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摘 要 目的：探讨急性有机磷中毒中间综合征(IMS)的临床特征和治疗方法。方法：对35例IMS的临床表现、治疗方法进行回顾性分析。结果：35例IMS患者均给予气管插管行机械及胆碱酯酶复能剂通气治疗，抢救成功32例，死亡3例，抢救成功率为91.4%。结论：当IMS患者发生呼吸困难时，必须立即给予气管插管、机械通气；为了减少通气过程中的呼吸机依赖，需加强营养支持，防止感染，合理机械通气。
关键词 急性有机磷中毒 中间综合征 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.154
中间综合征(IMS)是急性有机磷中毒(AOPP)引起的一组以肌无力为突出表现且发病时间在急性胆碱能危象和迟发性脑病之间的综合征，发生率约为7%［1］。这类患者病死率高，胸闷、言语无力、呼吸肌麻痹等呼吸衰竭症状是通常的表现，目前医学界对其发病机制尚不明确。现将近年来收治急性有机磷中毒致重症IMS患者的临床治疗情况分析报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年1月～2011年4月收治急性有机磷中毒致重症IMS患者35例，所有患者均按照《实用内科学》诊断急性有机磷中毒致中间综合征的标准进行诊断。35例患者中女19例(54.3%)，男16例(45.7%)，女性略多于男性；年龄17～71岁，平均32.4岁，标准差为5.6岁，以中青年为主。
病因构成：所有患者均为口服农药中毒，其中口服农药种类由多到少依次为敌敌畏、对硫磷(1605)、氧化乐果、不明品名和马拉硫磷，分别为10例、9例、8例、5例和3例，口服农药量50～400ml。
中毒程度：患者从服毒到送入医院的时间30分～8小时，采用A0PP诊断标准分级进行诊断显示这些患者有机磷农药中毒程度均为重度。
临床表现：①临床症状：初期，所有患者都有如瞳孔缩小、皮肤湿冷、出现口鼻分泌物、肌颤、意识障碍及肺部表现等胆碱能危象。经过医院治疗中毒症状减轻后，患者突然出现呼吸、言语、吞咽、四肢等方面的不正常表现，继而呼吸困难，呼吸浅慢且不规则，最后呼吸停止［2］。②实验室检测结果：35例患者在入院时均有浓厚的大蒜臭味，入院后即测血清胆碱酯酶活力为最大值为25%，最小为0。血气分析：PH 7.15±0.3，PaO2 45.5±6.6mmHg，PaCO2 55.2±10.4mmHg，HCO3 24±6.4mmol/L，SpO2≤90%，ChE活力26±5.3%。
治疗方法：①IMS早期症状处置方法：如果出现IMS早期症状，如眼睑下垂、头颈活动无力、眼球运动障碍、呼吸困难时，应保持高度警惕，做好气管插管和气管切开的准备工作。②病情恶化治疗方法：若病情恶化，呼吸困难加重、呼吸节律改变、呼吸频率＞30次/分，PaO2≤8.0kPa、PaCO2≥6.5kPa、严重紫绀、SPO2≤90%、昏迷和呼吸浅表等，尽早使用呼吸机进行通气治疗，待患者肌力完全恢复正常，自主呼吸时潮气量≥5ml/kg，停机后48小时呼吸平稳，血气分析正常后撤掉呼吸机。
结 果
本研究中35例患者都进行了积极而及时的治疗，呼吸机辅助呼吸时间3～14天，平均为7.5天。抢救成功和死亡的分别为32例(91.4%)和3例(8.6%)，3例死亡患者中死于呼吸循环衰竭和上消化道大出血的分别为2例和1例。
讨 论
中间综合征的发病机制：急性有机磷中毒会导致出现中间综合征(IMS)［2］。对于中间综合征的发病机制，目前医学界尚不明确。但国内外已有的大量研究结果普遍认为，有机磷中毒后，乙酰胆碱酯酶活性被抑制，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹或由于N2受体持续受刺激，导致由兴奋转为抑制，从而出现肌无力症状［3］。
中间综合征的临床表现：中间综合征发生在中毒后的时间为29～76小时，发病急骤，呼吸衰竭是急性有机磷中毒的常见死亡原因，当出现呼吸困难后，多在短时间内停止呼吸。临床表现为清醒患者处于阿托品化状态，全血ChE活力较低，逐渐出现眼球运动受限、睁眼无力、抬头及说话无力、吞咽困难等症状，严重者呼吸肌麻痹，常迅速发展到呼吸衰竭［4］。
中间综合征的抢救方法：由于中间综合征患者在出现呼吸困难后，多在短时间内停止呼吸，因此，迅速建立有效的人工气道保持呼吸的顺畅对于抢救成功至关重要。中间综合征的抢救方法具体包括以下六个方面：①尽早洗胃：在作出急性有机磷中毒正确诊断后，应及时、彻底地对患者进行洗胃。如果发生洗胃不彻底的现象，一些毒物滞留在胃内或进入肠腔被重吸收，会增加中间综合征的发生几率。②尽早施行气管插管：在急性有机磷中毒抢救过程中，患者如果出现胸闷、呼吸费力等呼吸衰竭的早期征象，医护人员应严密监测脉搏容积血氧饱和度，如果出现潮气量减少、PaCO2的降低、呼吸频率增加等情况，就应尽早施行气管插管［5］。③合理施行血液灌流：血液灌流是抢救IMS的重要方法［6］，它能迅速吸附脂溶性或与血浆蛋白结合力高的药物或毒物如乐果，有效缩短中毒病程，也能大大地降低毒物对系统器官的损伤，有助人抢救成功［7］。④合理使用相关药物：氯磷定或解磷注射液能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，同时，胆碱酯酶复能剂对治疗IMS来说至关重要，胆碱酯酶复能剂可使胆碱酯酶复活，从而达到治疗呼吸肌麻痹的目的。因此，合理使用相关药物有助于抢救成功。⑤做好气管插管或切开后的护理：在患者出现气道分泌物增多、痰液黏稠等排出不畅等情况时会影响患者呼吸道的通气，这时需要护理人员做好吸痰排痰、雾吸湿化等工作，做好气管插管或切开后的护理，保持患者呼吸道的通畅。⑥做好积极的营养支持：中间综合征患者营养不良会直接导致患者肌肉萎缩和呼吸肌功能低下，会直接影响撤机。因此，应该对患者提供足量的氮源和热源，所有患者要采用肠内+肠外营养支持，以防止全胃肠外营养导致肠道菌群移位。
目前，对急性有机磷中毒早期救治水平越来越高，同时急性有机磷中毒导致的IMS已成为急性有机磷中毒患者死亡的主要原因。通过对本研究35例重症IMS患者治疗情况的分析，笔者认为，尽早正确诊断IMS和尽早重用复能剂并联合使用机械通气能够有效降低重症IMS病死率，提高抢救成功率。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社,2006:800-802.
2 叶任高,陈再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:962-963.
3 曾繁忠.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践［M］.北京:军事医学科学出版社,2006:73.
4 陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2002:760.
5 傅伟强,易文枫,陈南官.重度急性有机磷农药中毒合并呼衰抢救体会［M］.实用全科医学,2007,5(5):508.
6 于笑霞,王立新,吕增禄,等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究［M］.中华肾脏病杂志,2000,16(3):268-269.
7 宋红梅,李旷怡,陈建林,等.血液灌流伍用长托宁治疗重度有机磷农药中毒39例的临床分析［M］.广西医学,2008,30(6):842-843.
关键词 急性有机磷中毒 中间综合征 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.154
中间综合征(IMS)是急性有机磷中毒(AOPP)引起的一组以肌无力为突出表现且发病时间在急性胆碱能危象和迟发性脑病之间的综合征，发生率约为7%［1］。这类患者病死率高，胸闷、言语无力、呼吸肌麻痹等呼吸衰竭症状是通常的表现，目前医学界对其发病机制尚不明确。现将近年来收治急性有机磷中毒致重症IMS患者的临床治疗情况分析报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年1月～2011年4月收治急性有机磷中毒致重症IMS患者35例，所有患者均按照《实用内科学》诊断急性有机磷中毒致中间综合征的标准进行诊断。35例患者中女19例(54.3%)，男16例(45.7%)，女性略多于男性；年龄17～71岁，平均32.4岁，标准差为5.6岁，以中青年为主。
病因构成：所有患者均为口服农药中毒，其中口服农药种类由多到少依次为敌敌畏、对硫磷(1605)、氧化乐果、不明品名和马拉硫磷，分别为10例、9例、8例、5例和3例，口服农药量50～400ml。
中毒程度：患者从服毒到送入医院的时间30分～8小时，采用A0PP诊断标准分级进行诊断显示这些患者有机磷农药中毒程度均为重度。
临床表现：①临床症状：初期，所有患者都有如瞳孔缩小、皮肤湿冷、出现口鼻分泌物、肌颤、意识障碍及肺部表现等胆碱能危象。经过医院治疗中毒症状减轻后，患者突然出现呼吸、言语、吞咽、四肢等方面的不正常表现，继而呼吸困难，呼吸浅慢且不规则，最后呼吸停止［2］。②实验室检测结果：35例患者在入院时均有浓厚的大蒜臭味，入院后即测血清胆碱酯酶活力为最大值为25%，最小为0。血气分析：PH 7.15±0.3，PaO2 45.5±6.6mmHg，PaCO2 55.2±10.4mmHg，HCO3 24±6.4mmol/L，SpO2≤90%，ChE活力26±5.3%。
治疗方法：①IMS早期症状处置方法：如果出现IMS早期症状，如眼睑下垂、头颈活动无力、眼球运动障碍、呼吸困难时，应保持高度警惕，做好气管插管和气管切开的准备工作。②病情恶化治疗方法：若病情恶化，呼吸困难加重、呼吸节律改变、呼吸频率＞30次/分，PaO2≤8.0kPa、PaCO2≥6.5kPa、严重紫绀、SPO2≤90%、昏迷和呼吸浅表等，尽早使用呼吸机进行通气治疗，待患者肌力完全恢复正常，自主呼吸时潮气量≥5ml/kg，停机后48小时呼吸平稳，血气分析正常后撤掉呼吸机。
结 果
本研究中35例患者都进行了积极而及时的治疗，呼吸机辅助呼吸时间3～14天，平均为7.5天。抢救成功和死亡的分别为32例(91.4%)和3例(8.6%)，3例死亡患者中死于呼吸循环衰竭和上消化道大出血的分别为2例和1例。
讨 论
中间综合征的发病机制：急性有机磷中毒会导致出现中间综合征(IMS)［2］。对于中间综合征的发病机制，目前医学界尚不明确。但国内外已有的大量研究结果普遍认为，有机磷中毒后，乙酰胆碱酯酶活性被抑制，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹或由于N2受体持续受刺激，导致由兴奋转为抑制，从而出现肌无力症状［3］。
中间综合征的临床表现：中间综合征发生在中毒后的时间为29～76小时，发病急骤，呼吸衰竭是急性有机磷中毒的常见死亡原因，当出现呼吸困难后，多在短时间内停止呼吸。临床表现为清醒患者处于阿托品化状态，全血ChE活力较低，逐渐出现眼球运动受限、睁眼无力、抬头及说话无力、吞咽困难等症状，严重者呼吸肌麻痹，常迅速发展到呼吸衰竭［4］。
中间综合征的抢救方法：由于中间综合征患者在出现呼吸困难后，多在短时间内停止呼吸，因此，迅速建立有效的人工气道保持呼吸的顺畅对于抢救成功至关重要。中间综合征的抢救方法具体包括以下六个方面：①尽早洗胃：在作出急性有机磷中毒正确诊断后，应及时、彻底地对患者进行洗胃。如果发生洗胃不彻底的现象，一些毒物滞留在胃内或进入肠腔被重吸收，会增加中间综合征的发生几率。②尽早施行气管插管：在急性有机磷中毒抢救过程中，患者如果出现胸闷、呼吸费力等呼吸衰竭的早期征象，医护人员应严密监测脉搏容积血氧饱和度，如果出现潮气量减少、PaCO2的降低、呼吸频率增加等情况，就应尽早施行气管插管［5］。③合理施行血液灌流：血液灌流是抢救IMS的重要方法［6］，它能迅速吸附脂溶性或与血浆蛋白结合力高的药物或毒物如乐果，有效缩短中毒病程，也能大大地降低毒物对系统器官的损伤，有助人抢救成功［7］。④合理使用相关药物：氯磷定或解磷注射液能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，同时，胆碱酯酶复能剂对治疗IMS来说至关重要，胆碱酯酶复能剂可使胆碱酯酶复活，从而达到治疗呼吸肌麻痹的目的。因此，合理使用相关药物有助于抢救成功。⑤做好气管插管或切开后的护理：在患者出现气道分泌物增多、痰液黏稠等排出不畅等情况时会影响患者呼吸道的通气，这时需要护理人员做好吸痰排痰、雾吸湿化等工作，做好气管插管或切开后的护理，保持患者呼吸道的通畅。⑥做好积极的营养支持：中间综合征患者营养不良会直接导致患者肌肉萎缩和呼吸肌功能低下，会直接影响撤机。因此，应该对患者提供足量的氮源和热源，所有患者要采用肠内+肠外营养支持，以防止全胃肠外营养导致肠道菌群移位。
目前，对急性有机磷中毒早期救治水平越来越高，同时急性有机磷中毒导致的IMS已成为急性有机磷中毒患者死亡的主要原因。通过对本研究35例重症IMS患者治疗情况的分析，笔者认为，尽早正确诊断IMS和尽早重用复能剂并联合使用机械通气能够有效降低重症IMS病死率，提高抢救成功率。
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