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摘 要 目的:探讨孟鲁司特钠(顺尔宁)对呼吸道合胞病毒(RSV)毛细支气管炎患儿临床症状及预后的影响。方法:80例4～18个月的RSV毛细支气管炎患儿随机分为两组,常规治疗组(40例)仅给予综合治疗,孟鲁司特钠治疗组(40例)在综合治疗的基础上加用孟鲁司特钠4mg,每晚1次口服。于治疗前、后检测血清中半胱氨酰白三烯(CysLTs)水平,并观察两组喘息缓解所需时间。对所有病例随访3个月(观察组孟鲁司特钠持续应用3个月),观察两组患儿在此期间再次出现喘息的情况。结果:治疗前两组RSV毛细支气管炎CysLTs水平均明显高于正常(P<0.05);治疗后孟鲁司特钠治疗组喘息缓解所需时间与常规治疗组比较,差异有统计学意义(P<0.05),同时CysLTs水平较常规治疗组显著下降(P<0.05),常规治疗组患儿血清CysLTs水平仍高于正常(P<0.05)。随访3个月后,治疗组有3例出现再次喘息,而对照组有12例出现再次喘息。结论:孟鲁司特钠可缩短病程,降低RSV毛细支气管炎患儿血清中CysLTs水平,在RSV毛细支气管炎的抗炎机制中起重要作用。
关键词 孟鲁司特钠 毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.041
毛细支气管炎是婴幼儿期常见的喘息性疾病,主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染引起,其中有一部分小儿喘息将反复发作,甚至发展成哮喘。近年来国内外的许多研究表明,白三烯是喘息性疾病发病机制中重要的炎症介质之一[1～2]。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠(顺尔宁)在哮喘治疗方面已取得了良好的疗效,为探讨其在毛细支气管炎的治疗价值,对RSV毛细支气管炎患儿加用孟鲁司特钠口服治疗,检测治疗前、后血清半胱氨酰白三烯(CysLTs)水平,取得了较好的效果。现将结果报告如下。
资料与方法
2008年11月～2009年12月收治毛细支气管炎患儿80例,均符合《实用儿科学》毛细支气管炎诊断标准,年龄4～18个月,均为首次发病,采用鼻咽分泌物直接免疫荧光法检测RSV抗原均阳性。将患儿随机分为两组。孟鲁司特钠治疗组40例,男25例,女15例;常规治疗组40例,男27例,女13例。两组患儿年龄、性别、病情轻重等差异无统计学意义(P>0.05)。全部病例均排除引起喘息的其他疾病,并除外并发心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症者。正常对照组为门诊体检健康儿童40例,男26例,女14例;除外特应症及近期呼吸道感染者。
治疗方法:常规治疗组和孟鲁司特钠治疗组两组患儿均采用相同的综合性治疗,包括抗病毒、镇静、止咳和布地奈德混悬液、特布他林水溶液雾化吸入。孟鲁司特钠组在上述基础上加用孟鲁司特钠,用法为4mg,每晚1次口服。
观察指标及随访:观察咳嗽、喘息及肺部哮鸣音变化,记录喘息缓解(晨起及夜间听不到喘鸣,听诊肺部无哮鸣音)所需时间,统计住院天数。检测各组患儿治疗前及治疗后第7天血清中CysLTs水平,应用FAME全自动酶免分析仪,采用ELISA法检测血清中CysLTs水平,经本院免疫室专职人员按说明书操作。对所有病例均随访3个月,随访期间观察组仍坚持用孟鲁司特钠,观察各组患儿在此期间再次出现喘息的人数及发病率。
统计学方法:数据均采用SPSS11.0统计软件分析。两组患儿喘息缓解所需的时间及住院天数及血清CysLTs含量比较,采用X±S表示,用t检验及配对t检验;两组患儿随访期间再次出现喘息的病例数(率)比较,采用四格表X2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
临床疗效:两组患儿经治疗后均取得较好的临床疗效,但在达到喘息缓解所需时间上存在显著差别,孟鲁司特钠组达到喘息缓解所需时间为6.3±2.4天,常规治疗组为9.7±4.5天,两组比较,有显著性差异。(P<0.05)。
两组治疗前、后血清CysLTs水平的变化及随访:治疗前,孟鲁司特钠组、常规组CysLTs水平均高于正常对照组,差异有统计学意义(P<0.05);孟鲁司特钠与常规组CysLTs水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,孟鲁司特钠组CysLTs水平较常规治疗组显著下降(P<0.05),而常规治疗组CysLTs水平仍高于正常组(P<0.05)。在随访期间出现再次喘息情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。
讨 论
毛细支气管炎(毛支)是婴幼儿常见的感染性下呼吸道疾病,世界范围内大约有80%的毛支由呼吸道合胞病毒(RSV)引起,是婴幼儿期最常见的喘息性疾病。以咳嗽、呼吸急促、喘憋为主要临床表现,过敏体质患儿反复发作喘息有演变为哮喘可能。毛细支气管炎喘息反复发作后可存在气道高反应性,与哮喘的发生有密切关系[3]。目前对于毛细支气管炎的治疗无特殊方法,虽然常规治疗方法有对症支持、止喘及急性危重期激素治疗,以及糖皮质激素、β2受体激动剂与M受体阻滞剂联合吸入治疗,但仍有多数患儿喘息反复发作,这是临床医师感到非常棘手的问题。据报道,在毛细支气管炎患儿的血清及分泌物中存在与哮喘相似的病毒特异性IgE抗体、组胺、花生四烯酸衍生物、嗜酸细胞脱颗粒产物[4]。动物模型及人类研究中均发现,RSV感染后呼吸道局部和(或)体液中CysLTs水平明显升高,提示CysLTs是病毒感染诱发喘息的重要炎症介质。在RSV感染时,CysLTs可引起气道平滑肌的收缩、血管通透性增加及炎症细胞浸润等,导致小气道阻塞,故临床表现为咳嗽、喘憋及肺部哮鸣音。白三烯必须与靶细胞膜上相应受体相结合发挥生物学效应,CysLTs受体可分为CysLT1受体及CysLT2受体,人的气道平滑肌仅存在CysLT1受体,孟鲁司特钠对CysLT1受体有高度的亲和性和選择性,能有效地抑制LTC4、LTE和LTD4与CysLT1受体结合所产生的生理效应,这为孟鲁司特钠治疗急性毛细支气管炎提供了一定的病理生理学依据。RSV毛细支气管炎急性期和慢性期均无特效的治疗方法,而孟鲁司特钠对哮喘具有肯定的临床疗效,故有理由推测,白三烯受体拮抗剂对病毒感染相关喘息具有一定防治作用。Kim等[5]的研究发现,RSV毛支炎患儿支气管肺泡灌洗液中CysLTs的浓度较对照组明显升高,且浓度的高低与灌洗液中嗜酸性粒细
胞的存在有关。国内则有学者通过比较健康婴儿和RSV毛支炎患儿急性期和恢复期的尿LTE4水平,以及肺功能指标,发现该病患儿急性期的尿LTE4比恢复期、正常健康组明显增高,且浓度与呼吸频率呈正相关[3]。至今,白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)在毛支炎治疗方面已取得一定成果。Bisgaard等[6]报道口服孟鲁司特钠能缓解RSV感染性毛支炎患儿日间及夜间症状,能明显延缓病情的恶化,该研究通过对130例毛支炎患儿(除外有可疑哮喘病史者)进行随机、双盲、对照试验,在基础治疗上分别给予孟鲁司特钠或安慰剂,疗程28天,结果显示孟鲁司特钠治疗组中日间及夜间无症状者(22%)比例明显高于安慰剂组(4%)。
本组40例RSV毛细支气管炎患儿服用孟鲁司特钠治疗后取得较好的临床疗效,达到喘息缓解所需时间较常规治疗组缩短,同时血清中CysLTs水平较常规治疗组显著下降,而常规治疗组患儿血清中CysLTs水平仍高于正常对照组,亦支持此观点。观察结果还显示,对孟鲁司特钠治疗反应差的病例,治疗前血清CysLTs的浓度相对较低,提示并非所有RSV感染的毛细支气管炎患儿体内白三烯水平均高,这或许是某些患儿应用孟鲁司特钠后效果差的可能机制。孟鲁司特钠对RSV毛支炎的喘息有较好的临床疗效,且使RSV毛支炎气道炎症指标CysLTs水平较常规治疗组显著下降。因此孟鲁司特钠在RSV毛细支气管炎的抗炎机制中起重要作用,可缩短病程。推测RSV毛细支气管炎患儿口服孟鲁司特钠有可能达到早期干预,从另一途径降低哮喘的发病。本研究结果提示,毛细支气管炎患儿加用孟鲁司特钠口服可降低喘息复发率,有待于通过增加样本含量,延长随访时间,进一步观察白三烯拮抗剂对病毒感染相关喘息防治作用的确切疗效。
另外,孟鲁司特钠作为一种白三烯受体拮挤剂,具有服药方便(仅需每天口服1次)、给药方式简单、无需掌握用药技巧、依从性好等特点,为临床干预小儿RSV感染后反复喘息发作,提供了一条新的有效途径。
参考文献
1 李兰,王智斌,李敏,等.毛细支气管炎血中半胱氨酰白三烯的测定及意义.四川大学学报医学版,2005,36(2):297.
2 Oh JW,Shin SA,Lee HB.Urine Leukotriene E4 and eosinophil cationic protein in nasopharyngeal aspiration from young wheezy children.Pediatr Allergy Immunol,2005,16(5):416-421.
3 项红霞,赵德育.呼吸道合胞病毒毛细支气管炎患儿尿白三烯测定及临床意义.临床儿科杂志,2008,26(1):33-35.
4 Piedimonte G,Simoes EA.Respiratory syncytial virus and subsequent asthma:one step closer to unraveling the Gordian knot?.Eur Respir J,2002,20(3):515-517.
5 kim CK,Koh JY,Han TH,et al.Increased levels of BAL cysteinyl lenkotrienes in acute RSV bronchiolitis.Acta Paediatr,2006,95(4):479-485.
6 Bisgaard H.Study Group on Montelukast and Respiratory Syncytial Virus.A randomized trial of montelukast in respiratory syncytiul virus postbronchiolitis.Am J Respir Crit Care Med,2003,167(3):379-383.
关键词 孟鲁司特钠 毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.041
毛细支气管炎是婴幼儿期常见的喘息性疾病,主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染引起,其中有一部分小儿喘息将反复发作,甚至发展成哮喘。近年来国内外的许多研究表明,白三烯是喘息性疾病发病机制中重要的炎症介质之一[1～2]。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠(顺尔宁)在哮喘治疗方面已取得了良好的疗效,为探讨其在毛细支气管炎的治疗价值,对RSV毛细支气管炎患儿加用孟鲁司特钠口服治疗,检测治疗前、后血清半胱氨酰白三烯(CysLTs)水平,取得了较好的效果。现将结果报告如下。
资料与方法
2008年11月～2009年12月收治毛细支气管炎患儿80例,均符合《实用儿科学》毛细支气管炎诊断标准,年龄4～18个月,均为首次发病,采用鼻咽分泌物直接免疫荧光法检测RSV抗原均阳性。将患儿随机分为两组。孟鲁司特钠治疗组40例,男25例,女15例;常规治疗组40例,男27例,女13例。两组患儿年龄、性别、病情轻重等差异无统计学意义(P>0.05)。全部病例均排除引起喘息的其他疾病,并除外并发心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症者。正常对照组为门诊体检健康儿童40例,男26例,女14例;除外特应症及近期呼吸道感染者。
治疗方法:常规治疗组和孟鲁司特钠治疗组两组患儿均采用相同的综合性治疗,包括抗病毒、镇静、止咳和布地奈德混悬液、特布他林水溶液雾化吸入。孟鲁司特钠组在上述基础上加用孟鲁司特钠,用法为4mg,每晚1次口服。
观察指标及随访:观察咳嗽、喘息及肺部哮鸣音变化,记录喘息缓解(晨起及夜间听不到喘鸣,听诊肺部无哮鸣音)所需时间,统计住院天数。检测各组患儿治疗前及治疗后第7天血清中CysLTs水平,应用FAME全自动酶免分析仪,采用ELISA法检测血清中CysLTs水平,经本院免疫室专职人员按说明书操作。对所有病例均随访3个月,随访期间观察组仍坚持用孟鲁司特钠,观察各组患儿在此期间再次出现喘息的人数及发病率。
统计学方法:数据均采用SPSS11.0统计软件分析。两组患儿喘息缓解所需的时间及住院天数及血清CysLTs含量比较,采用X±S表示,用t检验及配对t检验;两组患儿随访期间再次出现喘息的病例数(率)比较,采用四格表X2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
临床疗效:两组患儿经治疗后均取得较好的临床疗效,但在达到喘息缓解所需时间上存在显著差别,孟鲁司特钠组达到喘息缓解所需时间为6.3±2.4天,常规治疗组为9.7±4.5天,两组比较,有显著性差异。(P<0.05)。
两组治疗前、后血清CysLTs水平的变化及随访:治疗前,孟鲁司特钠组、常规组CysLTs水平均高于正常对照组,差异有统计学意义(P<0.05);孟鲁司特钠与常规组CysLTs水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,孟鲁司特钠组CysLTs水平较常规治疗组显著下降(P<0.05),而常规治疗组CysLTs水平仍高于正常组(P<0.05)。在随访期间出现再次喘息情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。
讨 论
毛细支气管炎(毛支)是婴幼儿常见的感染性下呼吸道疾病,世界范围内大约有80%的毛支由呼吸道合胞病毒(RSV)引起,是婴幼儿期最常见的喘息性疾病。以咳嗽、呼吸急促、喘憋为主要临床表现,过敏体质患儿反复发作喘息有演变为哮喘可能。毛细支气管炎喘息反复发作后可存在气道高反应性,与哮喘的发生有密切关系[3]。目前对于毛细支气管炎的治疗无特殊方法,虽然常规治疗方法有对症支持、止喘及急性危重期激素治疗,以及糖皮质激素、β2受体激动剂与M受体阻滞剂联合吸入治疗,但仍有多数患儿喘息反复发作,这是临床医师感到非常棘手的问题。据报道,在毛细支气管炎患儿的血清及分泌物中存在与哮喘相似的病毒特异性IgE抗体、组胺、花生四烯酸衍生物、嗜酸细胞脱颗粒产物[4]。动物模型及人类研究中均发现,RSV感染后呼吸道局部和(或)体液中CysLTs水平明显升高,提示CysLTs是病毒感染诱发喘息的重要炎症介质。在RSV感染时,CysLTs可引起气道平滑肌的收缩、血管通透性增加及炎症细胞浸润等,导致小气道阻塞,故临床表现为咳嗽、喘憋及肺部哮鸣音。白三烯必须与靶细胞膜上相应受体相结合发挥生物学效应,CysLTs受体可分为CysLT1受体及CysLT2受体,人的气道平滑肌仅存在CysLT1受体,孟鲁司特钠对CysLT1受体有高度的亲和性和選择性,能有效地抑制LTC4、LTE和LTD4与CysLT1受体结合所产生的生理效应,这为孟鲁司特钠治疗急性毛细支气管炎提供了一定的病理生理学依据。RSV毛细支气管炎急性期和慢性期均无特效的治疗方法,而孟鲁司特钠对哮喘具有肯定的临床疗效,故有理由推测,白三烯受体拮抗剂对病毒感染相关喘息具有一定防治作用。Kim等[5]的研究发现,RSV毛支炎患儿支气管肺泡灌洗液中CysLTs的浓度较对照组明显升高,且浓度的高低与灌洗液中嗜酸性粒细
胞的存在有关。国内则有学者通过比较健康婴儿和RSV毛支炎患儿急性期和恢复期的尿LTE4水平,以及肺功能指标,发现该病患儿急性期的尿LTE4比恢复期、正常健康组明显增高,且浓度与呼吸频率呈正相关[3]。至今,白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)在毛支炎治疗方面已取得一定成果。Bisgaard等[6]报道口服孟鲁司特钠能缓解RSV感染性毛支炎患儿日间及夜间症状,能明显延缓病情的恶化,该研究通过对130例毛支炎患儿(除外有可疑哮喘病史者)进行随机、双盲、对照试验,在基础治疗上分别给予孟鲁司特钠或安慰剂,疗程28天,结果显示孟鲁司特钠治疗组中日间及夜间无症状者(22%)比例明显高于安慰剂组(4%)。
本组40例RSV毛细支气管炎患儿服用孟鲁司特钠治疗后取得较好的临床疗效,达到喘息缓解所需时间较常规治疗组缩短,同时血清中CysLTs水平较常规治疗组显著下降,而常规治疗组患儿血清中CysLTs水平仍高于正常对照组,亦支持此观点。观察结果还显示,对孟鲁司特钠治疗反应差的病例,治疗前血清CysLTs的浓度相对较低,提示并非所有RSV感染的毛细支气管炎患儿体内白三烯水平均高,这或许是某些患儿应用孟鲁司特钠后效果差的可能机制。孟鲁司特钠对RSV毛支炎的喘息有较好的临床疗效,且使RSV毛支炎气道炎症指标CysLTs水平较常规治疗组显著下降。因此孟鲁司特钠在RSV毛细支气管炎的抗炎机制中起重要作用,可缩短病程。推测RSV毛细支气管炎患儿口服孟鲁司特钠有可能达到早期干预,从另一途径降低哮喘的发病。本研究结果提示,毛细支气管炎患儿加用孟鲁司特钠口服可降低喘息复发率,有待于通过增加样本含量,延长随访时间,进一步观察白三烯拮抗剂对病毒感染相关喘息防治作用的确切疗效。
另外,孟鲁司特钠作为一种白三烯受体拮挤剂,具有服药方便(仅需每天口服1次)、给药方式简单、无需掌握用药技巧、依从性好等特点,为临床干预小儿RSV感染后反复喘息发作,提供了一条新的有效途径。
参考文献
1 李兰,王智斌,李敏,等.毛细支气管炎血中半胱氨酰白三烯的测定及意义.四川大学学报医学版,2005,36(2):297.
2 Oh JW,Shin SA,Lee HB.Urine Leukotriene E4 and eosinophil cationic protein in nasopharyngeal aspiration from young wheezy children.Pediatr Allergy Immunol,2005,16(5):416-421.
3 项红霞,赵德育.呼吸道合胞病毒毛细支气管炎患儿尿白三烯测定及临床意义.临床儿科杂志,2008,26(1):33-35.
4 Piedimonte G,Simoes EA.Respiratory syncytial virus and subsequent asthma:one step closer to unraveling the Gordian knot?.Eur Respir J,2002,20(3):515-517.
5 kim CK,Koh JY,Han TH,et al.Increased levels of BAL cysteinyl lenkotrienes in acute RSV bronchiolitis.Acta Paediatr,2006,95(4):479-485.
6 Bisgaard H.Study Group on Montelukast and Respiratory Syncytial Virus.A randomized trial of montelukast in respiratory syncytiul virus postbronchiolitis.Am J Respir Crit Care Med,2003,167(3):379-383.