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[摘要]目的：总结应用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复中老年患者小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损的经验。方法：应用腓肠神经营养血管远端蒂皮辩修复中老年患者小腿下段皮肤软组织缺损3例，足背足跟各2例，踝前1例：结果：8例皮瓣全部成活，无供血不足及静脉回流障碍。结论：腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣切取简便，血运丰富，成活率高，对中老年患者尤为适用。
[关键词]腓肠神经；营养血管；远端蒂皮瓣；缺损
小腿下段、踩、足软组织覆盖少，外伤或肿瘤切除后常引起骨、神经、肌腱外露，是临床修复的难点之一。中老年患者一般全身情况较差，且可能常合并动脉硬化、糖尿病或下肢静脉曲张等疾病，足踝部皮肤软组织损伤后的缺损修复时就会显得更加困难。2000～2005年，本科应用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复中老年患者小腿下段及足、踝部皮肤软组织缺损8例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
本组8例，男5例，女3例，年龄45～83岁，平均59岁；损伤原因：慢性感染性溃疡3例，烧伤后溃疡2例，放射性溃疡1例，狗咬伤及肿瘤切除后皮肤缺损各1例；损伤部位及创面情况：损伤部位位于小腿下段、足跟、足底、踝部，缺损创面最大11cm×8cm，最小4ecm×4cm，伴肌腱外露4例，骨外露3例。
2 手术方法
2．1 皮瓣设计：以外踝尖与跟腱外侧缘连线中点为A点，以胭窝中点为B点，AB连线为皮瓣轴线；以外踝上5～7cm为旋转点，血管蒂长度稍大于创缘近心端至旋转点的长度。在供区轴线上设计与创面形状相一致的皮瓣，皮瓣的横纵轴约比创面的横纵轴大1cm。皮瓣蒂部可带有三角形皮肤、窄条形皮肤或不带皮肤，至少保留蒂部宽度3cm。本组8例设计皮瓣最大12cm×9cm，蒂最长11cm。
2．2 皮瓣切取：根据皮瓣设计，先切开皮瓣的近心端即胭窝侧，在深筋膜内找到小隐静脉，切断后断端结扎。腓肠内侧皮神经一般走行于腓肠肌内外侧头之间，相对于小隐静脉的深层，有时位于肌膜下，切断后可见其周围营养血管断端出血，予以止血。在深筋膜深面锐性分离，向远端掀起皮瓣，将皮瓣皮肤与深筋膜暂时缝合，以免破坏血管网的完整。腓肠内侧皮神经一般在小腿中段与腓肠神经交通支汇合，根据皮瓣大小，可将交通支及伴行血管带上。分离过程中可见3～4支血管穿支从深部进入皮瓣，尽量保留靠近蒂部的穿支，分离蒂部时仅切开皮肤及浅筋膜浅层，于浅筋膜内锐性分离，向两侧分离约2cm。这样，蒂部除了包含腓肠神经及伴行血管、小隐静脉及营养血管、腓动脉穿支、腓动脉终末支的返支等，还包含4cm宽深浅筋膜。笔者均通过明道将皮瓣转移至受区创面，蒂部可用气动取皮刀取薄断层皮片覆盖，也可酌情保留2cm宽皮桥，蒂部皮肤则能与隧道口两侧皮肤直接缝合。
3 结果
术后8例皮瓣全部存活，无供血不足及静脉回流障碍。随访3个月～2年，皮瓣质地良好，其感觉于不同时段有不同程度恢复，负重无障碍，易磨擦部位未出现破渍。
典型病例：某男，69岁，左小腿胫前溃烂1个月收入本科。查：左小腿下段胫前一直径6.0cm圆形溃疡，胫骨外露，伤口少许分泌物，合并双下肢静脉曲张。术中扩大切除溃疡，创面直径7.0cm。自小腿中上部切取-8.0cm×8.0cm大小皮瓣，皮瓣蒂部保留2cm宽窄条形皮肤。将皮瓣掀起后通过明道转移至创面。术后12天伤口1期愈合，外形功能良好。
4 讨论
4．1 本皮瓣设计的解剖学基础：腓肠神经由腓肠内侧皮神经(自胫神经)和腓肠神经交通支(自腓总神经)组合而成，汇合部位一般位于小腿后部中段(85％)，亦可由两神经的一支单独延续而成。腓肠神经主干沿胭窝中点至外踝与跟腱外侧缘连线中点下行，终末支分布于足背外侧。其营养血管来源于胴窝中间皮动脉和腓动脉肌间隔穿支，上段起始轴心点约在胭窝中点下5cm处，起始部外径(0.6±0.1)mm，下段距外踝上(6.7±1.64)cm处与腓动脉穿支恒定吻合，吻合支外径(0.6±0.1)mm，沿途发出众多筋膜皮支营养小腿后部皮肤。Nakajima等认为小隐静脉也有其自身营养血管，起源于胭窝内侧或中间皮动脉，2支血管分别走行于小隐静脉两侧，于小腿上1／4段与小隐静脉一起穿深筋膜浅出，在小腿中段，一支汇入腓肠神经营养血管，另一支继续伴行小隐静脉，沿途发出多个分支营养皮肤。张发惠等通过动脉灌注研究发现远端蒂营养动脉主要有跟外侧动脉穿支、外踝后动脉穿支及腓动脉肌间隔穿支，上述穿支除发出血管营养腓肠神经及小隐静脉外，还发出深筋膜支和皮支，形成深筋膜上血管网、深筋膜下血管网及皮肤血管网。钟世镇等认为沿皮神经干有两列纵行链状吻合血管走行，即皮神经旁血管网及皮神经干内血管网，是保证远距离供血的渠道。张世民等认为该链状吻合血管具有双向供血的特点，血液既可顺流又可逆流。纵观上述，远端肌间隔穿支，腓肠神经、小隐静脉的营养血管及链式吻合，以及它们与深筋膜血管网及真皮下血管网的广泛吻合，这些共同构成远端蒂皮瓣的解剖学基础。
4．2 本皮瓣的静脉回流机制：远端蒂皮瓣静脉回流机制，尚未最终完全阐明。因而人们对小隐静脉在皮瓣回流中的作用褒贬不一，以及对该皮瓣是否应该包含小隐静脉也说法不一。赞成皮瓣内应该包含小隐静脉的学者认为小隐静脉可以帮助皮瓣的静脉回流，小隐静脉不包含在皮瓣内会出现各种静脉危象；国外也有人发现，沿小隐静脉走行的一些细小静脉可起旁路作用，绕过小隐静脉瓣，使皮瓣的静脉血得以回流。而不同意见者认为浅静脉于在远端蒂皮瓣中有害无益，因而有人将逆行皮瓣远端浅静脉与受区浅静脉吻合，认为可改善静脉回流，扩大皮瓣成活面积；还有人采用蒂部结扎及原位剥离的方法来处理小隐静脉。笔者认为，腓肠神经一般于小腿中段穿入深筋膜，小隐静脉一般于上1／4段穿入深筋膜；在深筋膜内，腓肠神经走行位置相对偏深，且小腿上段中线两侧皮肤穿支主要由小隐静脉的营养血管发出，所以很难做到将浅层的小隐静脉保留于原位，将深层的腓肠神经包含在皮瓣内而又保证较大面积皮瓣成活。在小腿下1／2段，小隐静脉与腓肠神经伴行紧密并享有共同的营养血管，原位剥离小隐静脉的做法易损伤营养血管，破坏血管网的完整，从而影响皮瓣血供。张发惠等发现在外躁尖上(3.4±0.9)cm小隐静脉有1～2支深浅交通支汇入腓静脉，将皮瓣旋转点选择在深浅交通支部位有利于静脉回流。笔者认为，除了交通支回流及腓肠神经营养血管回流外，皮瓣蒂部深、浅筋膜内细小静脉迷宫式回流及穿支血管伴行静脉回流起着主导作用，所以，蒂部保留相对宽的筋膜及保证隧道足够宽松是预防静脉回流障碍的关键。确有静脉回流障碍可开放皮瓣末端细小静脉支，引流皮瓣下积血积液及适当抗凝治疗。另外，手术时保留小隐静脉超出皮瓣3～4cm，如术后小隐静脉怒张成粗条索样，可将小隐静脉与创缘周围静脉吻合(如大隐静脉分支)。
4．3 本皮瓣在中老年人中应用的优点：笔者对该皮瓣的应用主要限于中老年患者，总结具有以下优点：①中老年患者皮肤相对松弛，皮瓣宽度在6cm内供区可直接缝合；②中老年患者往往可能合并有其他系统疾病如冠心病等，常不能耐受较大手术，应用该皮瓣手术时间短、创伤小、恢复快；③中老年患者可能会伴有下肢远端动脉狭窄或闭塞，采用该皮瓣修复小腿远端组织缺损，其血供可靠、成活率高，在主要供血血管狭窄或闭塞的情况下同样适用；④中老年人由于血管功能退化，下肢远端血供已明显减少，应用小腿内侧皮瓣、胫前皮瓣等有引起远端足坏死的危险，而该皮瓣不破坏主要供血血管，无该风险存在；⑤该皮瓣最终回流静脉为下肢深静脉，而且该皮瓣携带的筋膜组织有较强的抗感染能力，可用于伴有下肢静脉曲张及糖尿病的中老年患者。
[关键词]腓肠神经；营养血管；远端蒂皮瓣；缺损
小腿下段、踩、足软组织覆盖少，外伤或肿瘤切除后常引起骨、神经、肌腱外露，是临床修复的难点之一。中老年患者一般全身情况较差，且可能常合并动脉硬化、糖尿病或下肢静脉曲张等疾病，足踝部皮肤软组织损伤后的缺损修复时就会显得更加困难。2000～2005年，本科应用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复中老年患者小腿下段及足、踝部皮肤软组织缺损8例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
本组8例，男5例，女3例，年龄45～83岁，平均59岁；损伤原因：慢性感染性溃疡3例，烧伤后溃疡2例，放射性溃疡1例，狗咬伤及肿瘤切除后皮肤缺损各1例；损伤部位及创面情况：损伤部位位于小腿下段、足跟、足底、踝部，缺损创面最大11cm×8cm，最小4ecm×4cm，伴肌腱外露4例，骨外露3例。
2 手术方法
2．1 皮瓣设计：以外踝尖与跟腱外侧缘连线中点为A点，以胭窝中点为B点，AB连线为皮瓣轴线；以外踝上5～7cm为旋转点，血管蒂长度稍大于创缘近心端至旋转点的长度。在供区轴线上设计与创面形状相一致的皮瓣，皮瓣的横纵轴约比创面的横纵轴大1cm。皮瓣蒂部可带有三角形皮肤、窄条形皮肤或不带皮肤，至少保留蒂部宽度3cm。本组8例设计皮瓣最大12cm×9cm，蒂最长11cm。
2．2 皮瓣切取：根据皮瓣设计，先切开皮瓣的近心端即胭窝侧，在深筋膜内找到小隐静脉，切断后断端结扎。腓肠内侧皮神经一般走行于腓肠肌内外侧头之间，相对于小隐静脉的深层，有时位于肌膜下，切断后可见其周围营养血管断端出血，予以止血。在深筋膜深面锐性分离，向远端掀起皮瓣，将皮瓣皮肤与深筋膜暂时缝合，以免破坏血管网的完整。腓肠内侧皮神经一般在小腿中段与腓肠神经交通支汇合，根据皮瓣大小，可将交通支及伴行血管带上。分离过程中可见3～4支血管穿支从深部进入皮瓣，尽量保留靠近蒂部的穿支，分离蒂部时仅切开皮肤及浅筋膜浅层，于浅筋膜内锐性分离，向两侧分离约2cm。这样，蒂部除了包含腓肠神经及伴行血管、小隐静脉及营养血管、腓动脉穿支、腓动脉终末支的返支等，还包含4cm宽深浅筋膜。笔者均通过明道将皮瓣转移至受区创面，蒂部可用气动取皮刀取薄断层皮片覆盖，也可酌情保留2cm宽皮桥，蒂部皮肤则能与隧道口两侧皮肤直接缝合。
3 结果
术后8例皮瓣全部存活，无供血不足及静脉回流障碍。随访3个月～2年，皮瓣质地良好，其感觉于不同时段有不同程度恢复，负重无障碍，易磨擦部位未出现破渍。
典型病例：某男，69岁，左小腿胫前溃烂1个月收入本科。查：左小腿下段胫前一直径6.0cm圆形溃疡，胫骨外露，伤口少许分泌物，合并双下肢静脉曲张。术中扩大切除溃疡，创面直径7.0cm。自小腿中上部切取-8.0cm×8.0cm大小皮瓣，皮瓣蒂部保留2cm宽窄条形皮肤。将皮瓣掀起后通过明道转移至创面。术后12天伤口1期愈合，外形功能良好。
4 讨论
4．1 本皮瓣设计的解剖学基础：腓肠神经由腓肠内侧皮神经(自胫神经)和腓肠神经交通支(自腓总神经)组合而成，汇合部位一般位于小腿后部中段(85％)，亦可由两神经的一支单独延续而成。腓肠神经主干沿胭窝中点至外踝与跟腱外侧缘连线中点下行，终末支分布于足背外侧。其营养血管来源于胴窝中间皮动脉和腓动脉肌间隔穿支，上段起始轴心点约在胭窝中点下5cm处，起始部外径(0.6±0.1)mm，下段距外踝上(6.7±1.64)cm处与腓动脉穿支恒定吻合，吻合支外径(0.6±0.1)mm，沿途发出众多筋膜皮支营养小腿后部皮肤。Nakajima等认为小隐静脉也有其自身营养血管，起源于胭窝内侧或中间皮动脉，2支血管分别走行于小隐静脉两侧，于小腿上1／4段与小隐静脉一起穿深筋膜浅出，在小腿中段，一支汇入腓肠神经营养血管，另一支继续伴行小隐静脉，沿途发出多个分支营养皮肤。张发惠等通过动脉灌注研究发现远端蒂营养动脉主要有跟外侧动脉穿支、外踝后动脉穿支及腓动脉肌间隔穿支，上述穿支除发出血管营养腓肠神经及小隐静脉外，还发出深筋膜支和皮支，形成深筋膜上血管网、深筋膜下血管网及皮肤血管网。钟世镇等认为沿皮神经干有两列纵行链状吻合血管走行，即皮神经旁血管网及皮神经干内血管网，是保证远距离供血的渠道。张世民等认为该链状吻合血管具有双向供血的特点，血液既可顺流又可逆流。纵观上述，远端肌间隔穿支，腓肠神经、小隐静脉的营养血管及链式吻合，以及它们与深筋膜血管网及真皮下血管网的广泛吻合，这些共同构成远端蒂皮瓣的解剖学基础。
4．2 本皮瓣的静脉回流机制：远端蒂皮瓣静脉回流机制，尚未最终完全阐明。因而人们对小隐静脉在皮瓣回流中的作用褒贬不一，以及对该皮瓣是否应该包含小隐静脉也说法不一。赞成皮瓣内应该包含小隐静脉的学者认为小隐静脉可以帮助皮瓣的静脉回流，小隐静脉不包含在皮瓣内会出现各种静脉危象；国外也有人发现，沿小隐静脉走行的一些细小静脉可起旁路作用，绕过小隐静脉瓣，使皮瓣的静脉血得以回流。而不同意见者认为浅静脉于在远端蒂皮瓣中有害无益，因而有人将逆行皮瓣远端浅静脉与受区浅静脉吻合，认为可改善静脉回流，扩大皮瓣成活面积；还有人采用蒂部结扎及原位剥离的方法来处理小隐静脉。笔者认为，腓肠神经一般于小腿中段穿入深筋膜，小隐静脉一般于上1／4段穿入深筋膜；在深筋膜内，腓肠神经走行位置相对偏深，且小腿上段中线两侧皮肤穿支主要由小隐静脉的营养血管发出，所以很难做到将浅层的小隐静脉保留于原位，将深层的腓肠神经包含在皮瓣内而又保证较大面积皮瓣成活。在小腿下1／2段，小隐静脉与腓肠神经伴行紧密并享有共同的营养血管，原位剥离小隐静脉的做法易损伤营养血管，破坏血管网的完整，从而影响皮瓣血供。张发惠等发现在外躁尖上(3.4±0.9)cm小隐静脉有1～2支深浅交通支汇入腓静脉，将皮瓣旋转点选择在深浅交通支部位有利于静脉回流。笔者认为，除了交通支回流及腓肠神经营养血管回流外，皮瓣蒂部深、浅筋膜内细小静脉迷宫式回流及穿支血管伴行静脉回流起着主导作用，所以，蒂部保留相对宽的筋膜及保证隧道足够宽松是预防静脉回流障碍的关键。确有静脉回流障碍可开放皮瓣末端细小静脉支，引流皮瓣下积血积液及适当抗凝治疗。另外，手术时保留小隐静脉超出皮瓣3～4cm，如术后小隐静脉怒张成粗条索样，可将小隐静脉与创缘周围静脉吻合(如大隐静脉分支)。
4．3 本皮瓣在中老年人中应用的优点：笔者对该皮瓣的应用主要限于中老年患者，总结具有以下优点：①中老年患者皮肤相对松弛，皮瓣宽度在6cm内供区可直接缝合；②中老年患者往往可能合并有其他系统疾病如冠心病等，常不能耐受较大手术，应用该皮瓣手术时间短、创伤小、恢复快；③中老年患者可能会伴有下肢远端动脉狭窄或闭塞，采用该皮瓣修复小腿远端组织缺损，其血供可靠、成活率高，在主要供血血管狭窄或闭塞的情况下同样适用；④中老年人由于血管功能退化，下肢远端血供已明显减少，应用小腿内侧皮瓣、胫前皮瓣等有引起远端足坏死的危险，而该皮瓣不破坏主要供血血管，无该风险存在；⑤该皮瓣最终回流静脉为下肢深静脉，而且该皮瓣携带的筋膜组织有较强的抗感染能力，可用于伴有下肢静脉曲张及糖尿病的中老年患者。