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作者单位：210028 江苏省南京市迈皋桥医院
通讯作者：侯永洋
【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征的治疗方法，了解其术后临床疗效和并发症情况。方法 2006年6月～2011年1月收治胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征患者12例，其中男7例，女5例；年龄28～70岁，平均37.2岁。采用急诊小腿外侧切口切开筋膜间室减压、二期切开复位钢板或结合拉力螺钉内固定，同时自体骨植骨治疗，术后CPM功能锻炼；根据Rasruussru标准进行膝功能评定，并对患者临床资料、患者术后及随访的疗效和并发症情况回顾分析。结果 全部患者均获得随访，时间6～36月，平均11月。优3例，良6例，可1例，差2例，优良率75%。并发症4例；1例皮肤感染坏死钢板外露，行皮瓣转移治愈；2例关节僵硬；1例创伤性关节炎并关节面塌陷。结论 早期筋膜间室切开减压、二期切开复位钢板螺钉内固定结合早期非负重功能锻炼治疗合并筋膜间室综合征的胫骨平台骨折术后临床疗效满意，但存在关节疼痛、僵硬和切口并发症，合理手术时机、自体骨有效植骨、理想复位固定及早期不负重功能锻炼是预防并发症的有效措施。
【关键词】 胫骨平台骨折； 筋膜间室综合征； 手术
胫骨平台骨折常为高能量损伤，平台松质骨及骨筋膜出血明显和软组织肿胀，可引起骨筋膜间室综合征。由于该类患者软组织条件差、局部肿胀严重，手术时机不当易影响疗效和出现并发症［1,2］。为探讨合并筋膜间室综合征的胫骨平台骨折的治疗方法、术后疗效和并发症的发生情况，笔者对2006年6月～2011年1月在本院行分期手术治疗的12例患者的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，男7例，女5例，平均37.2岁（28～70岁）。按照Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型4例。开放性损伤1例，闭合性损伤11例。合并交叉韧带损伤2例，半月板损伤2例，合并糖尿病3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 筋膜间室综合征的治疗 患肢制动，不作抬高或大重量牵引，给予甘露醇和七叶皂苷钠脱水消肿治疗，急诊硬膜外或腰麻行切开减压，不用止血带，全部选用外侧切口，依临床体征开放有高压的胫前、外侧及胫后浅、深筋膜间室，使充分减压，创面凡士林纱布和厚棉垫覆盖，术后预防感染，有渗出行无菌环境换药，待消肿尽早闭合创口。
1.2.2 胫骨平台骨折的手术治疗 常规硬膜外麻醉或全麻，依据骨折Schatzker类型选择切口及内固定方式。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型选择前外侧，Ⅳ型选择前内侧切口，Ⅴ型和Ⅵ型前外侧或联合后内侧切口，对关节面塌陷的在胫骨平台下开窗或撬开骨折端，复位塌陷的关节面，在关节面下植入修整好大小合适的自体骨块，选取外侧支持钢板（高尔夫）或内侧钢板（T型或L型）固定，部分结合中空螺钉固定，C臂透视平台的宽度、关节面平整以及胫骨的力线。术中常规检查韧带和探查半月板损伤情况，2例交叉韧带的撕脱骨折行钢丝穿出胫骨上端前内侧固定，外侧半月板损伤完全切除1例。
1.2.3 术后处理 术后常规于关节囊外放置负压引流48 h后拔除，早期均行石膏托外固定，固定期间行股四头肌等长收缩，无合并韧带损伤及固定坚强的术后两周非负重功能锻炼，其他4周拆除石膏非负重锻炼结合CPM锻炼。
2 结果
本组为获得随访患者，时间6～36月，平均11月。参照Rasmussen［3］临床（依据疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度和膝关节稳定性评分）和放射评分（塌陷、髁宽增加和内外翻内容）标准评定，优3例，良6例，可1例，差2例，优良率75%。并发症4例，1例皮肤感染坏死钢板外露，行皮瓣转移治愈；2例关节僵硬；1例创伤性关节炎，并关节面塌陷合。
3 讨论
3.1 合并胫骨平台骨折的骨筋膜室综合征的特点和治疗 高能量损伤后的胫骨近端皮肤等软组织损伤明显，由于松质骨损伤后出血较多，胫骨周围软组织韧性差，肿胀明显引起皮肤张力增高，容易发生骨筋膜室综合征，同时不规范的早期外固定、复位以及大重量跟骨牵引，导致骨筋膜间室压力增高，加重加快病情和病程。笔者临床观察到糖尿病患者由于外周血管的病变特点，代偿能力较差，使得易于发病，本组3例合并糖尿病，尽管没有较重的碾挫损伤机制，但较快出现明显的临床症状和体征，成为其发病的高危因素，应引起重视。
通过本组治疗体会：（1）早期切开减压是治疗的关键，既可缓解肌肉神经损伤坏死，挽救肢体功能，又兼顾缩短骨筋膜室减压后切开内固定的时间。（2）选择外侧单一减压切口，同时兼顾后期内固定切口，近段切口尽可能远离标准的胫骨的前外侧切口，可作部分潜行骨筋膜切开减压，不做皮下潜行小切口减压，容易损伤筋膜与皮下组织的血管交通支。（3）术后减压创面凡士林油纱和厚棉垫覆盖，如渗出明显，在无菌环境换药，局部肿胀减轻，尽快二期闭合减压创面，为二期内固定创造条件。
3.2 胫骨平台骨折的手术治疗 胫骨平台骨折是关节内骨折，多波及负重关节面，且伴有骨折压缩和塌陷，往往需要手术治疗，以达到较好复位关节、坚强固定及早期功能锻炼恢复关节功能的目的，对于合并筋膜间室综合征的患者，笔者体会治疗关键在于：（1）合理的手术时机。由于骨筋膜室综合征的存在，早期皮肤软组织条件差，同时减张切口的存在，使手术时机选择较晚。胫骨平台骨折大多学者认为手术时机伤后7～14 d合适，伴有骨筋膜室综合征的患者往往晚于2周，需要张力性水泡干燥结痂、减压切口无红肿渗出、出现皮纹和骨性标志明显，否则容易发生切口感染及皮缘坏死并发症，本组1例伤后7 d手术，出现皮肤感染坏死钢板外露，行皮瓣转移治愈。（2）骨折的理想复位和植骨。此类骨折由于条件不容许早期手术，病程长已形成部分纤维骨痂，且平台骨折骨块多有压缩或塌陷，甚至翻转，通常的“骨窗”复位很难整体撬起复位关节面，往往需要撬开骨折线和翻开半月板显露软骨面直视复位，以避免骨折块整体复位垫起不足。除保证平台关节面的平整，应重视平台宽度以及患下肢的轴线恢复，尤其了SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者，由于缺少骨性复位标志，因而术中需要先复位简单骨折侧，以获得平台高度和关节面平整的参照标准，多角度X线片检查也是避免复位不良的措施，但单一正位和局部小范围的透视，易造成复位良好的假象，也容易忽视力线。由于松质骨压缩和撬起复位关节面后，关节面下常常缺损严重，需要坚实、匹配植骨，笔者建议使用自体髂骨依缺损修整匹配移植，其支撑作用较好，否则容易出现关节面再塌陷［4］。当然，不适当植骨可能会加重矢状面的骨折裂隙，影响骨折的解剖复位。（3）稳定的固定。坚强固定是关节获得早期功能锻炼的保证，笔者通常选用外侧“高尔夫”、内侧“T”和“L”钢板以及中空螺钉固定，应避免钢板不贴合造成固定后复位的改变。关节面下有缺损的植骨时，螺钉不可拧得过紧，否则容易造成关节面不平和平台变窄，甚至使骨块再次移位。笔者曾遇到过1例骨块进入关节腔不得不二次手术取出的并发症的情况［2］。（4）合并损伤的正确处理。韧带和半月板是膝关节重要的静力性稳定结构，起限制和制导作用，损伤后不正确处理会干扰关节的正常运动，导致关节软骨损伤和创伤性关节炎的发生。侧副韧带或交叉韧带的损伤出现韧带松弛，造成关节的不稳定也加重此类病理变化的过程，因此，对此结构的合理处理显得异常重要。由于平台骨折合并骨筋膜室综合征时伤后肿胀严重，很难通过体格检查明确诊断，往往需要MRI。故笔者常规麻醉后术前结合术中探查以协助诊断，合并的韧带损伤应尽早修复，前后交叉韧带止点撕脱的骨块依据撕脱的骨块的大小行钢丝或中空螺钉固定。由于半月板本身无血运，只在基底周缘有血液循环营养，周边部撕裂有可能愈合，用可吸收线以间断缝合，对前角、后角或部分撕裂的半月板，行部分切除。尽可能保留完整的部分，保留的半月板用以覆盖损伤不平整的平台关节面和股骨髁的关节面，完全破裂的半月板给予完整切除。
3.3 合理的术后处理 （1）术后常规于关节囊外放置负压引流，48 h后拔除，且局部加压包扎，防止术后由于松质骨渗血明显导致血肿形成，出现切口并发症。（2）功能锻炼有助于损伤后粗糙的平台关节面的重新塑造，减少关节粘连及关节强直，有利于软骨的再生和修复，有学者认为CPM是防治关节损伤后功能恢复行之有效的办法［5］。由于合并骨筋膜室综合征的平台骨折术前病程较长，术后制动往往出现关节活动受限，甚至出现本组发生关节僵硬的并发症，因此，临床越来越重视术后的康复锻炼。笔者短期行石膏托外固定，同时股四头肌等长收缩，根据软组织损伤和骨折类型指导功能锻炼［6］，无合并韧带损伤及固定稳固的且切口愈合良好的术后2周非负重功能锻炼，防止过早锻炼出现切口裂开等并发症，4周拆除石膏CPM锻炼。对于合并韧带损伤和固定不牢固的术后4周开始，遵循积极和循序渐进的“早活动、晚负重”原则，早期合理的功能锻炼是预防关节僵硬的有效措施。
参 考 文 献
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社,2007:1396.
［2］ 侯永洋,庞施义,赵家宏,等.胫骨平台骨折术后并发症的临床分析和防治.实用骨科杂志,2010,16（4）:300-302.
［3］ Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joiny stability as an indication for surgical treatment.Bone joint Surg Am, 1973,55:1331.
［4］ 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,20（4）:219-221.
［5］ 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005:2191.
［6］ Weigel DP, Marsh JL. High-energy fracture of the tibial plateau knee function after longer follow up.J Bone joint surg（Am）, 2002,84A（9）:1541-1551.
（收稿日期：2011-08-01）
（本文编辑：王宇）
通讯作者：侯永洋
【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征的治疗方法，了解其术后临床疗效和并发症情况。方法 2006年6月～2011年1月收治胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征患者12例，其中男7例，女5例；年龄28～70岁，平均37.2岁。采用急诊小腿外侧切口切开筋膜间室减压、二期切开复位钢板或结合拉力螺钉内固定，同时自体骨植骨治疗，术后CPM功能锻炼；根据Rasruussru标准进行膝功能评定，并对患者临床资料、患者术后及随访的疗效和并发症情况回顾分析。结果 全部患者均获得随访，时间6～36月，平均11月。优3例，良6例，可1例，差2例，优良率75%。并发症4例；1例皮肤感染坏死钢板外露，行皮瓣转移治愈；2例关节僵硬；1例创伤性关节炎并关节面塌陷。结论 早期筋膜间室切开减压、二期切开复位钢板螺钉内固定结合早期非负重功能锻炼治疗合并筋膜间室综合征的胫骨平台骨折术后临床疗效满意，但存在关节疼痛、僵硬和切口并发症，合理手术时机、自体骨有效植骨、理想复位固定及早期不负重功能锻炼是预防并发症的有效措施。
【关键词】 胫骨平台骨折； 筋膜间室综合征； 手术
胫骨平台骨折常为高能量损伤，平台松质骨及骨筋膜出血明显和软组织肿胀，可引起骨筋膜间室综合征。由于该类患者软组织条件差、局部肿胀严重，手术时机不当易影响疗效和出现并发症［1,2］。为探讨合并筋膜间室综合征的胫骨平台骨折的治疗方法、术后疗效和并发症的发生情况，笔者对2006年6月～2011年1月在本院行分期手术治疗的12例患者的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，男7例，女5例，平均37.2岁（28～70岁）。按照Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型4例。开放性损伤1例，闭合性损伤11例。合并交叉韧带损伤2例，半月板损伤2例，合并糖尿病3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 筋膜间室综合征的治疗 患肢制动，不作抬高或大重量牵引，给予甘露醇和七叶皂苷钠脱水消肿治疗，急诊硬膜外或腰麻行切开减压，不用止血带，全部选用外侧切口，依临床体征开放有高压的胫前、外侧及胫后浅、深筋膜间室，使充分减压，创面凡士林纱布和厚棉垫覆盖，术后预防感染，有渗出行无菌环境换药，待消肿尽早闭合创口。
1.2.2 胫骨平台骨折的手术治疗 常规硬膜外麻醉或全麻，依据骨折Schatzker类型选择切口及内固定方式。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型选择前外侧，Ⅳ型选择前内侧切口，Ⅴ型和Ⅵ型前外侧或联合后内侧切口，对关节面塌陷的在胫骨平台下开窗或撬开骨折端，复位塌陷的关节面，在关节面下植入修整好大小合适的自体骨块，选取外侧支持钢板（高尔夫）或内侧钢板（T型或L型）固定，部分结合中空螺钉固定，C臂透视平台的宽度、关节面平整以及胫骨的力线。术中常规检查韧带和探查半月板损伤情况，2例交叉韧带的撕脱骨折行钢丝穿出胫骨上端前内侧固定，外侧半月板损伤完全切除1例。
1.2.3 术后处理 术后常规于关节囊外放置负压引流48 h后拔除，早期均行石膏托外固定，固定期间行股四头肌等长收缩，无合并韧带损伤及固定坚强的术后两周非负重功能锻炼，其他4周拆除石膏非负重锻炼结合CPM锻炼。
2 结果
本组为获得随访患者，时间6～36月，平均11月。参照Rasmussen［3］临床（依据疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度和膝关节稳定性评分）和放射评分（塌陷、髁宽增加和内外翻内容）标准评定，优3例，良6例，可1例，差2例，优良率75%。并发症4例，1例皮肤感染坏死钢板外露，行皮瓣转移治愈；2例关节僵硬；1例创伤性关节炎，并关节面塌陷合。
3 讨论
3.1 合并胫骨平台骨折的骨筋膜室综合征的特点和治疗 高能量损伤后的胫骨近端皮肤等软组织损伤明显，由于松质骨损伤后出血较多，胫骨周围软组织韧性差，肿胀明显引起皮肤张力增高，容易发生骨筋膜室综合征，同时不规范的早期外固定、复位以及大重量跟骨牵引，导致骨筋膜间室压力增高，加重加快病情和病程。笔者临床观察到糖尿病患者由于外周血管的病变特点，代偿能力较差，使得易于发病，本组3例合并糖尿病，尽管没有较重的碾挫损伤机制，但较快出现明显的临床症状和体征，成为其发病的高危因素，应引起重视。
通过本组治疗体会：（1）早期切开减压是治疗的关键，既可缓解肌肉神经损伤坏死，挽救肢体功能，又兼顾缩短骨筋膜室减压后切开内固定的时间。（2）选择外侧单一减压切口，同时兼顾后期内固定切口，近段切口尽可能远离标准的胫骨的前外侧切口，可作部分潜行骨筋膜切开减压，不做皮下潜行小切口减压，容易损伤筋膜与皮下组织的血管交通支。（3）术后减压创面凡士林油纱和厚棉垫覆盖，如渗出明显，在无菌环境换药，局部肿胀减轻，尽快二期闭合减压创面，为二期内固定创造条件。
3.2 胫骨平台骨折的手术治疗 胫骨平台骨折是关节内骨折，多波及负重关节面，且伴有骨折压缩和塌陷，往往需要手术治疗，以达到较好复位关节、坚强固定及早期功能锻炼恢复关节功能的目的，对于合并筋膜间室综合征的患者，笔者体会治疗关键在于：（1）合理的手术时机。由于骨筋膜室综合征的存在，早期皮肤软组织条件差，同时减张切口的存在，使手术时机选择较晚。胫骨平台骨折大多学者认为手术时机伤后7～14 d合适，伴有骨筋膜室综合征的患者往往晚于2周，需要张力性水泡干燥结痂、减压切口无红肿渗出、出现皮纹和骨性标志明显，否则容易发生切口感染及皮缘坏死并发症，本组1例伤后7 d手术，出现皮肤感染坏死钢板外露，行皮瓣转移治愈。（2）骨折的理想复位和植骨。此类骨折由于条件不容许早期手术，病程长已形成部分纤维骨痂，且平台骨折骨块多有压缩或塌陷，甚至翻转，通常的“骨窗”复位很难整体撬起复位关节面，往往需要撬开骨折线和翻开半月板显露软骨面直视复位，以避免骨折块整体复位垫起不足。除保证平台关节面的平整，应重视平台宽度以及患下肢的轴线恢复，尤其了SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者，由于缺少骨性复位标志，因而术中需要先复位简单骨折侧，以获得平台高度和关节面平整的参照标准，多角度X线片检查也是避免复位不良的措施，但单一正位和局部小范围的透视，易造成复位良好的假象，也容易忽视力线。由于松质骨压缩和撬起复位关节面后，关节面下常常缺损严重，需要坚实、匹配植骨，笔者建议使用自体髂骨依缺损修整匹配移植，其支撑作用较好，否则容易出现关节面再塌陷［4］。当然，不适当植骨可能会加重矢状面的骨折裂隙，影响骨折的解剖复位。（3）稳定的固定。坚强固定是关节获得早期功能锻炼的保证，笔者通常选用外侧“高尔夫”、内侧“T”和“L”钢板以及中空螺钉固定，应避免钢板不贴合造成固定后复位的改变。关节面下有缺损的植骨时，螺钉不可拧得过紧，否则容易造成关节面不平和平台变窄，甚至使骨块再次移位。笔者曾遇到过1例骨块进入关节腔不得不二次手术取出的并发症的情况［2］。（4）合并损伤的正确处理。韧带和半月板是膝关节重要的静力性稳定结构，起限制和制导作用，损伤后不正确处理会干扰关节的正常运动，导致关节软骨损伤和创伤性关节炎的发生。侧副韧带或交叉韧带的损伤出现韧带松弛，造成关节的不稳定也加重此类病理变化的过程，因此，对此结构的合理处理显得异常重要。由于平台骨折合并骨筋膜室综合征时伤后肿胀严重，很难通过体格检查明确诊断，往往需要MRI。故笔者常规麻醉后术前结合术中探查以协助诊断，合并的韧带损伤应尽早修复，前后交叉韧带止点撕脱的骨块依据撕脱的骨块的大小行钢丝或中空螺钉固定。由于半月板本身无血运，只在基底周缘有血液循环营养，周边部撕裂有可能愈合，用可吸收线以间断缝合，对前角、后角或部分撕裂的半月板，行部分切除。尽可能保留完整的部分，保留的半月板用以覆盖损伤不平整的平台关节面和股骨髁的关节面，完全破裂的半月板给予完整切除。
3.3 合理的术后处理 （1）术后常规于关节囊外放置负压引流，48 h后拔除，且局部加压包扎，防止术后由于松质骨渗血明显导致血肿形成，出现切口并发症。（2）功能锻炼有助于损伤后粗糙的平台关节面的重新塑造，减少关节粘连及关节强直，有利于软骨的再生和修复，有学者认为CPM是防治关节损伤后功能恢复行之有效的办法［5］。由于合并骨筋膜室综合征的平台骨折术前病程较长，术后制动往往出现关节活动受限，甚至出现本组发生关节僵硬的并发症，因此，临床越来越重视术后的康复锻炼。笔者短期行石膏托外固定，同时股四头肌等长收缩，根据软组织损伤和骨折类型指导功能锻炼［6］，无合并韧带损伤及固定稳固的且切口愈合良好的术后2周非负重功能锻炼，防止过早锻炼出现切口裂开等并发症，4周拆除石膏CPM锻炼。对于合并韧带损伤和固定不牢固的术后4周开始，遵循积极和循序渐进的“早活动、晚负重”原则，早期合理的功能锻炼是预防关节僵硬的有效措施。
参 考 文 献
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社,2007:1396.
［2］ 侯永洋,庞施义,赵家宏,等.胫骨平台骨折术后并发症的临床分析和防治.实用骨科杂志,2010,16（4）:300-302.
［3］ Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joiny stability as an indication for surgical treatment.Bone joint Surg Am, 1973,55:1331.
［4］ 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,20（4）:219-221.
［5］ 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005:2191.
［6］ Weigel DP, Marsh JL. High-energy fracture of the tibial plateau knee function after longer follow up.J Bone joint surg（Am）, 2002,84A（9）:1541-1551.
（收稿日期：2011-08-01）
（本文编辑：王宇）