论民间资本进入医疗服务领域的准市场制度安排

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   摘 要:由政府提供医疗服务产品会产生政府失灵,民间资本进入医疗服务领域有其必然性与合理性。民间资本进入医疗服务领域面临着来自政府与市场薄弱的约束机制,以及社会认知的约束。在准市场制度环境下,政府需要发挥积极的作用,建立公私合作竞争的医疗服务市场、强化政府的监管、建立激励机制以实现医疗服务公益性。
   关键词:民间资本;医疗服务;准市场机制
   中图分类号:R19文献标识码:A文章编号:1002-7408(2011)05-0033-03
  
  引言
  20世纪70年代以后,世界各国掀起了一场公共服务市场化的改革浪潮,允许各种民间资本和国外资本通过竞争进入公共服务领域并且以多种形式经营,“实现从依赖政府的制度安排向更多依靠私营部门的制度安排的过渡。”[1]在这种政策背景下,在医疗服务供给方面,引进市场机制改革公立医院的经营绩效,成为西方国家医疗体制改革的主要策略。中国医疗体制改革是全球性公共部门治理改革的一个重要组成部分,改革开放以来,经济体制的巨大变革改变了中国医疗卫生事业的生存环境,市场力量在医疗卫生体制改革中发挥着主导性的作用,中国医疗卫生服务的供给体制和方式出现了一系列变化,其中一个重要变化就是民间资本的进入及其迅速发展。2009年1月国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,新一轮医改方案正式出台。新医改方案明确将“形成多元办医格局”列入医改“总体目标”当中,通过多元办医格局,允许并引导有能力、有条件的社会力量投资医疗服务领域,进一步发挥市场机制的作用。2010年12月,国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》出台,消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍,以促进民间资本举办医疗机构,形成多元办医格局。
  在这一背景下,如何建立准市场机制来激活民间资本的力量形成竞争性的医疗服务市场,缓解“看病难”、“看病贵”等都是需要深入探讨的问题。因此,本文首先讨论了由政府提供医疗服务产品所产生的政府失灵现象,由此证明建立民间资本进入医疗服务领域的准市场机制的必要性和合理性。然而,由于来自政府与市场薄弱的约束机制以及社会认知因素等的影响,民间资本进入医疗服务领域的发展空间还很有限。本文在对此进行分析的基础上提出构建民间资本进入医疗服务领域的准市场机制,以期形成一种多元主体合作供给的医疗服务体系。
  一、准市场机制理论的内涵及其在医疗服务领域的适用性
  1.准市场机制理论的内涵。20世纪70年代末80年代初,以追求“三E”(Economy,Efficiency andEffectiveness,即经济、效率和效益)为目标的新公共管理运动席卷西方乃至全世界,成为公共管理领域的一种国际趋势。新公共管理主张可通过准市场(Quasi-Markets)机制,[2]以公私协力的方式提供公共服务。因此,80年代以来,欧美在医疗服务、教育和其它社会福利机构服务提供中引入市场竞争机制,将市场机制理念、工作手段、运作模式和制度安排引入福利事业之中,准市场理论应运而生。
  准市场是一种介于政府控制及自由市场竞争之间的机制,由众多独立的财货供应者在内在或准市场的体系中彼此竞争,并取代国家的供应角色,让国家成为唯一的购买者。[2]作为一种制度安排,准市场机制是以新古典经济学为根本,强调个体主义,以参与、互容及回应等的作为最佳制度设计,[3]它介于许多经济单位间,采取合作或竞争的机制,形成足以影响到法律内涵及财产产权的一种转变。[4]但准市场机制也有一定的限度。一方面,福利性的服务通过准市场机制提供时需要考虑的是,这种制度安排能否更好地提高效率,响应民众的需求,而“使用人或购买者对于福利服务的提供者,必须具有选择,才能促使供应者实现效率及响应性等条件,必须顾及使用人(或购买人)能否受到公平对待等。”[2]一方面,政府必须承担起监管的责任,通过契约管理提升公共服务的品质,改善公共服务的绩效。
  2.准市场机制理论在医疗服务领域的适用性。医疗服务是具有强烈正外部性和严重信息不对称性的私人物品。根据经济学理论,医疗服务完全可以由市场来提供,并且能够达到资源的最优配置。然而,医疗卫生服务自身具有一定的特殊性,供需双方的地位不平等以及供需双方的信息不对称导致医疗服务领域存在严重的市场失灵,无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置。从功能主义的角度来看,由于医疗服务领域存在大量的市场失效,因此,无论是出于资源配置效率考虑,还是出于社会公平考虑,政府的有效干预和积极介入是任何一个国家的医疗服务事业有效发展运行的重要前提。国家通过对医疗服务及其提供者的市场准入、服务质量、药品价格、政策执行以及市场秩序的监管,通过建立合适的激励机制解决医患双方的信息不对称问题,建立和维护不同性质的医疗服务提供者公平竞争的环境,为竞争机制发挥作用创造必要的条件,以发挥市场所不能有效发挥的作用,从而提高资源的配置效率。这种制度安排对于纠正市场失灵,保障公共医疗保障体系的正常运作,尤其是实现医疗资源的合理配置,促进公共利益最大化,是必不可少的。
  中国医疗服务体制改革的20多年,在政府职能逐渐转变,市场力量不断增强的情况下,医疗服务供给呈现出政府、企业、社会多元供给的局面。医疗服务产品因其具有公益性而关系到广大社会公众的切身利益,医疗服务领域之所以引进民间资本,旨在进一步改革医疗服务质量、增加社会福利水平。然而,正如英国伦敦经济学院的格伦内斯特教授在他所著的《从英国的经验看医疗竞争与质量》一书中谈到的,“公共机构虽然能够克服市场失灵的问题,但他们自身也存在许多问题。传统的公共垄断机构无视消费者的偏好,将消费者处于垄断控制之下。医疗服务供方没有维护或提高质量的积极性。他们能够依仗有利地位,左右政府意志。如果行业势力强大,就更是如此。这样的机构最终会衰败。”[5]由此,在医疗服务领域引入市场机制,只是“将市场竞争、招标机制和购买服务引入医疗服务提供方式领域,鼓励和资助医疗机构方面更大程度地多样性和广泛性竞争,为病人提供优质的医疗服务和更多的选择机会”,[6]同时,需要强调政府的监管责任,建立并维护一个基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式,真正建立起一个平等竞争的市场环境。
  二、民间资本进入医疗服务领域的制度性障碍
  20世纪80年代以来,随着政治控制的放松和市场化带来所有制结构的多元化,在政府政策鼓励与民营经济大力发展的情况下,民间资本进入医疗服务市场获得了发展的契机。1992年之后,中国市场经济体制改革启动,与医疗领域体制改革的实质性启动相对应,国家对民间资本进入医疗领域的制度供给也开始出现。但同时由于政策不配套和制度建设滞后,民间资本进入医疗服务领域面对强大的制度约束,不仅包括来自政府与市场薄弱的约束机制,还包括来自民众的社会认知约束。
  1.薄弱的政府监管机制。准市场机制虽然主张以公私合作的方式提供公共服务,但同样强调政府的监管责任。在医疗服务领域,政府的监管具有双重目标:一方面,作为医疗服务市场的监管者和公共权力的代表,政府具有“公共利益”的目标,应维护医疗服务市场的稳定、规范与发展;另一方面,政府机构扮演着“经济人”的角色,在特定的制度约束下寻求自身利益最大化。因此,当政府以监管主体和特殊利益主体的双重角色进入医疗服务市场时,受交易费用约束和竞争约束,政府双重行为目标的内在冲突就转化为外在的市场冲突,其表现就是医疗行业“政府主导”加“管办合一”的体制特征,由此形成了民间资本进入医疗领域的制度性障碍,造成医疗服务有效制度供给不足。
  2.薄弱的市场约束机制。准市场机制的制度安排要求供应者与购买者之间形成具有竞争性的市场。而在我国,虽然已经引入市场机制,但“这个‘市场’本身却是一个高度扭曲的市场,市场约束薄弱主要是因为存在三个方面的制度性缺陷:消费者没有足够的权力;监管体制仍不健全;市场竞争不完全且常常被扭曲。”[7]在医疗服务领域,公立医院在医疗服务市场上以及药品零售业务方面占据垄断地位,市场既无法约束来自垄断性的公共部门的这种行为,政府部门又缺乏相应的规制来监管公立医院,公立医院同时具有了市场和计划的两种弊端,即保持计划时期的行政垄断行为,同时又利用这种行政垄断性占据了医疗市场,造成了医疗服务市场的严重失衡,加剧了医疗服务市场的不公平竞争。因此,医疗服务体系的政府垄断最终带来的不是效率,也不是公平,而是莱布尼茨(G.Leibnitz)所指的企业组织内部的“X-无效率”,影响医疗服务的公平性与可及性,这是影响民间资本进入医疗服务领域的主要障碍之一。
  3. 社会认知限度。在中国整个经济体制全面实现市场转型的大背景下,中国城市医疗体制走向市场化是大势所趋。然而,人们根深蒂固的观念,是医疗服务的市场化与社会公益性不相容。民众期待民营医院提供公平的医疗服务的理由来源于公共服务民营化的“撇脂现象”,即民众一般认为,“私营部门只对最佳盈利性机会感兴趣而不会关注其他,例如医疗服务,私营企业只会选择那些最有利可图的病人或服务项目,把那些成本高昂油水很少的病人或服务项目留给政府部门。”[1]329因此,社会公众习惯接受来自代表政府的公立医院提供的医疗服务,而对民营医疗机构提供基本公共医疗服务认识不足,往往认为其医疗条件、医疗设备较差,存在欺骗患者等现象,同时,部分民营医疗机构本身的过度营利也影响了其社会公信力,从而降低了其提供医疗服务的能力,这直接影响了民营医疗机构提供医疗服务的效果。
  三、民间资本进入医疗服务领域的准市场制度安排
  准市场机制寻求公私伙伴关系提供公共服务,并不表明政府只扮演政策松绑的角色,相反,政府必须积极扮演监督与协商的角色,营造公私合作模式,降低合作双方的交易成本,创造利益最大化。因此,国家在福利部门的主要功能必须是提供法律框架、监管非国有机构,并提供最后的救助与保险;国家有责任保证每一位公民享有获得基本教育和医疗保障的权利。[8]这既是当前人们对我国医疗体制和医疗服务中存在的主要问题的一种深刻总结,也基本反映了民间资本进入医疗服务领域的制度安排方向。
  1.建立公私合作竞争的医疗服务市场。市场化运作的医疗服务活动能否实现医疗服务的公益性,最终并不取决于结果营利与否,而是取决于医疗服务,取决于政府的监管水平和力度。由于医疗服务产品的特殊性,医疗服务的公私合作能够有效地促进竞争性医疗服务市场的形成。格伦内斯特发现,“医疗服务的供方通过竞争赢得国家的惠顾,而不像官僚机构那样只需争取年度预算,这样公立医院的垄断权力就受到了挑战。”[9]因此,医疗服务领域的准市场机制要求政府作为医疗服务的提供者,必须打破公立医院的垄断地位, 通过制定医疗机构发展的产业政策,引导民间资本的进入,弥补财政对医疗系统投入的不足,建立和维护多元供给主体公平竞争的环境,实现卫生资源的优化配置。
  2.强化政府的监管责任以降低交易成本。医疗服务供给体制的制度安排涉及到“行政权力和既得利益再分配的深层次,政府职能的转变以及对政府部门权力的监督和约束。”[9]从目前国家出台的一系列法规中看出,国家行政主管部门从医疗机构设置、医疗广告管理、医疗技术准入管理、社会医疗保险定点管理等方面不断强化监管和改革,但尚没有形成一整套较完整的监管政策框架。对医疗机构加强监管是政府公共服务职能的重要体现,但由于被分散在了政府的各个职能部门,就不可避免地增加了政府治理的部门协调成本,增加了沟通成本和协调时间,弱化了监管的效力。因此,建立健全监督执法机构,提高监督执法能力和水平,建立并维护一个基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式,真正建立起一个平等竞争的市场环境,对于维护公众利益和社会整体利益以及确保医疗服务的提供效率和公平,显然是一个可行的并能产生积极效果的改革路径。
  3.建立激励机制以减少“撇脂现象”。医疗卫生服务的特殊性决定,医疗卫生的公益性并不必然只能由公立医疗机构来实现,发展公立医院还是民营医院,实质上是选择一种激励机制安排。在完全竞争、完全信息、完全契约的条件下,公有企业和私有企业可以取得同样的绩效水平。[10]而“一个决定性的挑战是对引进私营部门的过程进行管理,在保证公众利益的前提下,允许私营部门在这些领域的投资有一个合理的回报。”[1]342因此,应在法律、政策和制度层面明确承认以市场化运作的民间资本追求私益或投资回报的权利,允许营利性医疗服务组织在保证医疗服务公益性的前提下合理营利,并明确政府的管理、监督和调控作用。
  结语
  医疗体制改革的目标是在满足公民基本医疗需求的基础上建构公平有效的医疗服务体系,而相对于急剧增长的医疗服务需求和不断增加的服务成本,政府的福利资源和财政投入毕竟有限,引进民间资本打破公立医院垄断,通过市场机制来保障医疗服务的有效供给,创造一个竞争性的医疗服务供给空间,是实现医疗服务公益性的一条可行的策略。而当市场机制介入公共医疗卫生领域,我们也无法回避由于对质量、效率、效益的追求以及多样化选择所带来的公平问题。正如萨瓦斯(E.S.Savas)所认为的,“自由、正义、效率……代表着不同的有时甚至是相互冲突的目标,三者之间的权衡因此十分重要……社会可以使用政府这一工具,以帮助实现这些目标并保持平衡。但如果过头,它会威胁所有三个目标。”[1]4因此,转型期中国医疗体制也面对巨大的挑战,民间资本进入医疗服务领域的障碍究其根本是一个医疗制度的设计及其运行问题,未来医疗体制改革应以实现基本公共卫生服务均等化为契机,合理界定政府与市场的边界,为民间资本进入医疗服务领域创造良好的制度环境,以寻求更有效的医疗服务供给模式。
  
  参考文献:
  [1][美]E
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信阳市政协主席余学文余学文,1946年10月生,汉族,平桥区(原信阳县)人,1966年5月加入中国共产党,1965年11月参加工作,河南省党校文史专业毕业。历任信阳县四清工作队队员,县委
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