论文部分内容阅读
摘要:智能化是21世纪最受关注的技术领域之一。新型农村合作医疗是中国覆盖面最广的社会医疗保险。新农合审核智能化对于新农合管理部门至关重要,是有效管理和运营新农合基金不可或缺的重要方面。分析了我国现阶段新农合费用审核优点和不足,并就其智能化发展做出了设计构想。
关键词:智能化 新农合费用审核 现状 前景规划
0 引言
从2003年全国开始推广新农合试点以后,新农合发展迅速,现在已基本覆盖全国广大农村地区,是中国覆盖面最广的社会医疗保险。目前全国新农合参合人数超过8.3亿,筹资超过1000亿元。同时新农合信息化的发展也十分迅速,基本实现了“在哪儿住院,在哪儿报销,当天出院,当天报销”的即时结算模式。随着新农合筹资水平和待遇水平的提高,作为新农合管理部门的压力却越来越大。新农合一般的统筹层次都在县,区一级,作为管理部门的人员有限,技术有限,而面对的却是几十万甚至上百万的新农合参合人。特别是随着部分地区新农合门诊待遇的实施,新农合管理部门必须面对每天数以十万计的交易数据,百万条的医疗明细记录。医疗费用审核如果仍然单纯依靠人工判断,效果可想而知。建立智能化的医疗费用审核机制,对于新农合发展来说是必须和必然的选择。
1 新农合审核智能化系统的好处
对于新农合管理部门来说,新农合参合工作还可以利用其他的部门,比如地方各级政府部门,村镇的劳动合作社等等的机构,但是新农合费用审核这一块,是新农合管理中最最核心的一块,是很难找其他部门,或者商业结构来执行的。新农合费用审核智能化系统能大幅的减轻新农合业务人员的劳动强度,提高新农合管理部门的信息化管理水平。
1.1 新农合审核智能化系统的建立,能更加全面的实行计算机网络化管理,实现信息共享和信息分析。
1.2 通过费用审核的智能化建设,加强对医疗交易行为的审核监控,能规范新农合参合人员的就医行为,同时可以建立起新农合参合人员的特征就医信息。
1.3 能更好的管理医院的用药行为,管理医生的开药情况。使新农合管理部门能更好地了解,医院的药品,器械,病历等使用情况。
1.4 通过对各个医院的医疗信息的收集整理分析,能更好的调整各种政策,更好的为参合人服务。同时也能了解参合人最需要的医疗服务和医疗药物。
2 新农合审核智能化系统面临的困难
新农合作为社会医疗保险的一种,虽然有其特殊性,但是医疗交易行为其实跟城镇职工和商业医疗保险,不会有大的区别。而不管是城镇职工还是商业医疗保险,医疗费用的审核一直是最困难,最重要的方面,审核智能化也一直是大家共同追求的目标,不过要实现这个目标困难重重。特别是作为新农合这样一个覆盖面那么广的社会医疗保险。
2.1 新農合管理部门信息化水平有限,基本都是基层机构,技术管理人员少。
2.2 资金投入存在困难,作为一个新农合这个项目,国家和各级地方政府都投入了大量的资金,但是决大多数都是作为对参合人员的补贴投入到新农合专项基金当中的。作为系统建设的投入不足。
2.3 医疗行为是一个非常复杂的事物,即使是对同一个就医者,不同的医生可以开出不同的药方。合理化或者是规范化用药没有一个统一的标准。
2.4 新农合管理部门不是权威的医疗管理部门,对有分歧的医疗行为,对医院或者个人的处罚处理,权威性可能存在不足。
3 新农合审核智能化系统的设计思想
新农合审核智能化系统的设计理念,首先要调低我们的预期,不要想着一步登天,希望建立一个完成智能化的完美的审核系统,什么事情都有审核系统来智能完成,其次,我们要善于利用人和系统的互动,努力提高人的分析能力和参与性,这样才能建立起实际有效的智能化系统。
3.1 整体规划和分步实施 要做到费用审核的智能化,整体和长远的规划是不可缺少的。必须要把新农合费用审核系统智能化建设,作为新农合未来几年的长期目标来规划,这样才能真正实现信息化建设的效益,才有可能建立起新农合智能化的费用审核系统。当然在实施过程中,可以慢慢的一步一步来扩展实施。采取螺旋式的开发模式来进行。
3.1.1 首先要建立联网的实时交易平台,并且最好能实现在新农合管理中心端完成所有的计算交易,这样的话,新农合管理部门得到的是第一手的交易信息,而且由于数据的集中交易,为审核智能化系统的建立提供好的数据环境。
3.1.2 建立起一套统一的通用药品编码和医疗服务编码,各个医院都使用通一套编码,当然各个药品和服务的价格可以不同。并且新农合管理部门对编码具有唯一的控制权。这样可以建立起唯一的医疗数据环境。
3.1.3 建立违规就医行为库,通过医疗专家和分析违规就医行为,建立起专家系统,能识别出具有违规可能的就医行为。对各种涉嫌违规的行为根据不同的处理方式进行处理。
3.1.4 总结分析,循环执行,更新违规就医行为库,使建立的专家系统能更加的全面和更加的准确。同时对参合人的特征就医信息进行合并记录,并建立参合人就医特征库。完成建立起个人的就医审核专家系统。
3.2 注重实用性和可行性 在平台系统的建设中要充分利用成熟的技术和避免盲目追求最新技术,同时要充分考虑应用系统对处理能力的需求,在现有交易系统和审核系统的基础上,改造进行。作为费用审核系统,实用性和可能性是第一位的,建设过程中可以慢慢来,比如对违规交易行为,可以一个一个的加入到行为库中,用每一个行为来审核费用,看效果和规则行为是否合理,建立一个合适的执行流程。并且可以从简单到复杂的,一步一步地扩展。
3.3 可操作性 由于智能化审核系统,是建立在现在的审核基础之上的,在智能审核的同时,人工的审核仍然是可以进行的,这样就不会影响现在的业务流程,只是对现有审核提供了另外一种选择。并且即使是在智能化审核之后,人工还可以复审,当然人工审核后,智能系统也可以再审,并且对于医疗数据可以多次反复的审核研究。这样建立的系统的可用性是非常高的,也是非常符合业务需求的。
4 新农合审核智能化基本功能模块
4.1 基础费用审核模块,已建立的主要以人工为主的审核平台。
4.2 医疗违规行为库和专家系统。
4.3 数据仓库分析系统,研究分析各个违规行为和就医行为。
4.4 病人特征数据仓库和专家系统。
参考文献:
[1]李丽清.新型农村合作医疗制度.北京:人民出版社,2009.
[2]李昭智,李昭勇等.决策支持与数据仓库系统.北京:电子工业出版社,2001.
[3]陆慧菁,肖安.商业智能在医保分析中的应用.医学信息·上旬刊,2010,Vol,4.
[4]任爱平,李慧芳.严把费用审核关,促进新农合发展.山西财税,2009,Vol,5.
[5]金哲锋,李冀南,谢俊明.抽样审核法在医疗保险费用结算中的应用.中国卫生经济,2006 Vol,8.
[6]丁汉升,郑树忠.医疗保险费用结算的审核,中国卫生资源,2001,Vol,1.
关键词:智能化 新农合费用审核 现状 前景规划
0 引言
从2003年全国开始推广新农合试点以后,新农合发展迅速,现在已基本覆盖全国广大农村地区,是中国覆盖面最广的社会医疗保险。目前全国新农合参合人数超过8.3亿,筹资超过1000亿元。同时新农合信息化的发展也十分迅速,基本实现了“在哪儿住院,在哪儿报销,当天出院,当天报销”的即时结算模式。随着新农合筹资水平和待遇水平的提高,作为新农合管理部门的压力却越来越大。新农合一般的统筹层次都在县,区一级,作为管理部门的人员有限,技术有限,而面对的却是几十万甚至上百万的新农合参合人。特别是随着部分地区新农合门诊待遇的实施,新农合管理部门必须面对每天数以十万计的交易数据,百万条的医疗明细记录。医疗费用审核如果仍然单纯依靠人工判断,效果可想而知。建立智能化的医疗费用审核机制,对于新农合发展来说是必须和必然的选择。
1 新农合审核智能化系统的好处
对于新农合管理部门来说,新农合参合工作还可以利用其他的部门,比如地方各级政府部门,村镇的劳动合作社等等的机构,但是新农合费用审核这一块,是新农合管理中最最核心的一块,是很难找其他部门,或者商业结构来执行的。新农合费用审核智能化系统能大幅的减轻新农合业务人员的劳动强度,提高新农合管理部门的信息化管理水平。
1.1 新农合审核智能化系统的建立,能更加全面的实行计算机网络化管理,实现信息共享和信息分析。
1.2 通过费用审核的智能化建设,加强对医疗交易行为的审核监控,能规范新农合参合人员的就医行为,同时可以建立起新农合参合人员的特征就医信息。
1.3 能更好的管理医院的用药行为,管理医生的开药情况。使新农合管理部门能更好地了解,医院的药品,器械,病历等使用情况。
1.4 通过对各个医院的医疗信息的收集整理分析,能更好的调整各种政策,更好的为参合人服务。同时也能了解参合人最需要的医疗服务和医疗药物。
2 新农合审核智能化系统面临的困难
新农合作为社会医疗保险的一种,虽然有其特殊性,但是医疗交易行为其实跟城镇职工和商业医疗保险,不会有大的区别。而不管是城镇职工还是商业医疗保险,医疗费用的审核一直是最困难,最重要的方面,审核智能化也一直是大家共同追求的目标,不过要实现这个目标困难重重。特别是作为新农合这样一个覆盖面那么广的社会医疗保险。
2.1 新農合管理部门信息化水平有限,基本都是基层机构,技术管理人员少。
2.2 资金投入存在困难,作为一个新农合这个项目,国家和各级地方政府都投入了大量的资金,但是决大多数都是作为对参合人员的补贴投入到新农合专项基金当中的。作为系统建设的投入不足。
2.3 医疗行为是一个非常复杂的事物,即使是对同一个就医者,不同的医生可以开出不同的药方。合理化或者是规范化用药没有一个统一的标准。
2.4 新农合管理部门不是权威的医疗管理部门,对有分歧的医疗行为,对医院或者个人的处罚处理,权威性可能存在不足。
3 新农合审核智能化系统的设计思想
新农合审核智能化系统的设计理念,首先要调低我们的预期,不要想着一步登天,希望建立一个完成智能化的完美的审核系统,什么事情都有审核系统来智能完成,其次,我们要善于利用人和系统的互动,努力提高人的分析能力和参与性,这样才能建立起实际有效的智能化系统。
3.1 整体规划和分步实施 要做到费用审核的智能化,整体和长远的规划是不可缺少的。必须要把新农合费用审核系统智能化建设,作为新农合未来几年的长期目标来规划,这样才能真正实现信息化建设的效益,才有可能建立起新农合智能化的费用审核系统。当然在实施过程中,可以慢慢的一步一步来扩展实施。采取螺旋式的开发模式来进行。
3.1.1 首先要建立联网的实时交易平台,并且最好能实现在新农合管理中心端完成所有的计算交易,这样的话,新农合管理部门得到的是第一手的交易信息,而且由于数据的集中交易,为审核智能化系统的建立提供好的数据环境。
3.1.2 建立起一套统一的通用药品编码和医疗服务编码,各个医院都使用通一套编码,当然各个药品和服务的价格可以不同。并且新农合管理部门对编码具有唯一的控制权。这样可以建立起唯一的医疗数据环境。
3.1.3 建立违规就医行为库,通过医疗专家和分析违规就医行为,建立起专家系统,能识别出具有违规可能的就医行为。对各种涉嫌违规的行为根据不同的处理方式进行处理。
3.1.4 总结分析,循环执行,更新违规就医行为库,使建立的专家系统能更加的全面和更加的准确。同时对参合人的特征就医信息进行合并记录,并建立参合人就医特征库。完成建立起个人的就医审核专家系统。
3.2 注重实用性和可行性 在平台系统的建设中要充分利用成熟的技术和避免盲目追求最新技术,同时要充分考虑应用系统对处理能力的需求,在现有交易系统和审核系统的基础上,改造进行。作为费用审核系统,实用性和可能性是第一位的,建设过程中可以慢慢来,比如对违规交易行为,可以一个一个的加入到行为库中,用每一个行为来审核费用,看效果和规则行为是否合理,建立一个合适的执行流程。并且可以从简单到复杂的,一步一步地扩展。
3.3 可操作性 由于智能化审核系统,是建立在现在的审核基础之上的,在智能审核的同时,人工的审核仍然是可以进行的,这样就不会影响现在的业务流程,只是对现有审核提供了另外一种选择。并且即使是在智能化审核之后,人工还可以复审,当然人工审核后,智能系统也可以再审,并且对于医疗数据可以多次反复的审核研究。这样建立的系统的可用性是非常高的,也是非常符合业务需求的。
4 新农合审核智能化基本功能模块
4.1 基础费用审核模块,已建立的主要以人工为主的审核平台。
4.2 医疗违规行为库和专家系统。
4.3 数据仓库分析系统,研究分析各个违规行为和就医行为。
4.4 病人特征数据仓库和专家系统。
参考文献:
[1]李丽清.新型农村合作医疗制度.北京:人民出版社,2009.
[2]李昭智,李昭勇等.决策支持与数据仓库系统.北京:电子工业出版社,2001.
[3]陆慧菁,肖安.商业智能在医保分析中的应用.医学信息·上旬刊,2010,Vol,4.
[4]任爱平,李慧芳.严把费用审核关,促进新农合发展.山西财税,2009,Vol,5.
[5]金哲锋,李冀南,谢俊明.抽样审核法在医疗保险费用结算中的应用.中国卫生经济,2006 Vol,8.
[6]丁汉升,郑树忠.医疗保险费用结算的审核,中国卫生资源,2001,Vol,1.