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目的:对1例妇科肿瘤患者化疗期间发生低钾低钠的原因进行分析,并制定有效防范措施.方法:采用根本原因分析法对我科1例肿瘤患者化疗期间发生低钾低钠的事件进行分析.结果:妇科肿瘤患者化疗期间发生低钾低钠的根本原因包括:化疗药物的毒副反应、科室缺乏化疗毒副反应评估规范、医护人员培训不够以及对化疗患者的健康教育不到位等.结论:建立科室化疗毒副反应评估规范、加强医护人员相关制度流程及化疗相关知识的培训、做好化疗药物毒副反应的观察处理和患者及家属的健康教育,是防范患者发生低钾低钠血症的的关键.