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目的:加强高危药品的管理,减少用药安全不良事件的发生率。方法:依托PDCA循环管理模式,对高危药品管理问题进行分析,设计PDA(Personal Digital Assistant)的双人核对流程及移动护理字典的功能,对高危药品辨识不清及单人核对等问题进行了改进。结果:改进后用药护理不良事件发生率下降。结论:PDCA循环与PDA结合使用减少了护理用药不良事件发生,提升了高危药品管理水平,保证了临床用药安全。