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关键词：名医经验；黎志远；经方；五苓散；妇科；疑难杂病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.028
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0112-03
黎志远先生是湖北省首届知名中医、湖北中医药大学教授、湖北省首批名老中医学术经验继承工作指导老师、国家“十一五”重点专科妇科学术带头人，行医50载，深谙《内经》《伤寒论》等经典，精于妇科，临证崇尚仲景学说，善用经方治疗内妇科疑难杂病。兹结合案例将黎师运用五苓散加味治疗妇科疑难病经验介绍如下，以就正于同道。
1 产后漏尿症
案例1：患者，女，37岁，已婚，2007年10月12日初诊。1997年生第2胎时，因臀位难产而行阴道手术，产后6 d出现漏尿，未予治疗。其后咳嗽或干重活则加重，伴眩晕、心悸，小腹至胸口有麻木感，口干不欲饮，腹胀，纳差，肠鸣漉漉。既往曾人流2次。近年来，因漏尿逐渐加重，每日换内裤3条以上，曾中西医多方治疗，收效甚微。患者入荆门市中医医院后第3日行阴道修补术，并需保留导尿管半月，拔导尿管后，出现排尿困难，甚则长时间点滴不出，故请黎师会诊。刻下：尿不能自排，小腹胀满，疼痛拒按，精神萎靡，痛苦异常，舌嫩，少苔而干，脉弦细尺弱。辨证：肾虚膀胱气化不利。治法：温肾助阳、化气行水。方用五苓散加味：白术20 g，茯苓15 g，猪苓12 g，泽泻15 g，桂枝10 g，冬葵子30 g，制附片（先煎）10 g，车前子12 g，枳壳12 g，陈皮7 g，炒谷芽、炒麦芽各12 g。每日1剂，水煎，分3次温服。
2007年10月15日二诊：服3剂药后，已能自行解尿、但不畅，诸症减轻，腹部转柔软，守方继服3剂。
2007年10月18日三诊：自觉小腹至胸口麻木感消失，腹无肠鸣之声，因昨日活动过甚而有漏尿之感，但較前已减轻。守方改桂枝、制附片为6 g，加菟丝子12 g、益智仁15 g。继服3剂。
2007年10月22日四诊：精神尚可，小便恢复正常。嘱服金匮肾气丸善后，半年后随访正常。
按：本案因多产本虚，加之生二胎时遇难产，日久肾气受损，致肾阳虚弱，不能鼓动膀胱水府的气化作用，故发为漏尿；肾阳虚弱既久，不能温助脾阳，故见脾虚湿困之症，如小腹至胸口有麻木感、腹胀、纳差、肠鸣漉漉等。方选五苓散加味，旨在温阳化气行水。方中以茯苓之甘淡渗湿、健脾补中为主，辅以猪苓增强渗水之力，佐以白术之甘温健脾行水，取所谓“益脾渗湿必以甘淡渗湿为助”之意。使以甘咸之泽泻、辛甘温之桂枝，所谓“咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使，辛以润肾，散寒润燥，故以桂枝为使”（《伤寒明理论》）。桂枝有助膀胱气化之功，故取其“辛散水气外泄，是以汗润而解”之意。加枳壳、陈皮以行气健脾和胃、化滞行水；酌用冬葵子、车前子利水通淋；更用制附片鼓动命门之火，加强温阳化气之力；后用菟丝子、益智仁等以增强补肾助阳利尿。终以金匮肾气丸巩固疗效，药症相宜，十年顽疾迅速得以解除。
2 围绝经期综合征（特发性水肿）
案例2：患者，女，48岁，2013年10月18日初诊。2012年9月绝经，后突发眼睑及双下肢浮肿，因时重时轻，未加在意。近3个月下肢浮肿逐渐蔓延全身，平时自觉面部虚浮麻胀，午后双手及足踝处肿胀，皮肤紧绷不适，步履迟缓，同时伴头晕耳鸣，失眠多梦，阵发头部烘热，尔后汗出发凉，脘腹痞满，纳呆，便稀。曾在某院查血尿常规、心肺肝肾功能及内分泌，均未见异常。服利尿剂，水肿有时消退，但停药后复常。诊见：形体肥胖，面黄虚浮，目窠微肿、如卧蚕之状，两踝轻度浮肿、按之凹陷随起，舌淡红体胖、边有齿痕及小瘀血点，苔薄白，脉沉细弱。诊断为水肿。辨证属脾气虚衰，痰气互阻，停滞中焦；气不行水，水湿停聚，泛溢肌肤。观其脉证，脾肾两虚为本，水饮停积、痰瘀互结为标。治以温阳化气行水。方用五苓散加味：黄芪40 g，白术20 g，桂枝10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，猪苓15 g，青皮、陈皮各10 g，桃仁12 g，红花7 g，防己15 g，木瓜12 g，山楂15 g，薏苡仁30 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次温服。
2013年10月25日二诊：患者全身浮肿基本消退，精神可，面色转润，眩晕耳鸣、睡眠均有好转，脘腹痞闷减轻，纳食增加，大便成形、每日1次，舌边齿痕减轻，舌尖散在瘀点消失，脉细。守方加天麻10 g、佩兰12 g、厚朴10 g，继服7剂，以巩固之。并嘱患者保持心情舒畅，清淡饮食，适度运动。半年后随访，偶有劳累和睡眠不足时出现眼睑浮肿，可在短期内自行消退。
按：黎师认为，女性在围绝经期出现不明原因的眼睑及四肢浮肿，同时伴有头晕耳鸣、潮热汗出、失眠多梦、烦躁易怒、乏力纳呆等症状，理化检查又无明显异常，属围绝经期特发性水肿，亦称功能性水肿。黎师认为，这类水肿不同于其他原因导致的水肿。因女性有经、孕、产、乳等生理现象，精血暗耗，在围绝经期之时，肾气渐虚，天癸渐竭，精血渐亏，处于一种易发生脏腑气血阴阳失衡的状态。而肾藏精、主水、司二便，为五脏六腑之本，在调节全身水液平衡方面起着极为重要的作用。肾虚不能主水，则难以维持体内水液代谢的平衡而发生水肿等病变。脾为后天之本，气血生化之源，主运化代谢水液和气血生化，若脾失健运，肾气不足，气化失调，水液泛滥，亦发为水肿。故《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”本病属本虚标实证，以脾肾阳虚、气血失调为本，水液停留、湿聚肌肤为标，日久可夹杂痰浊瘀血。治疗当以益气健脾、温阳助运、利水消肿为法。方以五苓散为主加味，重用黄芪益气升阳，扶助正气，以利水逐湿，且可防止过度利尿伤阴耗气。五苓散温阳化气、利湿行水；配青皮、陈皮辛散温通、疏肝解郁、行气化滞，气行则水行，水消则气机舒畅、眩晕胸闷、腹胀自除，加柏子仁、天麻养心除烦、平肝安神；下肢浮肿甚加防己、木瓜、薏苡仁等健脾渗湿、宣痹通络；病久痰瘀互结，酌加桃仁、红花等活血散瘀；用少许厚朴、佩兰行气导滞、化湿宽中。诸药合用，共奏温阳化气、利水消肿之效。黎师还强调，做好心理疏导，调畅气机，保持精神愉悦，适度加强体育锻炼，则可补药力之不逮。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.028
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0112-03
黎志远先生是湖北省首届知名中医、湖北中医药大学教授、湖北省首批名老中医学术经验继承工作指导老师、国家“十一五”重点专科妇科学术带头人，行医50载，深谙《内经》《伤寒论》等经典，精于妇科，临证崇尚仲景学说，善用经方治疗内妇科疑难杂病。兹结合案例将黎师运用五苓散加味治疗妇科疑难病经验介绍如下，以就正于同道。
1 产后漏尿症
案例1：患者，女，37岁，已婚，2007年10月12日初诊。1997年生第2胎时，因臀位难产而行阴道手术，产后6 d出现漏尿，未予治疗。其后咳嗽或干重活则加重，伴眩晕、心悸，小腹至胸口有麻木感，口干不欲饮，腹胀，纳差，肠鸣漉漉。既往曾人流2次。近年来，因漏尿逐渐加重，每日换内裤3条以上，曾中西医多方治疗，收效甚微。患者入荆门市中医医院后第3日行阴道修补术，并需保留导尿管半月，拔导尿管后，出现排尿困难，甚则长时间点滴不出，故请黎师会诊。刻下：尿不能自排，小腹胀满，疼痛拒按，精神萎靡，痛苦异常，舌嫩，少苔而干，脉弦细尺弱。辨证：肾虚膀胱气化不利。治法：温肾助阳、化气行水。方用五苓散加味：白术20 g，茯苓15 g，猪苓12 g，泽泻15 g，桂枝10 g，冬葵子30 g，制附片（先煎）10 g，车前子12 g，枳壳12 g，陈皮7 g，炒谷芽、炒麦芽各12 g。每日1剂，水煎，分3次温服。
2007年10月15日二诊：服3剂药后，已能自行解尿、但不畅，诸症减轻，腹部转柔软，守方继服3剂。
2007年10月18日三诊：自觉小腹至胸口麻木感消失，腹无肠鸣之声，因昨日活动过甚而有漏尿之感，但較前已减轻。守方改桂枝、制附片为6 g，加菟丝子12 g、益智仁15 g。继服3剂。
2007年10月22日四诊：精神尚可，小便恢复正常。嘱服金匮肾气丸善后，半年后随访正常。
按：本案因多产本虚，加之生二胎时遇难产，日久肾气受损，致肾阳虚弱，不能鼓动膀胱水府的气化作用，故发为漏尿；肾阳虚弱既久，不能温助脾阳，故见脾虚湿困之症，如小腹至胸口有麻木感、腹胀、纳差、肠鸣漉漉等。方选五苓散加味，旨在温阳化气行水。方中以茯苓之甘淡渗湿、健脾补中为主，辅以猪苓增强渗水之力，佐以白术之甘温健脾行水，取所谓“益脾渗湿必以甘淡渗湿为助”之意。使以甘咸之泽泻、辛甘温之桂枝，所谓“咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使，辛以润肾，散寒润燥，故以桂枝为使”（《伤寒明理论》）。桂枝有助膀胱气化之功，故取其“辛散水气外泄，是以汗润而解”之意。加枳壳、陈皮以行气健脾和胃、化滞行水；酌用冬葵子、车前子利水通淋；更用制附片鼓动命门之火，加强温阳化气之力；后用菟丝子、益智仁等以增强补肾助阳利尿。终以金匮肾气丸巩固疗效，药症相宜，十年顽疾迅速得以解除。
2 围绝经期综合征（特发性水肿）
案例2：患者，女，48岁，2013年10月18日初诊。2012年9月绝经，后突发眼睑及双下肢浮肿，因时重时轻，未加在意。近3个月下肢浮肿逐渐蔓延全身，平时自觉面部虚浮麻胀，午后双手及足踝处肿胀，皮肤紧绷不适，步履迟缓，同时伴头晕耳鸣，失眠多梦，阵发头部烘热，尔后汗出发凉，脘腹痞满，纳呆，便稀。曾在某院查血尿常规、心肺肝肾功能及内分泌，均未见异常。服利尿剂，水肿有时消退，但停药后复常。诊见：形体肥胖，面黄虚浮，目窠微肿、如卧蚕之状，两踝轻度浮肿、按之凹陷随起，舌淡红体胖、边有齿痕及小瘀血点，苔薄白，脉沉细弱。诊断为水肿。辨证属脾气虚衰，痰气互阻，停滞中焦；气不行水，水湿停聚，泛溢肌肤。观其脉证，脾肾两虚为本，水饮停积、痰瘀互结为标。治以温阳化气行水。方用五苓散加味：黄芪40 g，白术20 g，桂枝10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，猪苓15 g，青皮、陈皮各10 g，桃仁12 g，红花7 g，防己15 g，木瓜12 g，山楂15 g，薏苡仁30 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次温服。
2013年10月25日二诊：患者全身浮肿基本消退，精神可，面色转润，眩晕耳鸣、睡眠均有好转，脘腹痞闷减轻，纳食增加，大便成形、每日1次，舌边齿痕减轻，舌尖散在瘀点消失，脉细。守方加天麻10 g、佩兰12 g、厚朴10 g，继服7剂，以巩固之。并嘱患者保持心情舒畅，清淡饮食，适度运动。半年后随访，偶有劳累和睡眠不足时出现眼睑浮肿，可在短期内自行消退。
按：黎师认为，女性在围绝经期出现不明原因的眼睑及四肢浮肿，同时伴有头晕耳鸣、潮热汗出、失眠多梦、烦躁易怒、乏力纳呆等症状，理化检查又无明显异常，属围绝经期特发性水肿，亦称功能性水肿。黎师认为，这类水肿不同于其他原因导致的水肿。因女性有经、孕、产、乳等生理现象，精血暗耗，在围绝经期之时，肾气渐虚，天癸渐竭，精血渐亏，处于一种易发生脏腑气血阴阳失衡的状态。而肾藏精、主水、司二便，为五脏六腑之本，在调节全身水液平衡方面起着极为重要的作用。肾虚不能主水，则难以维持体内水液代谢的平衡而发生水肿等病变。脾为后天之本，气血生化之源，主运化代谢水液和气血生化，若脾失健运，肾气不足，气化失调，水液泛滥，亦发为水肿。故《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”本病属本虚标实证，以脾肾阳虚、气血失调为本，水液停留、湿聚肌肤为标，日久可夹杂痰浊瘀血。治疗当以益气健脾、温阳助运、利水消肿为法。方以五苓散为主加味，重用黄芪益气升阳，扶助正气，以利水逐湿，且可防止过度利尿伤阴耗气。五苓散温阳化气、利湿行水；配青皮、陈皮辛散温通、疏肝解郁、行气化滞，气行则水行，水消则气机舒畅、眩晕胸闷、腹胀自除，加柏子仁、天麻养心除烦、平肝安神；下肢浮肿甚加防己、木瓜、薏苡仁等健脾渗湿、宣痹通络；病久痰瘀互结，酌加桃仁、红花等活血散瘀；用少许厚朴、佩兰行气导滞、化湿宽中。诸药合用，共奏温阳化气、利水消肿之效。黎师还强调，做好心理疏导，调畅气机，保持精神愉悦，适度加强体育锻炼，则可补药力之不逮。