论文部分内容阅读
【摘要】 目的：研究CT引导下胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：对79例腰椎间盘突出症患者进行椎间盘突出物内和表面联合注射胶原酶治疗。术后随访6个月-36个月，按照Macnab评定标准进行疗效评定。结果：本组79例患者中，效果明显55例（70%），有效20例（25%），无效4例（5%），总有效率为95%。结论：联合注射胶原酶溶解术的疗效与其适应证和CT精确定位缺一不可，选择绝对适应证是提高疗效的关键，CT精确定位是取得疗效的保证。
【关键词】 腰椎间盘突出症；CT引导；胶原酶；髓核溶解术
腰椎间盘突出是一种常见病、多发病，其中以L4/L5、L5/S1椎间隙发病率最高，约占90%-96%[1]。临床研究表明胶原酶溶解术是治疗腰椎间盘突出的一种科学方法，具有简便、有效、不侵袭椎管等优点。我们在临床上采用椎间盘突出物内和表面联合注射疗法治疗椎间盘突出症79例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
收集我院自2005年10月-2010年12月确诊为腰椎间盘突出症79例患者中，其中男49例，女30例，年龄28岁-65岁，平均41岁；病程6 个月以内10 例，6个月-1年27例，1年-2年22例，2年以上20例；L3/L4椎间盘突出4 例，L4/L5椎间盘突出45例，L5/S1椎间盘突出30例；椎间盘突出在中央或偏中央20例，侧方和外侧方59例。
2 方法
我科使用美国GE HISPEED NX/I双排螺旋CT机，穿刺针Cook19-20G针，上海产胶原酶，1200u/支，穿刺前常规做凝血时间、血小板计数和凝血酶原等测定。术前30min静脉注射地塞米松10mg以防过敏反应。患者常规俯卧位，因剧烈疼痛不能俯卧者取健侧卧位。脚先进，取CT定位像，选择临床症状和体征明显的椎间盘进行CT轴位扫描，层距层厚均为3mm，扫描4层-6层，从中选择最佳的穿刺层面、进针点和进针行径，体表标记后再行CT扫描确定进针点是否正确[2]。穿刺点一般选择正中线侧方8cm-10cm，进针角度与躯干矢状面呈50度-60度。进针点皮肤龙胆紫标记，常规消毒，利多卡因2ml皮肤浸润麻醉后穿刺，在穿刺平面行CT扫描， 确定穿刺针尖到达突出物内，然后缓慢注射200u胶原酶（溶于0.3ml等渗盐水中）。再行穿刺在突出物表面，CT扫描确定后，缓慢注射1000u胶原酶（溶于3ml生理盐水中），然后静卧观察30min。术后病人20%甘露醇脱水治疗4天左右，卧床1周后下地活动，并予以腰围支持。
3 结果
本组79例患者，共进行98次穿刺治疗，穿刺成功率100%，无1例出血感染，随访时间6个月-36个月。根据Macnab疗效判定标准[3]，本组79例患者中，效果明显55例（70%），有效20例（25%），无效4例（5%），总有效率为95%。本组病例术后均有疼痛，但不需止痛药即可耐受。
4 讨论
椎间盘的主要组成成分为胶原、蛋白多糖和水，共占椎间盘容积的90%-95%[4]。临床观察表明胶原酶溶解术具有科学的理论依据和良好的临床效果，从理论上讲，胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶，胶原酶对髓核的溶解作用，可有效降低椎间盘内的压力，并使髓核和纤维中的胶原蛋白溶解，使突出物缩小或消失，从而减轻或消除突出物对神经根、硬膜囊的压迫，使临床症状得以改善；从解剖上讲，利用CT引导用穿刺针准确地将胶原酶注射到突出物内及突出物表面， 可以充分发挥胶原酶的化学溶解作用，且疗效显著[5]。
我们根据fisher等[6]选择病人的条件，制定适应症如下：①单一间隙，单纯性突出。②下背痛伴膝以下小腿麻木或疼痛。③CT证实诊断、且椎间盘突出物较明显。④体检揭示腰椎间盘突出的临床症状：如直腿抬高阳性；腰椎间隙压痛；肌肉萎缩等。禁忌症：①对胶原酶过敏者。②突出大于1cm伴神经功能缺损，如：足下垂、下肢瘫、便失禁等需紧急手术治疗。③临床症状、体征与CT诊断不符者。④椎间盘膨出者。⑤合并感染或严重器官功能不全者。本组病例有效率高是因为我们选择了胶原酶溶解术的绝对适应症病例，并且采用突出物内和突出物表面联合注射疗法，得到了影像学检查的证实。首先腰椎间盘突出症诊断明确；纤维环破裂，突出髓核幅度不大（5mm以内），直接暴露在硬膜外间隙；突出部位髓核无钙化，排除其他引起腰腿痛的疾病，如椎管狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚钙化、侧隐窝狭窄、骨质增生等[7]。其次在CT精确监控下循序进针，校正进针方向，使穿刺针准确进入椎间盘突出物内和突出物表面，使胶原酶充分发挥化学溶解作用，本组病例术后CT复查证实了这一点。我们认为，联合注射胶原酶溶解术的疗效与其适应症和CT精确定位缺一不可，选择绝对适应症是提高疗效的关键，CT精确定位是取得疗效的保证。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:875-880.
[2] 张雪哲,卢延. CT介入放射学[M] 北京:中国科学技术出版社,1996:129-130.
[3] 中华放射学杂志编委会骨组. 经皮腰椎间盘摘除术规范化条例(草案)[J]. 中华放射学杂志,2002,36(4):381.
[4] 胡有谷,党耕町,唐无驷. 脊柱外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:1418-1427.
[5] 张洪新,王执民,刘毅勇,等. 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症疗效与影像表现的关系[J]. 介入放射学杂志,2003,12(6):439-441.
[6] Fisher RC,Bromley JW,Bccker GL,et al.Surgical experience following intervertebral disellysis with collagenase[J].Neurosurg,64:613-616.
[7] 金星,席城坡,孟庆恒. 胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症[J].中国骨伤,1994(7):15-17.
【关键词】 腰椎间盘突出症；CT引导；胶原酶；髓核溶解术
腰椎间盘突出是一种常见病、多发病，其中以L4/L5、L5/S1椎间隙发病率最高，约占90%-96%[1]。临床研究表明胶原酶溶解术是治疗腰椎间盘突出的一种科学方法，具有简便、有效、不侵袭椎管等优点。我们在临床上采用椎间盘突出物内和表面联合注射疗法治疗椎间盘突出症79例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
收集我院自2005年10月-2010年12月确诊为腰椎间盘突出症79例患者中，其中男49例，女30例，年龄28岁-65岁，平均41岁；病程6 个月以内10 例，6个月-1年27例，1年-2年22例，2年以上20例；L3/L4椎间盘突出4 例，L4/L5椎间盘突出45例，L5/S1椎间盘突出30例；椎间盘突出在中央或偏中央20例，侧方和外侧方59例。
2 方法
我科使用美国GE HISPEED NX/I双排螺旋CT机，穿刺针Cook19-20G针，上海产胶原酶，1200u/支，穿刺前常规做凝血时间、血小板计数和凝血酶原等测定。术前30min静脉注射地塞米松10mg以防过敏反应。患者常规俯卧位，因剧烈疼痛不能俯卧者取健侧卧位。脚先进，取CT定位像，选择临床症状和体征明显的椎间盘进行CT轴位扫描，层距层厚均为3mm，扫描4层-6层，从中选择最佳的穿刺层面、进针点和进针行径，体表标记后再行CT扫描确定进针点是否正确[2]。穿刺点一般选择正中线侧方8cm-10cm，进针角度与躯干矢状面呈50度-60度。进针点皮肤龙胆紫标记，常规消毒，利多卡因2ml皮肤浸润麻醉后穿刺，在穿刺平面行CT扫描， 确定穿刺针尖到达突出物内，然后缓慢注射200u胶原酶（溶于0.3ml等渗盐水中）。再行穿刺在突出物表面，CT扫描确定后，缓慢注射1000u胶原酶（溶于3ml生理盐水中），然后静卧观察30min。术后病人20%甘露醇脱水治疗4天左右，卧床1周后下地活动，并予以腰围支持。
3 结果
本组79例患者，共进行98次穿刺治疗，穿刺成功率100%，无1例出血感染，随访时间6个月-36个月。根据Macnab疗效判定标准[3]，本组79例患者中，效果明显55例（70%），有效20例（25%），无效4例（5%），总有效率为95%。本组病例术后均有疼痛，但不需止痛药即可耐受。
4 讨论
椎间盘的主要组成成分为胶原、蛋白多糖和水，共占椎间盘容积的90%-95%[4]。临床观察表明胶原酶溶解术具有科学的理论依据和良好的临床效果，从理论上讲，胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶，胶原酶对髓核的溶解作用，可有效降低椎间盘内的压力，并使髓核和纤维中的胶原蛋白溶解，使突出物缩小或消失，从而减轻或消除突出物对神经根、硬膜囊的压迫，使临床症状得以改善；从解剖上讲，利用CT引导用穿刺针准确地将胶原酶注射到突出物内及突出物表面， 可以充分发挥胶原酶的化学溶解作用，且疗效显著[5]。
我们根据fisher等[6]选择病人的条件，制定适应症如下：①单一间隙，单纯性突出。②下背痛伴膝以下小腿麻木或疼痛。③CT证实诊断、且椎间盘突出物较明显。④体检揭示腰椎间盘突出的临床症状：如直腿抬高阳性；腰椎间隙压痛；肌肉萎缩等。禁忌症：①对胶原酶过敏者。②突出大于1cm伴神经功能缺损，如：足下垂、下肢瘫、便失禁等需紧急手术治疗。③临床症状、体征与CT诊断不符者。④椎间盘膨出者。⑤合并感染或严重器官功能不全者。本组病例有效率高是因为我们选择了胶原酶溶解术的绝对适应症病例，并且采用突出物内和突出物表面联合注射疗法，得到了影像学检查的证实。首先腰椎间盘突出症诊断明确；纤维环破裂，突出髓核幅度不大（5mm以内），直接暴露在硬膜外间隙；突出部位髓核无钙化，排除其他引起腰腿痛的疾病，如椎管狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚钙化、侧隐窝狭窄、骨质增生等[7]。其次在CT精确监控下循序进针，校正进针方向，使穿刺针准确进入椎间盘突出物内和突出物表面，使胶原酶充分发挥化学溶解作用，本组病例术后CT复查证实了这一点。我们认为，联合注射胶原酶溶解术的疗效与其适应症和CT精确定位缺一不可，选择绝对适应症是提高疗效的关键，CT精确定位是取得疗效的保证。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:875-880.
[2] 张雪哲,卢延. CT介入放射学[M] 北京:中国科学技术出版社,1996:129-130.
[3] 中华放射学杂志编委会骨组. 经皮腰椎间盘摘除术规范化条例(草案)[J]. 中华放射学杂志,2002,36(4):381.
[4] 胡有谷,党耕町,唐无驷. 脊柱外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:1418-1427.
[5] 张洪新,王执民,刘毅勇,等. 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症疗效与影像表现的关系[J]. 介入放射学杂志,2003,12(6):439-441.
[6] Fisher RC,Bromley JW,Bccker GL,et al.Surgical experience following intervertebral disellysis with collagenase[J].Neurosurg,64:613-616.
[7] 金星,席城坡,孟庆恒. 胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症[J].中国骨伤,1994(7):15-17.