛瘀、行气、祛风之效，性善走窜，周而复始。现代药理学研究表明，川芎可改善血液循环、抗凝血，并能抑制血小板聚集，有明显的抗血栓作用[5]。红花具有活血通经、散瘀止痛的功效，主要通过抗凝血、抑制血栓形成的作用起到活血化瘀治疗痹病的目的[6]。刘柏龄依据“治肾亦即治骨”，筋骨相依，针对病因病机辨证论治，认为扶正主要补益肝肾，祛邪主要活血化瘀、散寒化湿、祛瘀通络，从而达到正旺邪散、经络通畅、筋骨得养之功效，药物选择主要有熟地黄、淫羊藿、鹿衔草、骨碎补（炙）、肉苁蓉、鸡血藤、延胡索（醋炙）、茯苓、葛根、威灵仙、麻黄、豨莶草、姜黄、桂枝、山楂、洋金花等，旨在补益肝肾，强筋健骨，活血化瘀，通络止痛。同时，本方通过实验研究证实尚有消炎镇痛和抑制肿胀的作用[7]。 关于腰腿痛的外治方法繁多，临床报道多见中医针刺、灸法、推拿、刮痧、外敷、小针刀等。吴谦在《医宗金鉴》强调“膂骨正则疾患除”[8]，并总结出了正骨推拿手法的正骨八法。《外台秘要》卷十七阐述了治腰痛熨法：“适寒温，隔衣熨之，冷即易熨，痛处定即瘥。”并详细地论述了药物的使用方法。而《养生方》云：“饮食了勿即卧，久作气病，令人腰疼痛。”“笑过多，即肾转动，令人腰痛。”对腰痛患者的日常生活起居、情志调养等分别进行了阐述。其中小针刀治疗在现代临床运用较为广泛，陈俊君等[9]采用小针刀结合臭氧治疗骶髂关节炎患者78例，小针刀治疗在腰臀部附近寻找进针点，通过行手法予以松解瘢痕粘连和疏通剥离；后用注射器抽取6～8 mL的医用臭氧
（40 μg·mL-1），体表定位髂后上棘，外下方刺入至骶髂关节内，结果优良率为75.64%，总有效率为91.03%。临床疗效确切，治疗方法安全简便。
2 现代医学诊断治疗思路
综合笔者在临床治疗骶髂关节炎的经验，骶髂关节结构性改变（不包括骨质破坏性改变）所导致的腰骶部疼痛，均可归结为骶髂关节炎范畴，主要指关节骨质改变，关节腔结构异常以及周边组织的病变等，其中还有关节错位等改变。由于骶髂关节解剖结构和生理病理的特殊性，骶髂关节的病变极易引起周围临近组织的病变，同样周边组织的病变反过来又加速了原有骶髂关节病理改变，最终导致骶髂关节炎的发生，而产生腰痛、晨僵或活动障碍等临床症状。
2.1 诊断学研究及分级 骶髂关节影像学检查对骶髂关节疾病的诊断起着重要的作用。根据现行公认的骶髂关节炎X线分级，临床上总结制订出骶髂关节CT表现分级，分为5级，0级无明显炎症改变，Ⅳ级则表明关节强直，中间则以关节腔间隙的改变、骨质破坏及周边软组织的侵害范围作为指标逐一分级。慢性指标≥Ⅰ级者，提示存在骶髂关节炎。
影像学检查是临床确诊骶髂关节炎的关键步骤。由于骶髂关节结构复杂，且盆腔内容物干扰，有些骶髂关节改变在平片上显影不理想，故X线检查目前只是用于临床初次筛查。CT检查能较清楚显示骶髂关节及周围组织，对临床骶髂关节疾病的诊断及治疗效果的观察有重要意义。MRI能更好地显影和评估骶髂关节解剖和关节囊、软骨及周围韧带等的异常，对本病的早期正确诊断有很好的帮助。
2.2 病因概括 由于骶髂关节解剖结构与生理作用的决定，除了转移性骨癌或骨肿瘤、骶髂关节结核等，其他病变包括骶髂关节错位、移位，基本上都表现为炎症性改变。
骶髂关节炎的病因很多，有外部环境因素、内部病变及二者之间的相互影响。外因主要有创伤骨折或长期慢性劳损，一些体力劳动者长期腰骶部负重，或者部分脑力工作者以及白领、司机等职业需要长期坐位姿势等；而内部因素则包括了先天性的骶髂关节病变、发育不良及周围器官组织的慢性炎症改变等，还有一些医源性的原因如长期服用激素而导致的骨质疏松，或因内分泌异常以及代谢障碍所引发的病变。
疼痛是骶髂关节炎的主要症状，发作时隐匿、钝痛持续。随着病情进展，腰椎活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。如若出现晨僵，则提示关节滑膜炎的存在。症状中出现的晨僵和类风湿关节炎表现的晨僵有所不同。前者晨僵时间较短暂，局部活动后晨僵感即可缓解。有研究表明，所有邻近骶髂关节的肌肉均有纤维扩张部折入其前、后的韧带，肌肉主要集中在骶髂关节的后方，因而关节前方力量薄弱，局部活动则增加骶髂关节的力量不平衡，从而加重病变的症状[10]。患者一般有单侧或双侧腰骶部疼痛，患侧下肢站立负重或行走等活动会受不同程度的影响，患肢疼痛一般痛不过膝；多数患者有急性腰骶部扭伤或慢性劳损史，多见于从事体力劳动的青壮年。经产女性多慢性起病或以着凉劳累为主要病因，可无腰部外伤史。此外，由于关节周边肌肉痉挛收缩，以及骨质和关节腔破坏等引起机械性闭锁，则是腰骶部活动障碍的主要原因。
2.3 西药治疗 目前，临床常采用的药物有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素类药物，以及其他药物。
骶髂关节腔注射是具有诊断意义的一种治疗方法。笔者在临床上选择合适的药物在C型臂机的定位下直接注射到骶髂关节腔内。该治疗方法操作简单，时间短暂，副作用小，靶点明确，具有较强的选择性，同时避免药物的全身副作用，保证患者的依从性。目前，临床研究认为，该疗法可起到以下作用[11]：通过药物的治疗作用消除无菌性炎症；抑制神经组织对“H”物质的反应，阻断疼痛的恶性循环。临床报道，骶髂关节注射疗法所用药物较多，主要有局麻药物、维生素、激素类以及中成药制剂，如正清风痛宁注射液、利多卡因等。张伟英[12]
在多普勒引导下予以骶髂关节腔注射复方倍他米松，BASFI、“4”字试验、骶髂关节压迫试验与治疗后第l，7，30天比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；
与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。李胜光[13]为提高药物在骶髂关节炎修复作用中的认识，收集了24例骶髂关节炎药物治疗后获得改善的患者资料，发现所有患者3个月后均可脱离NSAIDs，长期服用柳氮磺吡啶、来氟米特和白芍总苷等抗风湿药联合使用能明显缩短起效时间。
3 基于中医理论的中西医分期论治
综合笔者临床经验总结，除了治疗中强调中西医内外合治的方法，还需要突出分期论治的特点，同时也是中医整体思想的体现。按照骶髂关节炎的临床表现，可分为急性期、缓解期和慢性期。急性期患者局部疼痛感剧烈，腰骶部活动受限明显，查体时存在腰骶部广泛性触压痛，处于该期的患者应卧床休息为主，配合活血通络之中药外用熏蒸，同时予以滋补肝肾、温经活血的药物内服，结合针刺、骶髂关节局部注射等治疗方式。此时关节腔注射可选用维生素类及少量激素类药物以达到消炎镇痛的目的。而缓解期患者疼痛症状没有急性期严重，可在急性期治疗基础上，配合针刀治疗，针刀局部痛点剥离后予以选择合适的消炎药物注射，能使关节经络舒通，炎性因子消除，同时改善局部血供，达到止痛的治疗目的。病情持续2个月以上的为慢性期，患者除了药物治疗控制症状以外，更需要结合相关的腰背部功能锻炼巩固维持治疗效果，并且明确该期应以控制病情、提高生活质量为最终目的。 4 小 结
综上所述，临床上如何有效地控制改善骶髂关节炎引起的疼痛和功能障碍，仍在探索阶段。骶髂关节炎的诊断还主要从病史、体征结合影像学进行综合判断。近5年来临床上关于骶髂关节炎的诊治文献还较为匮乏，多数临床医师常将这类疾病归于腰椎间盘突出的病因或是强直性脊柱炎的早期改变，从而忽略了本病在腰痛病中的（下转第58页）
（上接第55页）独立性因素，并认为骶髂关节炎仅仅是疾病发生发展过程中的一部分。目前，文献研究水平也大多停留在对于骶髂关节结构上的研究，或是分析影像学诊断上的异同，无法进一步深入阐释清楚作用机制。从中医思维模式分析，风寒湿瘀为基本致病因素，素体虚弱为病之根本，外感风寒湿邪，寒凝湿阻，脉络不利，气血运行不畅，不通则痛。中医在疾病治疗中彰显出独特的优势，临床上采用外治法以缓解疼痛症状，配合中药内服以确保长期疗效，达到内外合治、标本兼顾的目的。
中西医在其特定领域都有着特殊的疗效，在一定程度上有着密切联系。除了针对病因治疗，还应该学会用中医的基础理论去指导诊疗，通过中西医内外合治的方法，为临床总结出一种新的思考模式和实践方法，从整体到局部，从病因到诊断，从短期疗效到长期疗效。然而，中西医内外合治的临床疗效相对于常见治疗方法的优越性，仍需要采用循证医学手段对大样本、临床随机对照试验进行进一步验证和综合评估，并客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。
5 参考文献
[1] 何清湖.传世藏书·子库·医部·灵枢经[M].海口：海南国际新闻出版中心，1995：94.
[2] 刘哈娜.“动”的原则在推拿治疗腰椎间盘突出症中的应用及临床评价[D].南京：南京中医药大学，2009.
[3] 陆拯.近代中医珍本集医经分册[M].杭州：浙江科学技术出版社，1990：53，138，358，294.
[4] 张明发，沈雅琴.肉桂的药理作用及温里功效[J].陕西中医，1995，16（1）：39-42.
[5] 王永忠，童树洪.川芎的传统用法与现代药理研
究[J].中国药业，2012，21（7）：95-96.
[6] 王芳，刘健.活血化瘀通络法治疗痹证的病机探
讨[C]//中华中医药学会第十六届全国风湿病学术大会论文集.2012：291.
[7] 赵长伟，闻辉，黄丹奇，等.刘柏龄教授运用壮骨伸筋胶囊方治疗强直性脊柱炎临证经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：34-35.
[8] 吴谦.医宗金鉴·正骨心法要旨[M].北京：人民卫生出版社，1965：22-82.
[9] 陈俊君，杜建明，田小武，等.小针刀结合臭氧治疗骶髂关节炎疗效观察[J].中国民族民间医药，2010，19（20）：103-104.
[10] 葛恒君，葛恒清，蒋涛，等.骶髂关节移位引起腰腿痛的病理研究及针刀治疗[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：8-10.
[11] 孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学[M].北京：人民卫生出版社，2003：162-175.
[12] 张伟英.多普勒引导下关节腔注射治疗骶髂关节炎的疗效观察[J].中国中医急症，2006，6（5）：23-24.
[13] 李胜光.抗风湿药物对骶髂关节炎的修复作用[C]//第十二届全国风湿病学学术会议论文集.2007：58.
收稿日期：2015-10-07；修回日期：2015-12-27
【关键词】 骶髂关节炎；中西医结合；内外合治
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.014
骶髂关节的解剖结构简单说主要是由骶骨及髂骨部分重叠而成，结构决定功能，其在生理和解剖中有着特殊而又重要的地位。同其他滑膜关节一样，骶髂关节本身具有活动性；但因关节囊以及韧带坚厚富有韧性，关节活动小，主要起到缓冲冲击力及震荡的作用。骶髂关节炎并不是单一的、独立的疾病，而是由其他疾病引起的或只是引起腰痛的病因。笔者从临床诊治经验中总结以中西医结合治疗为主的方法在延缓疾病发展、改善局部疼痛症状和提高患者生存质量方面都收到了较好的效果。现将中西医诊治骶髂关节炎的思想探析如下。
1 脏腑经络辨证，中医内外合治
中医古籍虽然没有专门的病名与骶髂关节炎对应，但是文献中所描述的“腰痛、腰腿痛、痹证、踝厥、筋伤”等的症状特点和发病机制与其相似。《灵枢·经脉》[1]中云：“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如节结，踹如裂，是躁厥。”其中，“脊痛”“腰似折”是指腰痛伴有僵硬感的典型临床表现，而“髀不可以曲”“腘如节结”是疾病累及周围关节症状。《黄帝内经》中根据疼痛部位等分列有“腰背痛”“腰腹痛”“腰脊痛”“腰尻痛”“踝厥”等十多个名词的描述，并将腰痛和臀腿痛联系起来[2]。如《素问·刺腰痛篇》中“腰痛引项脊尻痛如重状……”[3]等。
1.1 肝肾亏虚为本 早在《内经》中就有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的论述，并提出病因以虚、寒、湿为主。后至东汉时期，张仲景将杂病概念引入疾病诊治中，进一步揭示了腰痛病的病因病机。《金匮要略》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出。故曰历节。”指出肝肾气血不足，筋骨虚弱是发病的内在因素。到宋金元明时期，《三因极一病证方论·腰痛病论》认为：“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致，在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以致房劳堕坠，皆能使痛。”《医林绳墨》曰：“故大抵腰痛之证，因于劳损而肾虚者甚多。”这些都强调了肾虚的重要作用。
众多医家皆从肾虚为本论治本病。肝主筋，腰与肝脏的关系主要是肝藏血，而血养筋。若肝肾亏虚，筋骨失养，则出现腰骶部疼痛等症状，治疗当根据患者病证，以固本培元，滋补肝肾为主，同时根据患者不同的临床表现辨证论治。
1.2 血瘀致痹为标 本病的病因病机是肝肾亏虚，筋骨不强，复感劳伤，外感风寒湿邪，致使寒凝湿阻，脉络不利，气血运行不畅，不通则痛。外邪致病，寒邪侵袭，气血凝滞，湿邪内聚不散从而阻碍气机，血行不畅，久而化瘀；过度劳累、跌仆挫伤导致局部筋伤，气滞血瘀。前者为无形之瘀，后者外伤引起的腰络血瘀多为有形之瘀。诸多内外因素导致的痹病，其基本的病理变化都是气血运行不畅，而致瘀血阻滞，经脉闭阻；或滞塞于肌肉筋骨之间，日久不愈，反复发作。
《素问·六元正纪大论》谓：“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收，濡泻，血溢。”《中藏经·论血痹》中也指出：“或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血搏，遂成其咎。”指明寒湿阻滞经络可致瘀痹。长江中下游处于亚热带季风区，四季分明，每逢梅雨季节，持续的天阴多雨。这种阴湿的环境正是诱发痹病的主要外在因素，风邪多夹寒邪和湿邪合而致病，其中以风湿或风寒湿致病多见。外感风寒湿邪侵袭肌体，导致经脉闭阻、气血运行不畅，而致瘀血阻滞。
1.3 固本为主，祛风温经活血为辅 安徽地区正处长江中下游三角洲区，典型的亚热带季风气候，风寒湿三邪为主要外感因素。患者或因肝肾亏虚，或因复感外邪导致腰痛病，在治疗上应确立以滋补肝肾为主，祛风温经、活血祛瘀为辅的原则。
《素问·举痛论》云：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”提到了以散寒温经为主导的祛瘀思想。
1.4 中医药治疗，内外合治 结合中医学对腰腿痛疾病进行的论述，众多古代医家在实践中总结出“多痛多瘀、久痛入络、久痛多虚、久必及肾”基本的病变规律。肾气丸、肾着汤、独活寄生汤都是治疗腰痛的经典方剂。其中张子和提出“虚者补之、寒者温之、挫闪者行之、瘀血者逐之、湿痰流注者消导之、肾着证宜疏湿兼用温药”的用药原则，也阐述“腰痛甚者不宜补气，亦禁寒凉”等观点。
根据骶髂关节炎患者的体质以及舌苔脉象等中医临床证候等因素分析，笔者多选用滋补肝肾药和温经活血药除痹止痛。临床上常用药物有牛膝、桑寄生、川芎、桃仁、红花、肉桂、淮山药等。其中桑寄生、牛膝补肝肾，强筋骨，祛风湿；肉桂系辛、甘、热的纯阳之物，既能使体温低下的动物体温升高，且能在其镇痛、抗炎和免疫抑制中起一定的作用，构成了肉桂温经止痛除痹的内涵[4]。川芎始载于《神农本草经》，性味辛温，主归肝、胆、心包经，具有活血祛瘀、行气、祛风之效，性善走窜，周而复始。现代药理学研究表明，川芎可改善血液循环、抗凝血，并能抑制血小板聚集，有明显的抗血栓作用[5]。红花具有活血通经、散瘀止痛的功效，主要通过抗凝血、抑制血栓形成的作用起到活血化瘀治疗痹病的目的[6]。刘柏龄依据“治肾亦即治骨”，筋骨相依，针对病因病机辨证论治，认为扶正主要补益肝肾，祛邪主要活血化瘀、散寒化湿、祛瘀通络，从而达到正旺邪散、经络通畅、筋骨得养之功效，药物选择主要有熟地黄、淫羊藿、鹿衔草、骨碎补（炙）、肉苁蓉、鸡血藤、延胡索（醋炙）、茯苓、葛根、威灵仙、麻黄、豨莶草、姜黄、桂枝、山楂、洋金花等，旨在补益肝肾，强筋健骨，活血化瘀，通络止痛。同时，本方通过实验研究证实尚有消炎镇痛和抑制肿胀的作用[7]。 关于腰腿痛的外治方法繁多，临床报道多见中医针刺、灸法、推拿、刮痧、外敷、小针刀等。吴谦在《医宗金鉴》强调“膂骨正则疾患除”[8]，并总结出了正骨推拿手法的正骨八法。《外台秘要》卷十七阐述了治腰痛熨法：“适寒温，隔衣熨之，冷即易熨，痛处定即瘥。”并详细地论述了药物的使用方法。而《养生方》云：“饮食了勿即卧，久作气病，令人腰疼痛。”“笑过多，即肾转动，令人腰痛。”对腰痛患者的日常生活起居、情志调养等分别进行了阐述。其中小针刀治疗在现代临床运用较为广泛，陈俊君等[9]采用小针刀结合臭氧治疗骶髂关节炎患者78例，小针刀治疗在腰臀部附近寻找进针点，通过行手法予以松解瘢痕粘连和疏通剥离；后用注射器抽取6～8 mL的医用臭氧
（40 μg·mL-1），体表定位髂后上棘，外下方刺入至骶髂关节内，结果优良率为75.64%，总有效率为91.03%。临床疗效确切，治疗方法安全简便。
2 现代医学诊断治疗思路
综合笔者在临床治疗骶髂关节炎的经验，骶髂关节结构性改变（不包括骨质破坏性改变）所导致的腰骶部疼痛，均可归结为骶髂关节炎范畴，主要指关节骨质改变，关节腔结构异常以及周边组织的病变等，其中还有关节错位等改变。由于骶髂关节解剖结构和生理病理的特殊性，骶髂关节的病变极易引起周围临近组织的病变，同样周边组织的病变反过来又加速了原有骶髂关节病理改变，最终导致骶髂关节炎的发生，而产生腰痛、晨僵或活动障碍等临床症状。
2.1 诊断学研究及分级 骶髂关节影像学检查对骶髂关节疾病的诊断起着重要的作用。根据现行公认的骶髂关节炎X线分级，临床上总结制订出骶髂关节CT表现分级，分为5级，0级无明显炎症改变，Ⅳ级则表明关节强直，中间则以关节腔间隙的改变、骨质破坏及周边软组织的侵害范围作为指标逐一分级。慢性指标≥Ⅰ级者，提示存在骶髂关节炎。
影像学检查是临床确诊骶髂关节炎的关键步骤。由于骶髂关节结构复杂，且盆腔内容物干扰，有些骶髂关节改变在平片上显影不理想，故X线检查目前只是用于临床初次筛查。CT检查能较清楚显示骶髂关节及周围组织，对临床骶髂关节疾病的诊断及治疗效果的观察有重要意义。MRI能更好地显影和评估骶髂关节解剖和关节囊、软骨及周围韧带等的异常，对本病的早期正确诊断有很好的帮助。
2.2 病因概括 由于骶髂关节解剖结构与生理作用的决定，除了转移性骨癌或骨肿瘤、骶髂关节结核等，其他病变包括骶髂关节错位、移位，基本上都表现为炎症性改变。
骶髂关节炎的病因很多，有外部环境因素、内部病变及二者之间的相互影响。外因主要有创伤骨折或长期慢性劳损，一些体力劳动者长期腰骶部负重，或者部分脑力工作者以及白领、司机等职业需要长期坐位姿势等；而内部因素则包括了先天性的骶髂关节病变、发育不良及周围器官组织的慢性炎症改变等，还有一些医源性的原因如长期服用激素而导致的骨质疏松，或因内分泌异常以及代谢障碍所引发的病变。
疼痛是骶髂关节炎的主要症状，发作时隐匿、钝痛持续。随着病情进展，腰椎活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。如若出现晨僵，则提示关节滑膜炎的存在。症状中出现的晨僵和类风湿关节炎表现的晨僵有所不同。前者晨僵时间较短暂，局部活动后晨僵感即可缓解。有研究表明，所有邻近骶髂关节的肌肉均有纤维扩张部折入其前、后的韧带，肌肉主要集中在骶髂关节的后方，因而关节前方力量薄弱，局部活动则增加骶髂关节的力量不平衡，从而加重病变的症状[10]。患者一般有单侧或双侧腰骶部疼痛，患侧下肢站立负重或行走等活动会受不同程度的影响，患肢疼痛一般痛不过膝；多数患者有急性腰骶部扭伤或慢性劳损史，多见于从事体力劳动的青壮年。经产女性多慢性起病或以着凉劳累为主要病因，可无腰部外伤史。此外，由于关节周边肌肉痉挛收缩，以及骨质和关节腔破坏等引起机械性闭锁，则是腰骶部活动障碍的主要原因。
2.3 西药治疗 目前，临床常采用的药物有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素类药物，以及其他药物。
骶髂关节腔注射是具有诊断意义的一种治疗方法。笔者在临床上选择合适的药物在C型臂机的定位下直接注射到骶髂关节腔内。该治疗方法操作简单，时间短暂，副作用小，靶点明确，具有较强的选择性，同时避免药物的全身副作用，保证患者的依从性。目前，临床研究认为，该疗法可起到以下作用[11]：通过药物的治疗作用消除无菌性炎症；抑制神经组织对“H”物质的反应，阻断疼痛的恶性循环。临床报道，骶髂关节注射疗法所用药物较多，主要有局麻药物、维生素、激素类以及中成药制剂，如正清风痛宁注射液、利多卡因等。张伟英[12]
在多普勒引导下予以骶髂关节腔注射复方倍他米松，BASFI、“4”字试验、骶髂关节压迫试验与治疗后第l，7，30天比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；
与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。李胜光[13]为提高药物在骶髂关节炎修复作用中的认识，收集了24例骶髂关节炎药物治疗后获得改善的患者资料，发现所有患者3个月后均可脱离NSAIDs，长期服用柳氮磺吡啶、来氟米特和白芍总苷等抗风湿药联合使用能明显缩短起效时间。
3 基于中医理论的中西医分期论治
综合笔者临床经验总结，除了治疗中强调中西医内外合治的方法，还需要突出分期论治的特点，同时也是中医整体思想的体现。按照骶髂关节炎的临床表现，可分为急性期、缓解期和慢性期。急性期患者局部疼痛感剧烈，腰骶部活动受限明显，查体时存在腰骶部广泛性触压痛，处于该期的患者应卧床休息为主，配合活血通络之中药外用熏蒸，同时予以滋补肝肾、温经活血的药物内服，结合针刺、骶髂关节局部注射等治疗方式。此时关节腔注射可选用维生素类及少量激素类药物以达到消炎镇痛的目的。而缓解期患者疼痛症状没有急性期严重，可在急性期治疗基础上，配合针刀治疗，针刀局部痛点剥离后予以选择合适的消炎药物注射，能使关节经络舒通，炎性因子消除，同时改善局部血供，达到止痛的治疗目的。病情持续2个月以上的为慢性期，患者除了药物治疗控制症状以外，更需要结合相关的腰背部功能锻炼巩固维持治疗效果，并且明确该期应以控制病情、提高生活质量为最终目的。 4 小 结
综上所述，临床上如何有效地控制改善骶髂关节炎引起的疼痛和功能障碍，仍在探索阶段。骶髂关节炎的诊断还主要从病史、体征结合影像学进行综合判断。近5年来临床上关于骶髂关节炎的诊治文献还较为匮乏，多数临床医师常将这类疾病归于腰椎间盘突出的病因或是强直性脊柱炎的早期改变，从而忽略了本病在腰痛病中的（下转第58页）
（上接第55页）独立性因素，并认为骶髂关节炎仅仅是疾病发生发展过程中的一部分。目前，文献研究水平也大多停留在对于骶髂关节结构上的研究，或是分析影像学诊断上的异同，无法进一步深入阐释清楚作用机制。从中医思维模式分析，风寒湿瘀为基本致病因素，素体虚弱为病之根本，外感风寒湿邪，寒凝湿阻，脉络不利，气血运行不畅，不通则痛。中医在疾病治疗中彰显出独特的优势，临床上采用外治法以缓解疼痛症状，配合中药内服以确保长期疗效，达到内外合治、标本兼顾的目的。
中西医在其特定领域都有着特殊的疗效，在一定程度上有着密切联系。除了针对病因治疗，还应该学会用中医的基础理论去指导诊疗，通过中西医内外合治的方法，为临床总结出一种新的思考模式和实践方法，从整体到局部，从病因到诊断，从短期疗效到长期疗效。然而，中西医内外合治的临床疗效相对于常见治疗方法的优越性，仍需要采用循证医学手段对大样本、临床随机对照试验进行进一步验证和综合评估，并客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。
5 参考文献
[1] 何清湖.传世藏书·子库·医部·灵枢经[M].海口：海南国际新闻出版中心，1995：94.
[2] 刘哈娜.“动”的原则在推拿治疗腰椎间盘突出症中的应用及临床评价[D].南京：南京中医药大学，2009.
[3] 陆拯.近代中医珍本集医经分册[M].杭州：浙江科学技术出版社，1990：53，138，358，294.
[4] 张明发，沈雅琴.肉桂的药理作用及温里功效[J].陕西中医，1995，16（1）：39-42.
[5] 王永忠，童树洪.川芎的传统用法与现代药理研
究[J].中国药业，2012，21（7）：95-96.
[6] 王芳，刘健.活血化瘀通络法治疗痹证的病机探
讨[C]//中华中医药学会第十六届全国风湿病学术大会论文集.2012：291.
[7] 赵长伟，闻辉，黄丹奇，等.刘柏龄教授运用壮骨伸筋胶囊方治疗强直性脊柱炎临证经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：34-35.
[8] 吴谦.医宗金鉴·正骨心法要旨[M].北京：人民卫生出版社，1965：22-82.
[9] 陈俊君，杜建明，田小武，等.小针刀结合臭氧治疗骶髂关节炎疗效观察[J].中国民族民间医药，2010，19（20）：103-104.
[10] 葛恒君，葛恒清，蒋涛，等.骶髂关节移位引起腰腿痛的病理研究及针刀治疗[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：8-10.
[11] 孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学[M].北京：人民卫生出版社，2003：162-175.
[12] 张伟英.多普勒引导下关节腔注射治疗骶髂关节炎的疗效观察[J].中国中医急症，2006，6（5）：23-24.
[13] 李胜光.抗风湿药物对骶髂关节炎的修复作用[C]//第十二届全国风湿病学学术会议论文集.2007：58.
收稿日期：2015-10-07；修回日期：2015-12-27