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目的：总结临床用药经验，提高医院药学服务质量。方法：对我院2004年1月-2006年12月之间门诊药房发生患者退换药现象进行总结分析。结果：退换药占总处方数的0．2％。其原因分别为出现药品不良反应、划价错误、不合理用药、拒绝用药、开错医嘱、超范围用药、大处方、病情变化、死亡等。结论：查找退换药的原因，提出改进措施，督促临床合理用药，有利于提高服务质量，构建和谐医患关系。