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[摘要] 目的 探讨牵抖手法治疗Colles骨折的疗效。 方法 回顾性分析52例患者的临床资料。 结果 52例患者均得到随访，随访3 ~ 16个月，X线片示骨折全部愈合，其中桡骨无短缩或短缩小于5 mm的44例，关节面平整或不平整小于2 mm的42例；掌倾角3° ~ 15°，平均8°；尺偏角18°~ 27°，平均21°。优良20例，良好28例，一般4例，优良率达92.3%。 结论 细致的骨折分类，恰当运用牵抖手法矫正畸形，石膏外固定配合早期功能锻炼是患者康复的关键。
[关键词] 牵抖手法；Colles骨折；掌倾角；尺偏角
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）03-137-02
Colles骨折为常见病、多发病，大多数均采用手法整复石膏托外固定治疗以取得满意疗效。但有些骨折，特别是粉碎型骨折整复后由于种种原因关节面、下尺挠关节和挠骨的短缩等不能得到很好的纠正恢复，致使效果欠佳，出现功能严重受限、腕管综合征等并发症。本研究回顾性地分析52例Colles骨折患者经牵抖手法治疗疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010~2011年住院患者52例，男24例，女28例；年龄8～79岁；右肢33例，左肢18例。按AO分类（association for the study of internal fixation）[1]，A型21例，B型29例，C 型2例；开放性骨折2例，其余皆为闭合性损伤。全部骨折均为新鲜骨折，无合并肌腱、神经损伤。
1.2 骨折分类
确定入选标准，首先拍患腕正侧位片，明确诊断后进行AO学骨折分类：（1）无移位的Colles骨折（A型）采用短臂石膏托功能位制动4周。（2）对于移位不明显的关节内骨折（B型）和关节外骨折（A型）及短缩不明显的稳定型嵌插骨折[1]可通过牵抖手法闭合复位，短臂前后石膏托或U型石膏夹板固定，前臂旋前，掌屈尺偏位固定4 ~ 6周。（3）对于部分关节内骨折（B型）或完全关节内骨折（C型），尤其不稳定型骨折[1]（如背侧粉碎的范围超过掌背侧距离的50%，干骺端掌侧骨折粉碎，原始骨折短缩＞5 mm，移位＞1 cm，背倾角＜20°，合并尺骨骨折及严重骨质疏松等）采用穿针石膏固定或外固定架固定。（4）儿童桡骨远端骨折及骨骺线分离，骨骺向背侧移位并倾斜或同时向桡侧倾斜，常有一块三角形桡骨一同移位。治疗方法同成年人Colles骨折。桡骨远端骨骺分离不影响骨的生长。骺线压缩可发生骨骺早融合继发尺桡关节脱位，可以以后切除尺骨小头[2]。
1.3 复位时机
早期复位，减轻创伤后肿胀，减少患者痛苦，整复容易。
1.4 牵抖手法
体位：坐位或平卧位，患者肩外展90°，屈肘90°。麻醉：一般不需麻醉或血肿内麻醉、穴位麻醉。复位方法：（1）拔伸牵引：需要一位助手拉患者肘部及前臂，另一位助手双手握患者手掌及拇指，沿前臂长袖方向对抗牵拉，使腕部尺偏，前臂旋前，牵引要缓而有力，持续牵引。（2）压挤端正桡偏畸形，持续牵引下，术者一手抵近骨折端尺侧，另手抵骨折远端桡侧，用力对抗挤压，即可矫正桡偏畸形。（3）迅速抖腕。即提按反折矫正背伸畸形，确认纠正短缩后，持续牵引下，术者双手拇指置于骨折断端背侧，食中环指置于骨折断端掌侧，用提法加大成角，然后骤然反折屈腕即可矫正背伸畸形。这一连贯动作需在数秒内完成，俗称“抖法”。（4）理筋后固定。维持牵引，理筋，触摸断端无台阶，无桡偏畸形，掌侧骨折近端安放平纸垫，远端背侧及桡侧放长方形横压垫，脱敏胶布固定，用短臂前后石膏托或U形石膏夹板固定，前臂旋前，手腕掌屈尺偏位固定。
1.5 口服用药
按骨折三期用药原则[3]：（1）初期治法活血化瘀，消肿止痛。方药桃核承气汤：桃仁10 g，大黄12 g（后下），桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g（冲服）。（2） 中期治法接骨续筋。方药桃仁四物汤：桃仁25粒，川芎3 g，当归3 g，赤芍3 g，生地黄2 g，红花2 g，牡丹皮3 g，制香附3 g，玄胡索3 g。（3） 后期治法壮筋骨，养气血，补肝肾。方药补中益气汤：黄芪15 g，党参12 g，白术12 g，陈皮3 g，炙甘草5 g，当归10 g，升麻5 g，柴胡5 g。
1.6 功能锻炼
积极合理地进行早期功能锻炼与治疗结果紧密相关。骨折整复固定后即应开始功能锻炼，不仅活动手指，还要重视活动肩、肘关节。
1.7 医嘱
早期观察患肢指动、血运、感觉情况，勤于复诊，防止外固定松动、骨折再移位。
2 结果
本组52例均得到随访，随访3～16个月。X线片显示，骨折全部愈合，44例桡骨无短缩或短缩＜5 mm，42例关节面平整或不平整＜2 mm；掌倾角3°～15°；尺偏角18°～27°。按Gartand＆Werley关于Colles骨折愈合功能评价，结果优良20例，良好28例，一般4例，优良率达92.3%。
3 讨论
Colles骨折系指发生于桡骨远端（2～3 cm）的松质骨骨折且向背侧移位者而言，多发生于中年及老年，女多于男，Pouteav在1783年即论及此种骨折，1841年Abraham加以详细描述，此后约定俗成称此种骨折为Colles骨折[4]，多为间接暴力所引起，常见于跌倒、肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸（屈）40°～90°，手掌着地，应力作用于桡骨远端而发生骨折，其他亦可因直接暴力发生骨折，青少年因骨骺未闭容易发生骨骺分离骨折，大多数Colles骨折均可保守治疗[5]。对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折以及短缩不明显的稳定型嵌插骨折可通过牵抖手法闭合复位，石膏管型或石膏托外固定进行治疗[6]。创伤小，风险低，手法简单易于掌握。疗程短，康复快，并发症少。近远期效果均优，值得推广。为了恢复腕关节的功能不仅要明确诊断，还要细致的进行骨折分类，选择正确的方法，制定畸形矫正计划，按正常的解剖位置进行复位，熟练掌握牵抖方法，手摸心会达到或接近3个要点（骨折复位满意的3要素）：（1）纠正桡骨短缩＜5 mm。（2）关节不平整＜2 mm。（3）掌倾角非负角。骨折得到有效复位与固定，重建肢体功能，配合骨折Ⅲ期用药，固定后即积极合理地进行早期功能锻炼[7]。1周内观察患肢指动、血运、感觉情况；4～6周内不仅活动手指还要重视活动肩、肘关节；一般4～6周后X线检查示骨折线模糊，开始逐步负重练习，直至骨折愈合，减少腕关节功能障碍及创伤性关节炎发生。总之，细致的骨折分类，恰当运用牵抖手法矫正畸形，石膏外固定，配合早期功能锻炼是患者康复的关键。
[参考文献]
[1] Ruedi Thomas P, Murphy Willian M.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2005：357-376.
[2] 陆裕朴，胥少订，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民出版社，1998：626.
[3] 岑泽波，关诚德.中医伤科学高等医药院校教材[M].上海：科学技术出版社，1991：247-252.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2003：659.
[5] 胡永召，李亚娟.对抗手法配合中药熏洗治疗老年Colles骨折后关节僵硬[J].中外医学研究，2010，8（8）：88-89.
[6] 杨忠伟.中西医结合治疗Colles骨折的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（1）：88-89.
[7] 林柳陆，张小燕.老年Colles骨折两种固定方法的临床疗效分析[J].中外医学研究，2011，9（20）：10-11.
（收稿日期：2011-12-26）
[关键词] 牵抖手法；Colles骨折；掌倾角；尺偏角
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）03-137-02
Colles骨折为常见病、多发病，大多数均采用手法整复石膏托外固定治疗以取得满意疗效。但有些骨折，特别是粉碎型骨折整复后由于种种原因关节面、下尺挠关节和挠骨的短缩等不能得到很好的纠正恢复，致使效果欠佳，出现功能严重受限、腕管综合征等并发症。本研究回顾性地分析52例Colles骨折患者经牵抖手法治疗疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010~2011年住院患者52例，男24例，女28例；年龄8～79岁；右肢33例，左肢18例。按AO分类（association for the study of internal fixation）[1]，A型21例，B型29例，C 型2例；开放性骨折2例，其余皆为闭合性损伤。全部骨折均为新鲜骨折，无合并肌腱、神经损伤。
1.2 骨折分类
确定入选标准，首先拍患腕正侧位片，明确诊断后进行AO学骨折分类：（1）无移位的Colles骨折（A型）采用短臂石膏托功能位制动4周。（2）对于移位不明显的关节内骨折（B型）和关节外骨折（A型）及短缩不明显的稳定型嵌插骨折[1]可通过牵抖手法闭合复位，短臂前后石膏托或U型石膏夹板固定，前臂旋前，掌屈尺偏位固定4 ~ 6周。（3）对于部分关节内骨折（B型）或完全关节内骨折（C型），尤其不稳定型骨折[1]（如背侧粉碎的范围超过掌背侧距离的50%，干骺端掌侧骨折粉碎，原始骨折短缩＞5 mm，移位＞1 cm，背倾角＜20°，合并尺骨骨折及严重骨质疏松等）采用穿针石膏固定或外固定架固定。（4）儿童桡骨远端骨折及骨骺线分离，骨骺向背侧移位并倾斜或同时向桡侧倾斜，常有一块三角形桡骨一同移位。治疗方法同成年人Colles骨折。桡骨远端骨骺分离不影响骨的生长。骺线压缩可发生骨骺早融合继发尺桡关节脱位，可以以后切除尺骨小头[2]。
1.3 复位时机
早期复位，减轻创伤后肿胀，减少患者痛苦，整复容易。
1.4 牵抖手法
体位：坐位或平卧位，患者肩外展90°，屈肘90°。麻醉：一般不需麻醉或血肿内麻醉、穴位麻醉。复位方法：（1）拔伸牵引：需要一位助手拉患者肘部及前臂，另一位助手双手握患者手掌及拇指，沿前臂长袖方向对抗牵拉，使腕部尺偏，前臂旋前，牵引要缓而有力，持续牵引。（2）压挤端正桡偏畸形，持续牵引下，术者一手抵近骨折端尺侧，另手抵骨折远端桡侧，用力对抗挤压，即可矫正桡偏畸形。（3）迅速抖腕。即提按反折矫正背伸畸形，确认纠正短缩后，持续牵引下，术者双手拇指置于骨折断端背侧，食中环指置于骨折断端掌侧，用提法加大成角，然后骤然反折屈腕即可矫正背伸畸形。这一连贯动作需在数秒内完成，俗称“抖法”。（4）理筋后固定。维持牵引，理筋，触摸断端无台阶，无桡偏畸形，掌侧骨折近端安放平纸垫，远端背侧及桡侧放长方形横压垫，脱敏胶布固定，用短臂前后石膏托或U形石膏夹板固定，前臂旋前，手腕掌屈尺偏位固定。
1.5 口服用药
按骨折三期用药原则[3]：（1）初期治法活血化瘀，消肿止痛。方药桃核承气汤：桃仁10 g，大黄12 g（后下），桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g（冲服）。（2） 中期治法接骨续筋。方药桃仁四物汤：桃仁25粒，川芎3 g，当归3 g，赤芍3 g，生地黄2 g，红花2 g，牡丹皮3 g，制香附3 g，玄胡索3 g。（3） 后期治法壮筋骨，养气血，补肝肾。方药补中益气汤：黄芪15 g，党参12 g，白术12 g，陈皮3 g，炙甘草5 g，当归10 g，升麻5 g，柴胡5 g。
1.6 功能锻炼
积极合理地进行早期功能锻炼与治疗结果紧密相关。骨折整复固定后即应开始功能锻炼，不仅活动手指，还要重视活动肩、肘关节。
1.7 医嘱
早期观察患肢指动、血运、感觉情况，勤于复诊，防止外固定松动、骨折再移位。
2 结果
本组52例均得到随访，随访3～16个月。X线片显示，骨折全部愈合，44例桡骨无短缩或短缩＜5 mm，42例关节面平整或不平整＜2 mm；掌倾角3°～15°；尺偏角18°～27°。按Gartand＆Werley关于Colles骨折愈合功能评价，结果优良20例，良好28例，一般4例，优良率达92.3%。
3 讨论
Colles骨折系指发生于桡骨远端（2～3 cm）的松质骨骨折且向背侧移位者而言，多发生于中年及老年，女多于男，Pouteav在1783年即论及此种骨折，1841年Abraham加以详细描述，此后约定俗成称此种骨折为Colles骨折[4]，多为间接暴力所引起，常见于跌倒、肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸（屈）40°～90°，手掌着地，应力作用于桡骨远端而发生骨折，其他亦可因直接暴力发生骨折，青少年因骨骺未闭容易发生骨骺分离骨折，大多数Colles骨折均可保守治疗[5]。对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折以及短缩不明显的稳定型嵌插骨折可通过牵抖手法闭合复位，石膏管型或石膏托外固定进行治疗[6]。创伤小，风险低，手法简单易于掌握。疗程短，康复快，并发症少。近远期效果均优，值得推广。为了恢复腕关节的功能不仅要明确诊断，还要细致的进行骨折分类，选择正确的方法，制定畸形矫正计划，按正常的解剖位置进行复位，熟练掌握牵抖方法，手摸心会达到或接近3个要点（骨折复位满意的3要素）：（1）纠正桡骨短缩＜5 mm。（2）关节不平整＜2 mm。（3）掌倾角非负角。骨折得到有效复位与固定，重建肢体功能，配合骨折Ⅲ期用药，固定后即积极合理地进行早期功能锻炼[7]。1周内观察患肢指动、血运、感觉情况；4～6周内不仅活动手指还要重视活动肩、肘关节；一般4～6周后X线检查示骨折线模糊，开始逐步负重练习，直至骨折愈合，减少腕关节功能障碍及创伤性关节炎发生。总之，细致的骨折分类，恰当运用牵抖手法矫正畸形，石膏外固定，配合早期功能锻炼是患者康复的关键。
[参考文献]
[1] Ruedi Thomas P, Murphy Willian M.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2005：357-376.
[2] 陆裕朴，胥少订，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民出版社，1998：626.
[3] 岑泽波，关诚德.中医伤科学高等医药院校教材[M].上海：科学技术出版社，1991：247-252.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2003：659.
[5] 胡永召，李亚娟.对抗手法配合中药熏洗治疗老年Colles骨折后关节僵硬[J].中外医学研究，2010，8（8）：88-89.
[6] 杨忠伟.中西医结合治疗Colles骨折的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（1）：88-89.
[7] 林柳陆，张小燕.老年Colles骨折两种固定方法的临床疗效分析[J].中外医学研究，2011，9（20）：10-11.
（收稿日期：2011-12-26）