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摘要目的：观察血液透析和腹膜透析对终末期肾衰竭患者血脂的影响。方法：收治终末期肾衰竭患者60例，腹透及血透各30例，分别检测开始透析时、透析6个月时及透析12个月时的血脂水平。结果：①腹透治疗组第6个月时甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）較透析前升高（P<005）；第12个月时TG、LDL较透析前明显升高（P<001），总胆固醇（TC）、脂蛋白α（Lpa）较透析前升高（P<005），高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白A1（ApoA1）较透析前降低（P<005），载脂蛋白B（ApoB）较透析前无统计学差异；②血透组第6个月时较透析前血脂差异不明显；但第12个月时TG、LDL较透析前升高（P<005），HDL较透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）较透析前无统计学差异；③腹透组与血透组血脂变化比较：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透组较血透组明显（P<005），HDL、apoA1的降低亦为腹透组较血透组明显（P<005）。结论：终末期肾衰竭患者透析前已存在血脂异常，透析治疗并不能消除高脂血症，甚至加重脂质代谢紊乱，以腹膜透析患者更明显。控制血脂对终末期肾衰竭透析患者是重要的。
关键词终末期肾衰竭血液透析腹膜透析血脂代谢
终末期肾衰竭（ESRD）患者脂质代谢紊乱是大家公认的事实[1]，而脂质代谢异常与心脑血管病发生和发展关系密切，是透析患者并发心脑血管病的关键因素，直接影响透析患者长期生存质量[2]。腹膜透析和维持性血液透析（MHD）作为ESRD最重要的治疗手段，其对血脂代谢的影响如何，目前国内外报道不完全一致。本研究回顾性分析2011年1月～2012年9月开始CAPD和MHD并持续1年的患者脂质代谢情况，现报告如下。
资料与方法
2011年1月～2012年9月收治终末期肾衰竭患者60例，均符合终末期肾衰竭的诊断标准[3]，维持性透析治疗1年。腹膜透析组30例，男17例，女13例，平均年龄45±105岁，透析前血肌酐水平818±134μmol/L，原发病：慢性肾炎13例、高血压9例、尿酸性肾病3例、梗阻性肾病2例、多囊肾2例、狼疮性肾炎1例；血液透析组30例，男16例，女14例，平均年龄39±85岁，透析前血肌酐水平843±152μmol/L。其中慢性肾炎12例、高血压10例、尿酸性肾病3例、梗阻性肾病3例、多囊肾2例。两组均无原发性高脂血症、糖尿病、严重肝脏疾病及酗酒习惯，且均未行降脂治疗。两组在年龄、透析前血肌酐及原发病方面具有可比性。
透析方法：腹膜透析组采用双连接系统，透析液2000ml/袋，常规用浓度15%的透析液，有水肿时适当使用25%、425%浓度的腹透液，所有患者均行持续性不卧床腹膜透析（CAPD），透析剂量6000～8000ml/日。血液透析组采用德国费森尤斯公司和贝朗公司的血透机，使用双醋酸纤维膜和碳酸氢盐透析液，以低分子肝素抗凝，每周治疗时间8～12小时。两组均常规控制血压、纠正贫血及钙磷代谢紊乱等，未服用降血脂药物。两组的KT/V均10以上。
血脂测定方法：两组开始透析时、透析6个月时及透析12个月时抽取清晨空腹静脉血，当天完成检验。采用自动生化仪，酶法测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；apoA1、apoB和Lp（α）用免疫比浊法测定。
统计学处理：统计学方法采用SPSS130软件包进行统计学处理。计量资料以（X±S）表示，构成比和率的比较采用精确X2检验。P<005为差异有统计学意义。
结果
腹膜透析组血脂变化：腹透治疗组第6个月时TG、LDL较透析前升高（P<005）；第12个月时TG、LDL较透析前明显升高（P<001），TC、脂蛋白a[Lp（α）]较透析前升高（P<005），HDL、apoA1较透析前降低（P<005），apoB较透析前无统计学差异。见表1。
血液透析组血脂变化：血透治疗组第6个月时较透析前血脂差异不明显；但第12个月时TG、LDL较透析前升高（P<0.05），HDL较透析前降低（P<0.05），TC、apoA1、apoB、Lp（α）较透析前无统计学差异。见表2。
腹膜透析组与血液透析组血脂水平的比较：透析12个月时腹透组血TC、TG、LDL、Lp（α）的升高较血透组明显（P<005），HDL、apoA1的降低亦为腹透组较血透组明显（P<0.05）。见表3。
讨论
终末期肾衰竭患者由于肾脏对血脂的清除代谢障碍、营养不良、低蛋白血症引起脂质代谢紊乱。然而脂质代谢紊乱是ESRD患者心血管疾病的独立危险因素，严重影响其生存和生活质量。有研究显示尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍而血脂异常与慢性肾衰时动脉粥样硬化[4]、冠心病的发生密切相关。透析治疗对尿毒症的脂质代谢的影响如何，目前国内外报道不完全一致。本研究从横纵向比较了腹透及血透治疗的不同时期对脂质代谢的影响。
ESRD引起的血脂紊乱为继发性高血脂症，除了血浆中TC或（和）TG水平增高外，亦包括HDL降低与LDL、Lp（α）的增高，而脂质代谢紊乱也是肾脏疾病进行性进展的重要因素。CAPD和维持性血液透析患者脂代谢紊乱相当常见。本研究发现CAPD组治疗第6个月时TG、LDL已较透析前升高（P<005），随着CAPD的治疗进行，第12个月时TG、LDL较透析前明显升高（P<001），TC、Lp（α）亦较透析前升高，而高密度脂HDL、apoA1较透析前降低。可见CAPD患者脂代谢紊乱种类多，表现为高TG、LDL、TC、Lp（α），低HDL、apoA1。
这可能与以下因素有关：①CAPD患者大量吸收腹膜透析液中的葡萄糖（150～200g/L），糖负荷可增加以TG为主的脂蛋白的生物合成，从而使血液脂蛋白浓度增高；②大量的蛋白质自腹膜透析液中丢失刺激肝脏合成过多的脂质；③对心血管系统具有保护作用的HDL、apoA1分子量较小，易从腹透液中丢失。其中Lp（α）是一类通过二硫键将apoA1和apo B结合的大分子脂蛋白，起转运胆固醇的作用。国外研究表明，Lp（α）为动脉粥样硬化的独立危险因素[5]。有文献报道血Lp（α）升高与透析中蛋白质丢失呈正相关[6]。CAPD患者每天从腹膜丢失大量的蛋白质，本研究发现随着透析进行，患者的血Lp（α）较透析前升高，与文献报道一致，考虑营养不良是Lp（α）升高的重要原因。 发现MHD组治疗第6个月时较透析前血脂差异不明显，但第12个月时TG、LDL较透析前升高（P<005），HDL较透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）较透析前无统计学差异。可见HMD患者脂代谢紊乱表现为高TG、LDL，低HDL。血液透析主要通过以下机制影响脂质代谢[7，8]：①血液透析过程可造成左旋肉碱和赖氨酸的丢失，使自由脂肪酸的β氧化过程受抑制，造成TG增加；②患者体内的“尿毒症毒素”中存在脂蛋白酯酶抑制物，使该酶活性降低，从而形成高TG血症；③尿毒症患者胆固醇酯转运速度增高，加速富含胆固醇酯的LDL-C流入外周组织。本研究与李云山报道HMD患者脂代谢紊乱以高TG[9]，低HDL和低apoA为主有所差别，考虑与本研究观察患者例数相对较少有关。
同时还发现，CAPD与HMD12个月时两组血脂指标有显著差异，表现在：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透组较血透组明显，HDL、apoA1的降低亦为腹透组较血透组明显。可见与MHD患者比较，CAPD患者脂代谢异常的程度重、种类多且发生的时间更早。究其原因可能为CAPD患者较HMD患者丢失白蛋白严重。另外低分子肝素在MHD中应用较为普遍，因有研究报道低分子肝素可降低TG和TC[10]，改善脂蛋白和载脂蛋白紊乱。
综上所述，对于终末期肾衰竭患者，无论血液透析或腹膜透析治疗都不能消除高脂血症，甚至加重脂质代谢紊乱，尤其是腹膜透析患者。对透析患者而脂代谢异常的深入研究，将有助于指导临床治疗，以减少心脑血管并发症，改善维持性透析患者的生活质量，提高生存率。
参考文献
1漆映辉，曲晓璐，唐咏华.血液透析与腹膜透析对终末期肾衰竭患者脂质影响的调查与分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9（3）：249-250.
2叶任高.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001，2：574.
3刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义[J].中国实用内科杂志，2008，28（1）：21-24.
4陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：2086.
5叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4（6）：355-357.
6蔡楚丹，蔡聪，卢娟.透析患者脂蛋白（α）水平变化及临床意义[J].中国中西医结合肾病杂志，2005，6（12）：702-705.
7Liang K，K im C，VaziriN D.HMG-CoA reductase inhibition reverses LCAT and LDL receptor deficiencies and improves HDL in rats with chronic renal failure[J].Am J Physiol Renal Physio，2005，288：F539-F544.
8de Boer IH，Astor BC，Kramer H，et al.Lipoprote in Ab-normalities Associated with Mild Impairment of Kidney Function in theMulti-Ethnic Study ofAtherosclerosis[J].Clin JAm Soc Nephro，2008，3：125-132.
9李云生，王文龍，程勇.维持性血液透析和维持性腹膜透析患者脂代谢特征及其与营养状况关系的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（3）：229-231.
10郭彦聪，张凌.低分子肝素对血液透析患者脂质代谢影响的回顾性分析[J].中国血液净化，2003，2（6）：311-314.
关键词终末期肾衰竭血液透析腹膜透析血脂代谢
终末期肾衰竭（ESRD）患者脂质代谢紊乱是大家公认的事实[1]，而脂质代谢异常与心脑血管病发生和发展关系密切，是透析患者并发心脑血管病的关键因素，直接影响透析患者长期生存质量[2]。腹膜透析和维持性血液透析（MHD）作为ESRD最重要的治疗手段，其对血脂代谢的影响如何，目前国内外报道不完全一致。本研究回顾性分析2011年1月～2012年9月开始CAPD和MHD并持续1年的患者脂质代谢情况，现报告如下。
资料与方法
2011年1月～2012年9月收治终末期肾衰竭患者60例，均符合终末期肾衰竭的诊断标准[3]，维持性透析治疗1年。腹膜透析组30例，男17例，女13例，平均年龄45±105岁，透析前血肌酐水平818±134μmol/L，原发病：慢性肾炎13例、高血压9例、尿酸性肾病3例、梗阻性肾病2例、多囊肾2例、狼疮性肾炎1例；血液透析组30例，男16例，女14例，平均年龄39±85岁，透析前血肌酐水平843±152μmol/L。其中慢性肾炎12例、高血压10例、尿酸性肾病3例、梗阻性肾病3例、多囊肾2例。两组均无原发性高脂血症、糖尿病、严重肝脏疾病及酗酒习惯，且均未行降脂治疗。两组在年龄、透析前血肌酐及原发病方面具有可比性。
透析方法：腹膜透析组采用双连接系统，透析液2000ml/袋，常规用浓度15%的透析液，有水肿时适当使用25%、425%浓度的腹透液，所有患者均行持续性不卧床腹膜透析（CAPD），透析剂量6000～8000ml/日。血液透析组采用德国费森尤斯公司和贝朗公司的血透机，使用双醋酸纤维膜和碳酸氢盐透析液，以低分子肝素抗凝，每周治疗时间8～12小时。两组均常规控制血压、纠正贫血及钙磷代谢紊乱等，未服用降血脂药物。两组的KT/V均10以上。
血脂测定方法：两组开始透析时、透析6个月时及透析12个月时抽取清晨空腹静脉血，当天完成检验。采用自动生化仪，酶法测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；apoA1、apoB和Lp（α）用免疫比浊法测定。
统计学处理：统计学方法采用SPSS130软件包进行统计学处理。计量资料以（X±S）表示，构成比和率的比较采用精确X2检验。P<005为差异有统计学意义。
结果
腹膜透析组血脂变化：腹透治疗组第6个月时TG、LDL较透析前升高（P<005）；第12个月时TG、LDL较透析前明显升高（P<001），TC、脂蛋白a[Lp（α）]较透析前升高（P<005），HDL、apoA1较透析前降低（P<005），apoB较透析前无统计学差异。见表1。
血液透析组血脂变化：血透治疗组第6个月时较透析前血脂差异不明显；但第12个月时TG、LDL较透析前升高（P<0.05），HDL较透析前降低（P<0.05），TC、apoA1、apoB、Lp（α）较透析前无统计学差异。见表2。
腹膜透析组与血液透析组血脂水平的比较：透析12个月时腹透组血TC、TG、LDL、Lp（α）的升高较血透组明显（P<005），HDL、apoA1的降低亦为腹透组较血透组明显（P<0.05）。见表3。
讨论
终末期肾衰竭患者由于肾脏对血脂的清除代谢障碍、营养不良、低蛋白血症引起脂质代谢紊乱。然而脂质代谢紊乱是ESRD患者心血管疾病的独立危险因素，严重影响其生存和生活质量。有研究显示尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍而血脂异常与慢性肾衰时动脉粥样硬化[4]、冠心病的发生密切相关。透析治疗对尿毒症的脂质代谢的影响如何，目前国内外报道不完全一致。本研究从横纵向比较了腹透及血透治疗的不同时期对脂质代谢的影响。
ESRD引起的血脂紊乱为继发性高血脂症，除了血浆中TC或（和）TG水平增高外，亦包括HDL降低与LDL、Lp（α）的增高，而脂质代谢紊乱也是肾脏疾病进行性进展的重要因素。CAPD和维持性血液透析患者脂代谢紊乱相当常见。本研究发现CAPD组治疗第6个月时TG、LDL已较透析前升高（P<005），随着CAPD的治疗进行，第12个月时TG、LDL较透析前明显升高（P<001），TC、Lp（α）亦较透析前升高，而高密度脂HDL、apoA1较透析前降低。可见CAPD患者脂代谢紊乱种类多，表现为高TG、LDL、TC、Lp（α），低HDL、apoA1。
这可能与以下因素有关：①CAPD患者大量吸收腹膜透析液中的葡萄糖（150～200g/L），糖负荷可增加以TG为主的脂蛋白的生物合成，从而使血液脂蛋白浓度增高；②大量的蛋白质自腹膜透析液中丢失刺激肝脏合成过多的脂质；③对心血管系统具有保护作用的HDL、apoA1分子量较小，易从腹透液中丢失。其中Lp（α）是一类通过二硫键将apoA1和apo B结合的大分子脂蛋白，起转运胆固醇的作用。国外研究表明，Lp（α）为动脉粥样硬化的独立危险因素[5]。有文献报道血Lp（α）升高与透析中蛋白质丢失呈正相关[6]。CAPD患者每天从腹膜丢失大量的蛋白质，本研究发现随着透析进行，患者的血Lp（α）较透析前升高，与文献报道一致，考虑营养不良是Lp（α）升高的重要原因。 发现MHD组治疗第6个月时较透析前血脂差异不明显，但第12个月时TG、LDL较透析前升高（P<005），HDL较透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）较透析前无统计学差异。可见HMD患者脂代谢紊乱表现为高TG、LDL，低HDL。血液透析主要通过以下机制影响脂质代谢[7，8]：①血液透析过程可造成左旋肉碱和赖氨酸的丢失，使自由脂肪酸的β氧化过程受抑制，造成TG增加；②患者体内的“尿毒症毒素”中存在脂蛋白酯酶抑制物，使该酶活性降低，从而形成高TG血症；③尿毒症患者胆固醇酯转运速度增高，加速富含胆固醇酯的LDL-C流入外周组织。本研究与李云山报道HMD患者脂代谢紊乱以高TG[9]，低HDL和低apoA为主有所差别，考虑与本研究观察患者例数相对较少有关。
同时还发现，CAPD与HMD12个月时两组血脂指标有显著差异，表现在：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透组较血透组明显，HDL、apoA1的降低亦为腹透组较血透组明显。可见与MHD患者比较，CAPD患者脂代谢异常的程度重、种类多且发生的时间更早。究其原因可能为CAPD患者较HMD患者丢失白蛋白严重。另外低分子肝素在MHD中应用较为普遍，因有研究报道低分子肝素可降低TG和TC[10]，改善脂蛋白和载脂蛋白紊乱。
综上所述，对于终末期肾衰竭患者，无论血液透析或腹膜透析治疗都不能消除高脂血症，甚至加重脂质代谢紊乱，尤其是腹膜透析患者。对透析患者而脂代谢异常的深入研究，将有助于指导临床治疗，以减少心脑血管并发症，改善维持性透析患者的生活质量，提高生存率。
参考文献
1漆映辉，曲晓璐，唐咏华.血液透析与腹膜透析对终末期肾衰竭患者脂质影响的调查与分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9（3）：249-250.
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4陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：2086.
5叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4（6）：355-357.
6蔡楚丹，蔡聪，卢娟.透析患者脂蛋白（α）水平变化及临床意义[J].中国中西医结合肾病杂志，2005，6（12）：702-705.
7Liang K，K im C，VaziriN D.HMG-CoA reductase inhibition reverses LCAT and LDL receptor deficiencies and improves HDL in rats with chronic renal failure[J].Am J Physiol Renal Physio，2005，288：F539-F544.
8de Boer IH，Astor BC，Kramer H，et al.Lipoprote in Ab-normalities Associated with Mild Impairment of Kidney Function in theMulti-Ethnic Study ofAtherosclerosis[J].Clin JAm Soc Nephro，2008，3：125-132.
9李云生，王文龍，程勇.维持性血液透析和维持性腹膜透析患者脂代谢特征及其与营养状况关系的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（3）：229-231.
10郭彦聪，张凌.低分子肝素对血液透析患者脂质代谢影响的回顾性分析[J].中国血液净化，2003，2（6）：311-314.