镇静引发患者非预期死亡事件的根本原因分析及系统改进

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<正>医疗质量是医院的生命线,是医院医疗技术和管理水平的综合反映,医疗质量管理是医院管理的核心,是医院赖以生存和发展的基础[1-2]。利用根本原因分析(root cause analysis,RCA)工具对不良事件信息进行分析,并进行系统改进,是提高医疗质量,保障医疗安全的重要途径,并且在国内外已经逐渐被医院管理者认同和重视[3-7]。根据世界卫生组织(WHO)资料显示,住院患者医疗不良事件发生率为3.7%~16.6%,其中35%~50%不良事件被认为可以通过系统的改进而避
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