论文部分内容阅读
摘要：目的：观察剖宫产术中低血压对新生儿脐动脉血乳酸值、血气的影响。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级68例择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇，根据术中胎儿取出前是否发生低血压将其分成Ⅰ组（对照组，收缩压≥基础值的80%）和Ⅱ组（低血压组，收缩压<基础值的80%）。监测记录产妇生命体征，分别测定母亲动脉血气与新生儿脐动脉血气，，评定并记录新生儿1minApgar评分。结果： 取胎儿时两组产妇动脉血血气分析结果差异无统计学意义两组新生儿脐动脉血血气分析值差异有统计学意义（P<0.01），两组新生儿1minApgar评分差异无统计学意义。结论：剖宫产术中低血压会导致新生儿脐动脉血pH值下降，乳酸值上升，对新生儿不利，应尽早采取有力措施预防剖宫产术中发生低血压。
关键词：剖宫产 腰硬联合麻醉 低血压 血气分析
Abstract：Objective： To observe the effect of hypotension during cesarean section on lactic acid value and blood gas in umbilical arterial blood of newborns.Methods： 68 ASA I～II parturients， who received cesarean section aided by combined spinal and epidural anesthesia at chosen time， were selected. They were divided into two groups： group I （the control group， systolic pressures ≥ 80% of the basic value） and group II （the hypotension group， systolic pressures < 80% of the basic value） according to whether hypotension would take place before taking out fetuses in the operation. Vital signs of parturients were monitored and recorded. Arterial blood gas of mothers and umbilical arterial blood gas of newborns were respectively determined， and 1minApgar score of newborns was recorded and evaluated. Results： When fetuses were taken out， no statistical significance was observed in the arterial blood gas analysis results of the parturients in the two groups， but statistical significance was observed in the umbilical arterial blood gas analysis values of the newborns in the two groups （P<0.01）. No statistical significance was observed in 1minApgar score of the newborns in the two groups. Conclusion： Hypotension during cesarean section can lead to decrease of pH， increase of lactic acid value in umbilical arterial blood of newborns， which does harm to newborns. Therefore effective actions should be taken to prevent the occurrence of hypotension during cesarean section as early as possible.
Keywords： cesarean section， combined spinal and epidural anesthesia， hypotension， blood gas analysis
腰硬聯合麻醉（CSEA）因为用药量少、起效快速、阻滞完善且肌松效果好，已成为剖宫产最常选择的麻醉方法之一。但CSEA扩张血管迅速且明显，造成功能性低血容量，易导致产妇低血压[1]。本文通过测定新生儿脐动脉血气分析值，探讨剖宫产术中低血压对新生儿的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择孕37～41周的产妇60例，年龄22～30岁，体重55～70kg，身高155～165cm，ASA分级～Ⅱ级，因为头盆不称、臀位、瘢痕子宫等原因拟行择期剖宫产手术。排除标准：存在严重病理产科的情况（妊娠高血压综合征，子痫，胎盘早剥，前置胎盘，胎儿宫内窘迫等）；合并高血压，糖尿病、甲亢、心动过速、心脏病等内科疾病；双胎或多胎；手术不顺利，时间>lh。根据术中胎儿取出前是否发生低血压将其分成Ⅰ组（对照组，收缩压≥基础值的80%）和Ⅱ组（低血压组，收缩压<基础值的80%）。其中Ⅰ组45例，Ⅱ组23例。
1.2麻醉方法
所有产妇麻醉前均未给术前药，产妇人手术室后鼻导管吸氧（流量3L/min），无创监测SBP，DBP，MBP，HR以及ECG，Sp02。经右上肢用20G的静脉留置针开放静脉以供输液用。腰硬联合麻醉用药前输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液300～500ml。取右侧卧位，L3～4间隙行常规硬膜外穿刺，，成功后采用针内针法将腰穿针置入蛛网膜下腔，以0.2ml/s速度注入0.375%布比卡因2ml（0.75%布比卡因1ml加脑脊液1ml）后置入硬膜外导管并固定，改为仰卧位左倾150。术中视手术情况酌情经硬膜外导管追加局部麻醉药。如果SBP低于基础值的80%，则给予去氧肾上腺素0.1～0.2mg；若HR低于50次/分则静注阿托品0.5 mg。当Sp（）2低于95%时则面罩吸氧。记录从椎管内给药到胎儿娩出的时间，记录新生儿1minApgar评分。 1.3手术方法
均为同一组产科医生进行手术，采用耻骨上横切口，经腹腔剖宫产术。
1.6血气分析方法
取出胎儿时，用肝素化注射器抽取母体动脉血1ml， 立即行血气分析。胎儿娩出尚未出现第1次呼吸之前用两把血管钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取脐动脉血1ml立即行血气分析。记录脐动脉血的pH值、PO2、PCO2、HCO3—、碱剩余（BE）、乳酸值。
1.7统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件。计量资料采用平均数±标准差（x+s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结 果
2.1两组产妇临床资料的对比
两组产妇的—般情况、手术前收缩压和麻醉至胎儿娩出的时间（I-DI）之间的差异均无统计学上的意义（P>0.05）。2组产妇的胎儿娩出前最低收缩压的差异有统计学意义（P<0.01） （表1）。
2.2两组产妇动脉血气对比
取胎儿时两组产妇动脉血气分析值差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组新生儿的脐动脉血气对比
脐动脉血血气分析显示，I组PH、氧分压、二氧化碳分压和碱剩余（BE）均明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.01）， Ⅱ组乳酸值明显高于Ⅰ组，两组新生儿1minApgar评分差异无统计学意义（表3）。
3讨 论
腰硬联合麻醉起效迅速，效果确实，肌松好，目前已广泛应用于剖宫产术，但低血压发生率较高。低血压发生率20%～70%不等[2]，一般情况下，产妇收缩压大于100mmHg时能够维持正常的胎盘灌注。但行腰硬联合麻醉可使腹肌和子宫附着韧带松弛，导致妊娠子宫失去支撑，加重了对腹主动脉与下腔静脉压迫，加上大范围内交感神经快速被阻滞、区域阻滞引起的周围静脉淤血、大血管张力降低引起回心血量下降和心输出量降低，都可导致血压明显下降。因为子宫不能自主调节血流，所以子宫血流随之下降[3]。
Apgar评分是一种简单易行的评价新生儿出生时窒息程度的方法，国内外一直将其作为新生儿窒息的诊断标准。但是它仅反映新生儿出生时抑制的表象，带有一定的主观性，各指标没有主次之分，较难区分窒息的原因，如早产儿肌张力低、呼吸浅弱、反射不活跃等，实际上是早产儿发育不成熟的特殊生理表现。脐血血气分析可直接反映胎儿娩出时的酸碱平衡状态，比Apgar评分更具有说服力，为帮助诊断新生儿窒息提供了更为客观的方法。国内许多研究均以脐血pH值<7.2作为酸中毒的标准，用其诊断围生期窒息较单用Apgar评分<7的检出率高，减少了漏诊率。Apgar评分正常而脐血血气分析表现为酸中毒者，可能是母体酸中毒影响脐静脉血PH值所致[4]，也有可能是胎儿处于缺血缺氧代偿期[5]。因此本研究同时测定母体动脉血气值和能反映胎儿各器官组织状态的脐动脉血气值来综合评价新生儿的酸碱状态及原因。
国际已经公认胎儿的脐动脉血气分析是评价新生儿缺氧缺血最可靠的评价指标之一，因其可以反映出新生儿各器官组织的功能状态[6]。由表3可以看出， Ⅰ组PH、氧分压、二氧化碳分压和碱剩余（BE） 均明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义，而两组产妇动脉血气分析结果差异无统计学意义，由此推断两组胎儿脐动脉血差异是胎儿缺氧与高碳酸血症的反映。但是，脐血血气分析的特异性不高，有不少新生儿存在明显的酸中毒临床上却无抑制表现，本研究结果也证明了这一点。
脐动脉是胎儿排除代谢废物的通道，当组织缺氧缺血时，脐动脉血乳酸水平相应增高。血乳酸检测是反映组织低灌注和供氧不足的早期敏感指标[7]，产时脐动脉血乳酸水平不但能直接反映出胎儿代谢性酸中毒的严重程度[8-9]，而且与缺氧缺血性脑损伤（hypoxic-ischemic braindamage，HIBD）[10]、心肌损害程度[11]及新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）[12]等顯著相关，可以为新生儿窒息的诊断及预后提供参考依据。由表3可以看出， Ⅱ组脐动脉血乳酸水平明显高于Ⅰ组，提示Ⅱ组胎儿存在组织低灌注和供氧不足。但是目前窒息新生儿的脐动脉血乳酸临界值尚未确定，因此以后需更进一步开展新生儿窒息脐动脉血乳酸检测的大样本、多中心研究，以确定脐动脉血乳酸的临界值，为评估脐动脉血乳酸检测在新生儿窒息的诊断及预后的临床价值提供可靠临床依据。
综上所述，剖宫产术中产妇低血压可能造成新生儿出现缺氧和高碳酸血症 ，应尽早预防和及时纠正造成缺血的因素。可采用的措施包括：1）适当调整体位，减轻对主动脉和腔静脉的压迫，增加心脏前负荷；2）给予适量液体补充血容量；3）可以预防性给予去氧肾上腺素等血管收缩药物，避免低血压的发生。
参考文献：
[1] 黄格，谭冠先，谭宪湖，等.晶体液预负荷联合6%HES 130/0.4复合麻黄碱预防剖宫产术硬膜外麻醉后低血压的效果[J].临床麻醉学杂志，201l，27（4）：409-10.
[2] 陈华，苏妮培，崔健君.腰一硬联合阻滞和硬膜外阻滞对母婴影响的比较[J]临床麻醉学杂志，2002，8（18）：436-437.
[3] Levinson G，Rosen MA. 施奈德与莱文森产科麻醉学[M].济南： 山东科学技术出版社，2005，24-28：152-154.
[4] 杨梦庚，尹国武.脐血血气分析及其临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13：22.
[5] 刘棣临.胎儿窘迫的诊断及防治[J].中华妇产科杂志，1991，26：180-182.
[6] 陈自励.脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究[J].中华儿科杂志，2010，48（9）：668.73. [7]Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock[J]. Crit Care Med，2009，37（5）：1670-1677.
[8]Borruto F，Comparetto C，Treisser A. Prevention of cerebral palsy during labour：role of foetal lactate[J]. Archi Gynecol Obstetr，2008，278（1）：17-22.
[9]Gjerris AC，Staer-Jensen J，Jorgensen JS，et al. Umbilica lcord blood lactate：A valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis[J]. Eur Obstetr Gynecol Reproduct Biol，2008，139（1）：16-20.
[10]Maria C，Gherardo R，Luce CM，et al. Acute hypoxic encephalopathy in the full-term newborn：correlation between magnetic resonance spectroscopy and neurological evaluation atshort and long term[J]. La Radiol Med，2002，104（4）：332-340.
[11]Chen HT，Wang ZL，Wang GH，et al. Clinical monitoring ofmyocardial injury in neonates with intrauterine distress[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2011，46（1）：28-31.
[12]易靖.乳酸對新生儿窒息诊断和预后判断的临床意义[D].长沙：中南大学，2003.
关键词：剖宫产 腰硬联合麻醉 低血压 血气分析
Abstract：Objective： To observe the effect of hypotension during cesarean section on lactic acid value and blood gas in umbilical arterial blood of newborns.Methods： 68 ASA I～II parturients， who received cesarean section aided by combined spinal and epidural anesthesia at chosen time， were selected. They were divided into two groups： group I （the control group， systolic pressures ≥ 80% of the basic value） and group II （the hypotension group， systolic pressures < 80% of the basic value） according to whether hypotension would take place before taking out fetuses in the operation. Vital signs of parturients were monitored and recorded. Arterial blood gas of mothers and umbilical arterial blood gas of newborns were respectively determined， and 1minApgar score of newborns was recorded and evaluated. Results： When fetuses were taken out， no statistical significance was observed in the arterial blood gas analysis results of the parturients in the two groups， but statistical significance was observed in the umbilical arterial blood gas analysis values of the newborns in the two groups （P<0.01）. No statistical significance was observed in 1minApgar score of the newborns in the two groups. Conclusion： Hypotension during cesarean section can lead to decrease of pH， increase of lactic acid value in umbilical arterial blood of newborns， which does harm to newborns. Therefore effective actions should be taken to prevent the occurrence of hypotension during cesarean section as early as possible.
Keywords： cesarean section， combined spinal and epidural anesthesia， hypotension， blood gas analysis
腰硬聯合麻醉（CSEA）因为用药量少、起效快速、阻滞完善且肌松效果好，已成为剖宫产最常选择的麻醉方法之一。但CSEA扩张血管迅速且明显，造成功能性低血容量，易导致产妇低血压[1]。本文通过测定新生儿脐动脉血气分析值，探讨剖宫产术中低血压对新生儿的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择孕37～41周的产妇60例，年龄22～30岁，体重55～70kg，身高155～165cm，ASA分级～Ⅱ级，因为头盆不称、臀位、瘢痕子宫等原因拟行择期剖宫产手术。排除标准：存在严重病理产科的情况（妊娠高血压综合征，子痫，胎盘早剥，前置胎盘，胎儿宫内窘迫等）；合并高血压，糖尿病、甲亢、心动过速、心脏病等内科疾病；双胎或多胎；手术不顺利，时间>lh。根据术中胎儿取出前是否发生低血压将其分成Ⅰ组（对照组，收缩压≥基础值的80%）和Ⅱ组（低血压组，收缩压<基础值的80%）。其中Ⅰ组45例，Ⅱ组23例。
1.2麻醉方法
所有产妇麻醉前均未给术前药，产妇人手术室后鼻导管吸氧（流量3L/min），无创监测SBP，DBP，MBP，HR以及ECG，Sp02。经右上肢用20G的静脉留置针开放静脉以供输液用。腰硬联合麻醉用药前输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液300～500ml。取右侧卧位，L3～4间隙行常规硬膜外穿刺，，成功后采用针内针法将腰穿针置入蛛网膜下腔，以0.2ml/s速度注入0.375%布比卡因2ml（0.75%布比卡因1ml加脑脊液1ml）后置入硬膜外导管并固定，改为仰卧位左倾150。术中视手术情况酌情经硬膜外导管追加局部麻醉药。如果SBP低于基础值的80%，则给予去氧肾上腺素0.1～0.2mg；若HR低于50次/分则静注阿托品0.5 mg。当Sp（）2低于95%时则面罩吸氧。记录从椎管内给药到胎儿娩出的时间，记录新生儿1minApgar评分。 1.3手术方法
均为同一组产科医生进行手术，采用耻骨上横切口，经腹腔剖宫产术。
1.6血气分析方法
取出胎儿时，用肝素化注射器抽取母体动脉血1ml， 立即行血气分析。胎儿娩出尚未出现第1次呼吸之前用两把血管钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取脐动脉血1ml立即行血气分析。记录脐动脉血的pH值、PO2、PCO2、HCO3—、碱剩余（BE）、乳酸值。
1.7统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件。计量资料采用平均数±标准差（x+s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结 果
2.1两组产妇临床资料的对比
两组产妇的—般情况、手术前收缩压和麻醉至胎儿娩出的时间（I-DI）之间的差异均无统计学上的意义（P>0.05）。2组产妇的胎儿娩出前最低收缩压的差异有统计学意义（P<0.01） （表1）。
2.2两组产妇动脉血气对比
取胎儿时两组产妇动脉血气分析值差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组新生儿的脐动脉血气对比
脐动脉血血气分析显示，I组PH、氧分压、二氧化碳分压和碱剩余（BE）均明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.01）， Ⅱ组乳酸值明显高于Ⅰ组，两组新生儿1minApgar评分差异无统计学意义（表3）。
3讨 论
腰硬联合麻醉起效迅速，效果确实，肌松好，目前已广泛应用于剖宫产术，但低血压发生率较高。低血压发生率20%～70%不等[2]，一般情况下，产妇收缩压大于100mmHg时能够维持正常的胎盘灌注。但行腰硬联合麻醉可使腹肌和子宫附着韧带松弛，导致妊娠子宫失去支撑，加重了对腹主动脉与下腔静脉压迫，加上大范围内交感神经快速被阻滞、区域阻滞引起的周围静脉淤血、大血管张力降低引起回心血量下降和心输出量降低，都可导致血压明显下降。因为子宫不能自主调节血流，所以子宫血流随之下降[3]。
Apgar评分是一种简单易行的评价新生儿出生时窒息程度的方法，国内外一直将其作为新生儿窒息的诊断标准。但是它仅反映新生儿出生时抑制的表象，带有一定的主观性，各指标没有主次之分，较难区分窒息的原因，如早产儿肌张力低、呼吸浅弱、反射不活跃等，实际上是早产儿发育不成熟的特殊生理表现。脐血血气分析可直接反映胎儿娩出时的酸碱平衡状态，比Apgar评分更具有说服力，为帮助诊断新生儿窒息提供了更为客观的方法。国内许多研究均以脐血pH值<7.2作为酸中毒的标准，用其诊断围生期窒息较单用Apgar评分<7的检出率高，减少了漏诊率。Apgar评分正常而脐血血气分析表现为酸中毒者，可能是母体酸中毒影响脐静脉血PH值所致[4]，也有可能是胎儿处于缺血缺氧代偿期[5]。因此本研究同时测定母体动脉血气值和能反映胎儿各器官组织状态的脐动脉血气值来综合评价新生儿的酸碱状态及原因。
国际已经公认胎儿的脐动脉血气分析是评价新生儿缺氧缺血最可靠的评价指标之一，因其可以反映出新生儿各器官组织的功能状态[6]。由表3可以看出， Ⅰ组PH、氧分压、二氧化碳分压和碱剩余（BE） 均明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义，而两组产妇动脉血气分析结果差异无统计学意义，由此推断两组胎儿脐动脉血差异是胎儿缺氧与高碳酸血症的反映。但是，脐血血气分析的特异性不高，有不少新生儿存在明显的酸中毒临床上却无抑制表现，本研究结果也证明了这一点。
脐动脉是胎儿排除代谢废物的通道，当组织缺氧缺血时，脐动脉血乳酸水平相应增高。血乳酸检测是反映组织低灌注和供氧不足的早期敏感指标[7]，产时脐动脉血乳酸水平不但能直接反映出胎儿代谢性酸中毒的严重程度[8-9]，而且与缺氧缺血性脑损伤（hypoxic-ischemic braindamage，HIBD）[10]、心肌损害程度[11]及新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）[12]等顯著相关，可以为新生儿窒息的诊断及预后提供参考依据。由表3可以看出， Ⅱ组脐动脉血乳酸水平明显高于Ⅰ组，提示Ⅱ组胎儿存在组织低灌注和供氧不足。但是目前窒息新生儿的脐动脉血乳酸临界值尚未确定，因此以后需更进一步开展新生儿窒息脐动脉血乳酸检测的大样本、多中心研究，以确定脐动脉血乳酸的临界值，为评估脐动脉血乳酸检测在新生儿窒息的诊断及预后的临床价值提供可靠临床依据。
综上所述，剖宫产术中产妇低血压可能造成新生儿出现缺氧和高碳酸血症 ，应尽早预防和及时纠正造成缺血的因素。可采用的措施包括：1）适当调整体位，减轻对主动脉和腔静脉的压迫，增加心脏前负荷；2）给予适量液体补充血容量；3）可以预防性给予去氧肾上腺素等血管收缩药物，避免低血压的发生。
参考文献：
[1] 黄格，谭冠先，谭宪湖，等.晶体液预负荷联合6%HES 130/0.4复合麻黄碱预防剖宫产术硬膜外麻醉后低血压的效果[J].临床麻醉学杂志，201l，27（4）：409-10.
[2] 陈华，苏妮培，崔健君.腰一硬联合阻滞和硬膜外阻滞对母婴影响的比较[J]临床麻醉学杂志，2002，8（18）：436-437.
[3] Levinson G，Rosen MA. 施奈德与莱文森产科麻醉学[M].济南： 山东科学技术出版社，2005，24-28：152-154.
[4] 杨梦庚，尹国武.脐血血气分析及其临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13：22.
[5] 刘棣临.胎儿窘迫的诊断及防治[J].中华妇产科杂志，1991，26：180-182.
[6] 陈自励.脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究[J].中华儿科杂志，2010，48（9）：668.73. [7]Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock[J]. Crit Care Med，2009，37（5）：1670-1677.
[8]Borruto F，Comparetto C，Treisser A. Prevention of cerebral palsy during labour：role of foetal lactate[J]. Archi Gynecol Obstetr，2008，278（1）：17-22.
[9]Gjerris AC，Staer-Jensen J，Jorgensen JS，et al. Umbilica lcord blood lactate：A valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis[J]. Eur Obstetr Gynecol Reproduct Biol，2008，139（1）：16-20.
[10]Maria C，Gherardo R，Luce CM，et al. Acute hypoxic encephalopathy in the full-term newborn：correlation between magnetic resonance spectroscopy and neurological evaluation atshort and long term[J]. La Radiol Med，2002，104（4）：332-340.
[11]Chen HT，Wang ZL，Wang GH，et al. Clinical monitoring ofmyocardial injury in neonates with intrauterine distress[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2011，46（1）：28-31.
[12]易靖.乳酸對新生儿窒息诊断和预后判断的临床意义[D].长沙：中南大学，2003.