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通过应用个案追踪法对一例危重患者的检查，从人、机、法、料、环、测六个方面进行追踪，发现护理中的缺陷，实地跟踪督导，持续改进，提高了危重患者的护理质量，降低了护理风险。并进一步探讨个案追踪法的特点及优势，不仅使护理质量持续改进，增加患者满意度，而且提高护士的业务素质和管理者的系统思维能力，转变了护理质量评价理念。