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摘要：目前总结1例牙源性尿毒症期并发癫痫患者合并肾性高血压及肺部感染的个案护理要点，以期指导临床。方法全面评估患者情况、疾病进展、病情变化、心理状态、用药情况及家庭社会关系等各方面，做好心理护理、动静脉瘘的观察与护理、血液透析护理、健康教育。结果经过系统护理干预有效达到了预期治疗效果，于2019年9月7日顺利出院。结论做好牙源性尿毒症期并发癫痫患者的相关护理，能够有效提高患者生活质量，更好的重返社会。
关键词：牙源性脓肿形成 尿毒症期 癫痫 消化道出血 个案护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
脓肿：脓肿是急性感染过程中，组织、器官或体腔内，因病变组织坏死，液化而出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的脓壁。
癫痫：是名慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以大脑神经无异常放电所引起反复痫性发作为特征，癫痫发作可表现为运动、感觉、意识、自主神经和行为等功能障碍。
1.临床资料
患者，女，63岁，慢性肾功能衰竭八年尿毒症期，因拔牙后右侧颌面部肿胀伴疼痛遂我院行进一步检查，肾性高血压20余年，最高200/100mmhg。口服施慧达+缬沙坦氨氯地平片+盐酸特拉唑嗪片控制血压，现血压控制可。辅助检查：腹部彩超示：肝回声改变，考虑多囊肝;双肾回声改变，考虑双肾多囊肾;双肾结石;脾大绝经后子宫;腹腔积液。因先天性多囊肾规律透析8+年，使用碳酸司维拉姆片，控制血磷，现血磷控制可，检查发现多囊肝8+年，未治疗。行颌面部增强CT示1.右侧颞窝-下颌区域团块占位（大小约5.7cm×6.2cm×7.0cm）并周围骨质侵蚀破坏伴右侧颌下颌关节脱位，目前考虑慢性脓肿形成。2.双侧上颌窦炎伴囊肿形成。于2019年8月6日行颌面颈深部脓肿切开引流术，术区填塞四根碘仿纱条，于术前行血液透析，术后予吸氧、抗感染等对症治疗，术后予哌拉西林钠他唑巴坦钠+甲硝唑抗感染。8月13日拔除碘仿纱条后出现术区活动性出血，予以油纱填塞及加压包扎后仍渗血。遂全麻下行气管切开+内窥镜咽旁间隙探查止血+翼下颌间隙探查止血术，术后转入ICU进一步治疗。2019.8.13-2019.8.15ICU予舒普深抗感染治疗，期间患者血压升高至190+/90+mmHg，患者及家属拒绝床旁透析，要求转回我科，我科继续舒普深抗感染、规律血液透析治疗。于8月17日突发抽搐，伴呼之不应、双眼凝视，发作时伴血压升高达159/89MmmHg，查头颅CTA：右侧大脑中动脉直径约0.6cm动脉瘤。请神经内科会诊，考虑癫痫发作，予德巴金400mg+生理盐水50ml以6.3ml/h微量泵泵入控制癫痫症状，美平1g+万古霉素控制感染。2019.8.27-2019.8.28发作性抽搐明显减少，神经内科会诊意见：继续予以左乙拉西坦+德巴金，逐步将德巴金静脉用药停止。痰培养：白色念珠菌，大便常规示隐血阳性，胃肠外科会诊直肠指检可见混合痔，未扪及包块。
2.护理
2.1基础护理
保持病室环境干净明亮，保持病房温湿度适宜，定时通风安静舒适，保持床单位干燥整洁，定时协助翻身活动，按时给病人洗头， 擦浴。指导患者进食低盐低脂、易消化、富含纤维素和蛋白质的食物， 保持大便通畅。
2.3气管切开护理
2.3.1切口皮肤护理
保持气管切开处皮肤清洁干燥，遵医嘱每日行两次气管切开护理，每日用生理盐水棉球清洁切口周围皮肤，保持内套管清洁通畅，及时吸出口腔及气管切开处分泌物，内套管外口应覆盖盐水湿纱布，保持纱布完整清洁，告知病员家属无菌注射用水喷雾的使用，保持气道内湿润，并告知活动者套管外应盖一种纱布，防止进入灰尘。
2.3.2心理护理
在患者行手术前，告知其家属气管切开的目的、方法以及必要性、安全性和重要性，气管切開后，患者均呈昏迷状态，无自主运动及意识，告知家属可能遇到的问题，指导家属配合医务人员的治疗和护理，并取得家属的信任。针对意识清楚的患者对疾病对环境等有害怕的心理，以医务人员在做任何护理操作及治疗时将会更加关注患者的心理以及知识宣教和护患沟通，告知患者失声只是暂时的，并对其进行心理指导。
2.4出血及输血护理
于患者颌下部冰袋冷敷，嘱患者少言、少动，避免增加出血的风险，评估失血量，失血量较多时，立即通知医生，遵医嘱予红细胞混悬液输注1.5U-2U，严格执行三查八对，双人核对制度，检查血制品的质量，观察血制品是否在有效期内，观察输血袋，核查病人姓名、住院号、床号、输血袋号，核查交叉配血结果，核查病人血型及输血剂量及输入血制品种类。
2.5慢性肾功能衰竭护理
遵肾内科会诊意见：每周135/246定时规律血液透析，每日液体量不超过500ml，避免增加肾脏负担，详细记录每日出入量，进食低脂低盐低蛋白饮食，严密观察肢端皮肤水肿情况，每次血液透析后关注患者的超滤量。
2.6出院指导
指导患者积极治疗原发病，注意防寒保暖，避免受凉、感染，劳逸结合，避免劳累和重体力活动;严格遵循饮食原则，补充足够热量，不摄入高蛋白食物，勿使用肾毒性药物，注意个人卫生，勿搔抓皮肤。指导患者坚持遵医嘱治疗，不自行用药，教会患者观察药物不良反。
3.讨论
3.1血液透析时突发癫痫的处置
根据患者情况遵医嘱予二四六进行血液透析治疗，以清除患者机体多余的毒素和水分，纠正酸中毒及电解质紊乱。而后出现的癫痫有影响血液透析的风险，应根据癫痫发作的情况、持续时间并结合患者自身皮肤、肾脏情况决定是否继续血液透析。
3.2出院后癫痫的指导
首先告知患者及家属癫痫相关知识及预后的正确信息，向患者介绍其他成功案例，助其树立战胜疾病的信心，以配合出院后的继续治疗。告知患者随身携带个人信息、资料及疾病相关情况，以备癫痫发作时及时了解情况并与家属联系，告知患者家属若患者在院外发生癫痫后的应急处理措施，以保证患者的安全。根据医嘱半年或一年复查右侧大脑中动脉动脉瘤。
参考文献：
[1] 郭步， 陆国忠， 王科兵. 尿毒症患者癫痫样短暂发作1例分析[J]. 中南药学， 2018 （8）：58-60.
[2] 唐宇婷， 索士桓， 孙瑛玮，等. 丙泊酚联合呼吸机辅助治疗尿毒症患者癫痫持续状态1例[J]. 广东医学， 2018 （8）：162.
关键词：牙源性脓肿形成 尿毒症期 癫痫 消化道出血 个案护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
脓肿：脓肿是急性感染过程中，组织、器官或体腔内，因病变组织坏死，液化而出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的脓壁。
癫痫：是名慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以大脑神经无异常放电所引起反复痫性发作为特征，癫痫发作可表现为运动、感觉、意识、自主神经和行为等功能障碍。
1.临床资料
患者，女，63岁，慢性肾功能衰竭八年尿毒症期，因拔牙后右侧颌面部肿胀伴疼痛遂我院行进一步检查，肾性高血压20余年，最高200/100mmhg。口服施慧达+缬沙坦氨氯地平片+盐酸特拉唑嗪片控制血压，现血压控制可。辅助检查：腹部彩超示：肝回声改变，考虑多囊肝;双肾回声改变，考虑双肾多囊肾;双肾结石;脾大绝经后子宫;腹腔积液。因先天性多囊肾规律透析8+年，使用碳酸司维拉姆片，控制血磷，现血磷控制可，检查发现多囊肝8+年，未治疗。行颌面部增强CT示1.右侧颞窝-下颌区域团块占位（大小约5.7cm×6.2cm×7.0cm）并周围骨质侵蚀破坏伴右侧颌下颌关节脱位，目前考虑慢性脓肿形成。2.双侧上颌窦炎伴囊肿形成。于2019年8月6日行颌面颈深部脓肿切开引流术，术区填塞四根碘仿纱条，于术前行血液透析，术后予吸氧、抗感染等对症治疗，术后予哌拉西林钠他唑巴坦钠+甲硝唑抗感染。8月13日拔除碘仿纱条后出现术区活动性出血，予以油纱填塞及加压包扎后仍渗血。遂全麻下行气管切开+内窥镜咽旁间隙探查止血+翼下颌间隙探查止血术，术后转入ICU进一步治疗。2019.8.13-2019.8.15ICU予舒普深抗感染治疗，期间患者血压升高至190+/90+mmHg，患者及家属拒绝床旁透析，要求转回我科，我科继续舒普深抗感染、规律血液透析治疗。于8月17日突发抽搐，伴呼之不应、双眼凝视，发作时伴血压升高达159/89MmmHg，查头颅CTA：右侧大脑中动脉直径约0.6cm动脉瘤。请神经内科会诊，考虑癫痫发作，予德巴金400mg+生理盐水50ml以6.3ml/h微量泵泵入控制癫痫症状，美平1g+万古霉素控制感染。2019.8.27-2019.8.28发作性抽搐明显减少，神经内科会诊意见：继续予以左乙拉西坦+德巴金，逐步将德巴金静脉用药停止。痰培养：白色念珠菌，大便常规示隐血阳性，胃肠外科会诊直肠指检可见混合痔，未扪及包块。
2.护理
2.1基础护理
保持病室环境干净明亮，保持病房温湿度适宜，定时通风安静舒适，保持床单位干燥整洁，定时协助翻身活动，按时给病人洗头， 擦浴。指导患者进食低盐低脂、易消化、富含纤维素和蛋白质的食物， 保持大便通畅。
2.3气管切开护理
2.3.1切口皮肤护理
保持气管切开处皮肤清洁干燥，遵医嘱每日行两次气管切开护理，每日用生理盐水棉球清洁切口周围皮肤，保持内套管清洁通畅，及时吸出口腔及气管切开处分泌物，内套管外口应覆盖盐水湿纱布，保持纱布完整清洁，告知病员家属无菌注射用水喷雾的使用，保持气道内湿润，并告知活动者套管外应盖一种纱布，防止进入灰尘。
2.3.2心理护理
在患者行手术前，告知其家属气管切开的目的、方法以及必要性、安全性和重要性，气管切開后，患者均呈昏迷状态，无自主运动及意识，告知家属可能遇到的问题，指导家属配合医务人员的治疗和护理，并取得家属的信任。针对意识清楚的患者对疾病对环境等有害怕的心理，以医务人员在做任何护理操作及治疗时将会更加关注患者的心理以及知识宣教和护患沟通，告知患者失声只是暂时的，并对其进行心理指导。
2.4出血及输血护理
于患者颌下部冰袋冷敷，嘱患者少言、少动，避免增加出血的风险，评估失血量，失血量较多时，立即通知医生，遵医嘱予红细胞混悬液输注1.5U-2U，严格执行三查八对，双人核对制度，检查血制品的质量，观察血制品是否在有效期内，观察输血袋，核查病人姓名、住院号、床号、输血袋号，核查交叉配血结果，核查病人血型及输血剂量及输入血制品种类。
2.5慢性肾功能衰竭护理
遵肾内科会诊意见：每周135/246定时规律血液透析，每日液体量不超过500ml，避免增加肾脏负担，详细记录每日出入量，进食低脂低盐低蛋白饮食，严密观察肢端皮肤水肿情况，每次血液透析后关注患者的超滤量。
2.6出院指导
指导患者积极治疗原发病，注意防寒保暖，避免受凉、感染，劳逸结合，避免劳累和重体力活动;严格遵循饮食原则，补充足够热量，不摄入高蛋白食物，勿使用肾毒性药物，注意个人卫生，勿搔抓皮肤。指导患者坚持遵医嘱治疗，不自行用药，教会患者观察药物不良反。
3.讨论
3.1血液透析时突发癫痫的处置
根据患者情况遵医嘱予二四六进行血液透析治疗，以清除患者机体多余的毒素和水分，纠正酸中毒及电解质紊乱。而后出现的癫痫有影响血液透析的风险，应根据癫痫发作的情况、持续时间并结合患者自身皮肤、肾脏情况决定是否继续血液透析。
3.2出院后癫痫的指导
首先告知患者及家属癫痫相关知识及预后的正确信息，向患者介绍其他成功案例，助其树立战胜疾病的信心，以配合出院后的继续治疗。告知患者随身携带个人信息、资料及疾病相关情况，以备癫痫发作时及时了解情况并与家属联系，告知患者家属若患者在院外发生癫痫后的应急处理措施，以保证患者的安全。根据医嘱半年或一年复查右侧大脑中动脉动脉瘤。
参考文献：
[1] 郭步， 陆国忠， 王科兵. 尿毒症患者癫痫样短暂发作1例分析[J]. 中南药学， 2018 （8）：58-60.
[2] 唐宇婷， 索士桓， 孙瑛玮，等. 丙泊酚联合呼吸机辅助治疗尿毒症患者癫痫持续状态1例[J]. 广东医学， 2018 （8）：162.