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近年来，笔者采用归白汤治疗女性黄褐斑患者,并以疗效机制较明确的抗氧化剂维生素C和维生素E作为阳性对照组，观察归白汤治疗女性黄褐斑的近期疗效,现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1诊断标准[1]：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片,通常对称分布,无炎症表现及鳞屑；②无明显自觉症状；③主要发生在青春期后,女性多发；④病情夏重冬轻；⑤无明显内分泌性疾病,并排除其他疾病引起的色素沉着。
1.2 纳入标准：凡符合诊断标准者,年龄在18～55岁间的女性患者。
1.3 排除标准：①年龄在18～55周岁之外者；②妊娠或哺乳期患者；③伴严重内分泌疾病者；④高血尿酸、痛风性关节炎、肾结石患者；⑤对治疗或对照用药过敏，或对其药物成分过敏者。
1.4 一般资料：采用按不平衡指数最小分配的原则,随机分为治疗组和对照组，每组各50例。所有病例均来自专科门诊。治疗组：年龄25～48岁,平均36.8岁；病程3个月～11年,平均3.4年；对照组：年龄21～47岁,平均35岁；病程3个月～9年,平均3.2年。
2治疗方法
2.1治疗组：口服归白汤（由当归、川芎、白术、白茯苓、白蒺藜、山萸肉、白僵蚕等组成），早晚分2次服；对照组:口服维生素C 200mg,3次/天，维生素E 100mg,3次/天。
2.2观察方法：面部分为六区(由双眼裂平行线、双耳垂平行线及过鼻尖的垂线组成)，观察六个分区的皮损大小及皮损颜色深浅,评分方法参照文献［1］中第四项。①皮损面积：0为无皮损，1为面积＜2cm2，2为面积2～4cm2，3为面积＞4cm2；②皮损颜色：0为正常肤色，1为淡褐色，2为褐色，3为深褐色；③总积分：总积分＝面积评分＋颜色评分；④评分法疗效指数计算方法：疗效指数＝（治疗前总积分－治疗后总积分）／治疗前总积分。上述皮损面积和颜色分别于治疗前、治疗8周各记录1次，以此评判两组8周近期疗效。
2.3疗效评判标准［1］：基本治愈：疗效指数≥0.8；显效：疗效指数≥0.5；好转：疗效指数≥0.3；无效：疗效指数≤0.3。总有效率以基本治愈加显效计算。
2.4 统计学方法：积分及疗效指数采用t检验，疗效结果采用Ridit检验，显著性水平为P＜0.05（双侧）。
3结果
3.1观察评分结果：两组治疗前及治疗后评分结果比较见表1。
治疗前两组积分相比t=0.458,P＞0.05,无显著性统计学差异，故不能认为两组病情轻重程度不同，提示两组病情轻重程度具有可比性；治疗后两组疗效指数相比t=3.740,P＜0.05，有显著性差异，可以认为两组在色斑的深浅程度及面积大小总体改善程度上有所不同，治疗组优于对照组。
3.2治疗结果：两组疗效比较见表2。
经两组平均Ridit值比较u=3.102，P＜0.05，两组比较有显著性差异，治疗组优于对照组。
4讨论
黄褐斑中医学称之为“黧黑斑”、“肝斑”等。与现代医学对本病的治疗多数以局部外用对症治疗为主不同，中医对本病的治疗多从调整整体气血阴阳平衡入手。根据经络理论，本病主要发生于两颊、额部、鼻、唇及颏部，大多属于足阳明胃经和足少阳胆经循行部位，而足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里。根据五行学说，本病色黑属肾，色黄属脾，色青属肝，故本病的发病与肝、脾、肾关系密切。祖国医学认为“五脏六腑十二经血，皆上于面。夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，至气血不和，或涩或浊不能荣于皮肤，故发生黑黯”。又认为“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。因此，本病的病机主要是气血不和，不荣皮肤，病位在于“肝、脾、肾”，病邪在于“风、痰、瘀”，病性为虚实兼杂。治疗上以养血行气，荣润皮肤为基本原则，疏肝、健脾、滋肾、化瘀为主要治法。本方以当归、川芎等活血养血，行气化瘀，白蒺藜疏肝解郁，白术、白茯苓健脾利湿，山萸肉益肾养阴，白僵蚕祛风消痰。全方具养血活血，祛斑增白之功效。
现代医学治疗本病着重于抑制酪氨酸酶活性和减少黑素生成。由于维生素C能将氧化型色素还原为还原型色素，将多巴醌还原为多巴，从而抑制黑素的形成，维生素E具有抗氧化和吸收紫外线作用，所以临床常联合使用维生素C和维生素E治疗黄褐斑。但大剂量维生素C有一定的副作用，难以长期便用，临床疗效受到一定限制。我们临床初步观察结果表明，归白汤疗效优于联合使用维生素C和维生素E。当归和川芎是本方主药，均含阿魏酸(4-羟基-3-甲氧基苯丙烯酸)，据报道 [2]具有4-羟基-3-甲氧基苯基结构的物质和酚类物质均对酪氨酸酶有抑制作用,有研究表明[3]阿魏酸具有抑制酪氨酸酶的单酚酶活力及二酚酶活力而强效抑制酪氨酸酶的功效；川芎的另一主要成分为川芎嗪,而川芎嗪对正常人黑素细胞黑素合成具有抑制作用[4]。通过用酪氨酸酶对增白中药的筛选结果表明：白茯苓、白蒺藜对酪氨酸酶活力有显著抑制作用[5]，白术、白僵蚕等对酪氨酸酶活性抑制率与单体化合物熊果苷无统计学差异[6]，此“抗黑”作用可能是归白汤治疗本病患者取得较好疗效的主要原因之一。
不可否认，中医药治疗本病的优势在于辨证论治下的多途径、多靶点的综合治疗，目前现代医学认为本病可能与内分泌失调、遗传、氧自由基、紫外线照射、局部微生态失衡等有关，因此，归白汤治疗本病的确实作用机制还有待进一步探讨。
[参考文献]
[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及疗效标准[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004,5:278.
[2] Kubo I, Kinst HI. 2-hydroxy-4-methoxybenzaldehyde: a potent tyrosinase inhibitor from African medicinal plants[J].Planta Med,1999,65(1):19-22.
[3]Gong SZ,Cheng J,Yang ZR.Inhibitory effect of ferulic acid on oxi-dation of L-DOPA catalyzed by mushroom tyrosinase[J].Chinese J Chem Eng,2005,13(6):771-775.
[4]李 利,周敏,周光平,等.川芎嗪对正常人黑素细胞黑素合成的抑制作用[J].中国皮肤性病学杂志,2003,17(3):157-161.
[5]尚 靖，敖秉臣，刘文丽，等．七种增白中药在体外对酪氨酸酶的影响[J].中国药学杂志，1995,11：653-655．
[6]雷铁池,朱文元,夏明玉,等. 中药对黑素生物合成影响研究:I. 82味中药乙醇提取物对酪氨酸酶活性的抑制作用[J].中草药,1999,(5):336-339.
[收稿日期]2010-10-09 [修回日期]2010-12-16
编辑/李阳利
1 临床资料
1.1诊断标准[1]：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片,通常对称分布,无炎症表现及鳞屑；②无明显自觉症状；③主要发生在青春期后,女性多发；④病情夏重冬轻；⑤无明显内分泌性疾病,并排除其他疾病引起的色素沉着。
1.2 纳入标准：凡符合诊断标准者,年龄在18～55岁间的女性患者。
1.3 排除标准：①年龄在18～55周岁之外者；②妊娠或哺乳期患者；③伴严重内分泌疾病者；④高血尿酸、痛风性关节炎、肾结石患者；⑤对治疗或对照用药过敏，或对其药物成分过敏者。
1.4 一般资料：采用按不平衡指数最小分配的原则,随机分为治疗组和对照组，每组各50例。所有病例均来自专科门诊。治疗组：年龄25～48岁,平均36.8岁；病程3个月～11年,平均3.4年；对照组：年龄21～47岁,平均35岁；病程3个月～9年,平均3.2年。
2治疗方法
2.1治疗组：口服归白汤（由当归、川芎、白术、白茯苓、白蒺藜、山萸肉、白僵蚕等组成），早晚分2次服；对照组:口服维生素C 200mg,3次/天，维生素E 100mg,3次/天。
2.2观察方法：面部分为六区(由双眼裂平行线、双耳垂平行线及过鼻尖的垂线组成)，观察六个分区的皮损大小及皮损颜色深浅,评分方法参照文献［1］中第四项。①皮损面积：0为无皮损，1为面积＜2cm2，2为面积2～4cm2，3为面积＞4cm2；②皮损颜色：0为正常肤色，1为淡褐色，2为褐色，3为深褐色；③总积分：总积分＝面积评分＋颜色评分；④评分法疗效指数计算方法：疗效指数＝（治疗前总积分－治疗后总积分）／治疗前总积分。上述皮损面积和颜色分别于治疗前、治疗8周各记录1次，以此评判两组8周近期疗效。
2.3疗效评判标准［1］：基本治愈：疗效指数≥0.8；显效：疗效指数≥0.5；好转：疗效指数≥0.3；无效：疗效指数≤0.3。总有效率以基本治愈加显效计算。
2.4 统计学方法：积分及疗效指数采用t检验，疗效结果采用Ridit检验，显著性水平为P＜0.05（双侧）。
3结果
3.1观察评分结果：两组治疗前及治疗后评分结果比较见表1。
治疗前两组积分相比t=0.458,P＞0.05,无显著性统计学差异，故不能认为两组病情轻重程度不同，提示两组病情轻重程度具有可比性；治疗后两组疗效指数相比t=3.740,P＜0.05，有显著性差异，可以认为两组在色斑的深浅程度及面积大小总体改善程度上有所不同，治疗组优于对照组。
3.2治疗结果：两组疗效比较见表2。
经两组平均Ridit值比较u=3.102，P＜0.05，两组比较有显著性差异，治疗组优于对照组。
4讨论
黄褐斑中医学称之为“黧黑斑”、“肝斑”等。与现代医学对本病的治疗多数以局部外用对症治疗为主不同，中医对本病的治疗多从调整整体气血阴阳平衡入手。根据经络理论，本病主要发生于两颊、额部、鼻、唇及颏部，大多属于足阳明胃经和足少阳胆经循行部位，而足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里。根据五行学说，本病色黑属肾，色黄属脾，色青属肝，故本病的发病与肝、脾、肾关系密切。祖国医学认为“五脏六腑十二经血，皆上于面。夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，至气血不和，或涩或浊不能荣于皮肤，故发生黑黯”。又认为“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。因此，本病的病机主要是气血不和，不荣皮肤，病位在于“肝、脾、肾”，病邪在于“风、痰、瘀”，病性为虚实兼杂。治疗上以养血行气，荣润皮肤为基本原则，疏肝、健脾、滋肾、化瘀为主要治法。本方以当归、川芎等活血养血，行气化瘀，白蒺藜疏肝解郁，白术、白茯苓健脾利湿，山萸肉益肾养阴，白僵蚕祛风消痰。全方具养血活血，祛斑增白之功效。
现代医学治疗本病着重于抑制酪氨酸酶活性和减少黑素生成。由于维生素C能将氧化型色素还原为还原型色素，将多巴醌还原为多巴，从而抑制黑素的形成，维生素E具有抗氧化和吸收紫外线作用，所以临床常联合使用维生素C和维生素E治疗黄褐斑。但大剂量维生素C有一定的副作用，难以长期便用，临床疗效受到一定限制。我们临床初步观察结果表明，归白汤疗效优于联合使用维生素C和维生素E。当归和川芎是本方主药，均含阿魏酸(4-羟基-3-甲氧基苯丙烯酸)，据报道 [2]具有4-羟基-3-甲氧基苯基结构的物质和酚类物质均对酪氨酸酶有抑制作用,有研究表明[3]阿魏酸具有抑制酪氨酸酶的单酚酶活力及二酚酶活力而强效抑制酪氨酸酶的功效；川芎的另一主要成分为川芎嗪,而川芎嗪对正常人黑素细胞黑素合成具有抑制作用[4]。通过用酪氨酸酶对增白中药的筛选结果表明：白茯苓、白蒺藜对酪氨酸酶活力有显著抑制作用[5]，白术、白僵蚕等对酪氨酸酶活性抑制率与单体化合物熊果苷无统计学差异[6]，此“抗黑”作用可能是归白汤治疗本病患者取得较好疗效的主要原因之一。
不可否认，中医药治疗本病的优势在于辨证论治下的多途径、多靶点的综合治疗，目前现代医学认为本病可能与内分泌失调、遗传、氧自由基、紫外线照射、局部微生态失衡等有关，因此，归白汤治疗本病的确实作用机制还有待进一步探讨。
[参考文献]
[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及疗效标准[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004,5:278.
[2] Kubo I, Kinst HI. 2-hydroxy-4-methoxybenzaldehyde: a potent tyrosinase inhibitor from African medicinal plants[J].Planta Med,1999,65(1):19-22.
[3]Gong SZ,Cheng J,Yang ZR.Inhibitory effect of ferulic acid on oxi-dation of L-DOPA catalyzed by mushroom tyrosinase[J].Chinese J Chem Eng,2005,13(6):771-775.
[4]李 利,周敏,周光平,等.川芎嗪对正常人黑素细胞黑素合成的抑制作用[J].中国皮肤性病学杂志,2003,17(3):157-161.
[5]尚 靖，敖秉臣，刘文丽，等．七种增白中药在体外对酪氨酸酶的影响[J].中国药学杂志，1995,11：653-655．
[6]雷铁池,朱文元,夏明玉,等. 中药对黑素生物合成影响研究:I. 82味中药乙醇提取物对酪氨酸酶活性的抑制作用[J].中草药,1999,(5):336-339.
[收稿日期]2010-10-09 [修回日期]2010-12-16
编辑/李阳利