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【摘要】 目的 探讨五种特殊类型腰椎间盘突出症的临床特点、手术方式及疗效。方法 总结2006年1月～2011年1月5年间住院治疗的32例特殊类型腰椎间盘突出症的临床资料。结果 极外侧型突出6例，神经根袖内突出2例，硬脊膜囊内突出5例，后纵韧带前后游离型突出8例，突出钙化或形成骨软骨结节11例。其中行单纯腰椎间盘摘除26例，腰椎间盘摘除+椎间融合和后路短节段椎弓根钉棒系统内固定6例，手术疗效优24例，良8例，差0例，效果满意。结论 五种特殊类型腰椎间盘突出症中，极外侧型和神经根袖突出型较为隐匿，易于漏诊；硬脊膜囊内突出、游离型突出和钙化型突出手术易于遗漏或残留椎间盘组织，导致疗效不佳或手术失败。病史、体查、影像学资料结合术中细致的探查是保证手术成功的关键。
【关键词】 特殊； 腰椎间盘突出症； 诊断； 手术
The clinical analysis of five specific types of lumber disc herniation FANG Song-qing*>/sup>，SU Guang-hui，WANG Xiang-dong et al.*>/sup>Medical College of University of South China,Hengyang 421001,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics,surgical methods and effect of five specific types of lumbar disc herniation.Methods To summarize the clinical data of 32 inpatients with specific type of lumber disc herniation from January 2006 to January 2011.Results during these cases，there are 6 cases with extreme lateral type，2 cases with medial nerve root sleeve type，5 cases with inside the dural sac type，8 cases with the free before or after the posterior longitudinal ligament type，11 cases with calcification or Osteochondral node type.There are 26 cases undergoing simple lumbar discectomy，6 cases undergoing lumbar discectomy and interbody fusion and short-segment fixation with posterior pedicle screw and rod system,we were satisfactory with the results for 24 cases bing excellent，for 8 cases bing good，for 0 case bing poor.Conclusion For these five specific types of lumbar disc herniation,the extreme lateral type is hidden and easy to fail to diagnose；for inside the dural sac type，the free before or after Posterior longitudinal ligament type and the calcification type，there are easy to have omission or residual disc tissue,and lead to poor efficacy or surgery fail.History,physical examination,combined with imaging data and detailed intraoperative exploration is the key to ensure successful operation.
【Key words】 Specific； Lumbar disc herniation； Diagnosis； Surgery
腰椎间盘突出症是骨科的常见病症，发病率高。由于突出的部位、程度、方式和时间的长短不同，临床表现及治疗效果不一。尤其是一些特殊类型的腰椎间盘突出症，由于医师的经验和对该症认识上的差异，导致诊断和治疗存在明显差别，极易漏诊、误诊和误治而影响疗效［1］。本文总结2006年1月～2011年1月5年间住院治疗的264例腰椎间盘突出症患者的临床资料，就其中32例特殊类型腰椎间盘突出症的临床特点和治疗方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 住院治疗的264例腰椎间盘突出症患者中特殊类型突出32例，占12.1%。其中，男20例，女12例；年龄32～64岁，平均44岁；所有病例均有不同程度腰腿痛病史，病史最长20年，最短15 d；除10例有明确腰部外伤史外，其余均无明显诱因；本组特殊类型腰椎间盘突出症病例中，极外侧型突出6例，神经根袖内突出2例，硬脊膜囊内突出5例，后纵韧带前后游离型突出8例，突出钙化或形成骨软骨结节11例；其中L4～5椎间盘突出16例，L5～S1椎间盘突出12例，L4～5、L5～S1椎间盘双间隙突出4例；临床表现：极外侧型6例均有坐骨神经放射性疼痛及不同程度腰痛，直腿抬高试验4例阳性，2例阴性；神经根袖型突出2例表现坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，不同程度下肢麻胀感；硬脊膜囊内突出型5例，均表现为腰臀部疼痛、强迫体位、大小便异常、直腿抬高试验阴性；后纵韧带前后游离型突出6例，表现间歇性跛行，一侧直腿抬高试验阳性，2例腰臀部疼痛和间歇性跛行；突出钙化型均有腰臀部、腿部疼痛，间歇性跛行，8例一侧或双侧直腿抬高试验阳性，3例阴性。本组所有病例均术前摄腰椎正侧位X片、下肢肌电图、神经诱发电位、腰椎间盘CT扫描和腰椎MRI检查以明确诊断，其中钙化型和极外侧型突出术前结合病史、体格检查和影像学资料即可诊断，但极外侧型突出后路手术时椎管内较难发现突出物，易于遗漏，必须向外扩展手术窗口；而硬脊膜囊内突出，术前诊断5例，1例不能判断是否突入囊内，最后为术中确诊；神经根袖型突出2例非常少见，术前无法分辨是否突入根袖，术中探查1例椎间盘突出，但突出少，并未顶压神经根，1例未见明显椎间盘突出，而两例均发现神经根局部异常膨大，类似异位神经节，却与周围组织有水肿粘连，且触痛明显，轻轻分离粘连后，从膨大肿胀的根袖中取出黄豆或玉米粒大小组织，病理检查而确诊为突入的椎间盘；后纵韧带前后游离型突出：3例完全位于后纵韧带下，3例大部分位于后纵韧带下，少部分突破后纵韧带位于硬脊膜囊下，2例游离于硬脊膜外椎管腔内，移向椎间隙平面下方。
1.2 手术方法 本组32例特殊类型腰椎间盘突出症病例均选择手术治疗，术前仔细读片，了解突出部位，术中C-臂X光机精确定位。手术采用俯卧位，腹部放置垫圈悬空，取腰椎后路正中切口，单侧或双侧椎板间开窗或扩大开窗入路，保留棘突、棘上、棘间韧带和部分椎板，切除椎板间黄韧带，向外侧切除毗邻侧隐窝、椎间盘纤维环和神经根管内口缘的椎板和“盘-黄韧带”，潜行扩大侧隐窝和神经根管，如有小关节突增生内聚，则可用咬骨钳或小骨刀切除其小关节突增生部分骨质并潜行切除上关节突前部部分骨质。本组病例针对不同类型采用不同的手术方式。显露、探查和切除极外侧型突出的椎间盘时，如有困难则可切除患侧部分小关节突并向外扩至峡部，同时给予短节段腰椎内固定；对未找到明确突出者除探查椎管上下方及根管外，可探查神经根袖，分辨神经根是否异常膨大，是否异位神经节或根袖内有椎间盘组织突入；对于钙化型突出和硬脊膜囊内突出，当一侧开窗椎间盘摘除有困难时，则可采用双侧椎板间开窗，并向椎管中线扩大窗口摘除突出钙化椎间盘组织；而硬脊膜囊内突出型，探触硬脊膜囊时有“浮球感”或有韧性的“结节感、凸起感”等，可用丝线悬吊硬脊膜囊再切开摘取突出囊内椎间盘组织，术毕缝合硬脊膜囊，注意勿损伤马尾神经，切口内常规放置引流管24～48 h。
2 结果
本组32例特殊类型腰椎间盘突出症患者均行椎板间开窗或扩大开窗手术治疗，术中术后无神经根损伤、脑脊液漏和椎间隙感染等并发症发生，切口全部一期愈合；手术时间平均120 min（60～180 min），术中出血平均200 ml（100～600 ml）。手术方式：单纯腰椎间盘摘除26例，腰椎间盘摘除+后路短节段椎弓根钉棒系统内固定6例，其中极外侧型突出内固定4例，突出钙化型内固定2例。术后随访4个月～5年，疗效参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准［2］:优24例，良8例，差0例，效果满意。
3 讨论
腰椎间盘突出症之所以治疗效果不一［1,4,7］，除了各级医师手术操作水平差异外，还与医师对一些特殊类型腰椎间盘突出症的认识不足、手术方式选择不当、手术探查不细致等因素有关［3～5］。因此，对腰椎间盘突出症类型的正确诊断除依靠病史、症状和体征以及椎间隙CT扫描和腰椎MRI检查外，如临床表现与影像不太相符，还应进一步提供腰椎CT的二维或三维影像资料和腰椎MRI的矢状面、冠状面和横断面图像，方能避免影像检查的一些盲区。如椎弓峡部周围的极外侧型突出，影像学检查必须能够逐层显示椎间盘及峡部情况，方可防止突出部位和神经根受压部位的遗漏。另外，下肢神经诱发电位和肌电图对相应神经根的受压激惹和损伤的诊断也有帮助作用，有疑问时也可辅助诊断。本组32例均据上述方法术前进行正确的诊断。
对腰椎间盘突出症患者行椎间盘摘除，如何防止硬脊膜囊、神经根和马尾的损伤，如何避免术中突出椎间盘组织的遗漏，一直是本组治疗的重点。本组病例均采用不同程度的开窗方法进行椎间盘摘除以保留腰椎后部结构的稳定。当术中取出椎间盘组织较少时，应仔细探查以防遗漏，一般切除的椎间盘组织应在1.0 cm×1.5 cm×1.5 cm以上［1］，在C-臂X光机正确定位情况下，椎管内没有发现椎间盘突出或有游离间盘组织时，不要轻易放弃探查而结束手术，应考虑极外侧突出、根袖内突出或硬脊膜囊内突出可能，予以仔细探查和相应处理。后纵韧带前后游离突出型，常常在韧带下有大小不等间盘组织残留不易发现，当摘除外露的间盘组织后，或取出间盘组织量较少时，还应用20～50 ml注射器于椎间隙和后纵韧带下加压冲洗，能很好的清理出残留组织，特别是一些隐匿的、难以取出的椎间盘组织，冲洗后脱出的椎间盘组织移动和吸收水分后膨胀往往能部分显露，钳夹露出端轻轻摇晃，可慢慢取出，直至神经根和硬脊膜囊完全松弛，后纵韧带没有膨隆，神经根管通畅为止。突出钙化型除摘除突出椎间盘组织外，还应一并切除钙化病灶或膨隆的骨软骨结节。本组2例神经根袖内突出是临床非常罕见类型，极易漏诊而导致疗效不佳。当术中发现椎间盘突出少，没有明显神经根受压表现，神经根探查局部有膨大、水肿、粘连、触痛时，应高度重视，可能为椎间盘神经根袖内突出表现，应予仔细探查。硬脊膜囊内突出型，硬脊膜囊外椎管内或神经根周围未见椎间盘突出情况，探触硬脊膜囊时有“浮球感”或有韧性的“结节感、凸起感”等，可用丝线悬吊硬脊膜囊再切开摘取突出囊内椎间盘组织，术毕缝合硬脊膜囊，注意勿损伤马尾神经。极外侧型突出者，须结合影像进行诊断，术中可切除患侧部分或全部小关节突并向外扩至峡部，方可摘除突出椎间盘，因对腰椎稳定性有一定影响需同时给予短节段腰椎内固定或植骨融合。
总之，对特殊类型腰椎间盘突出症的病史、症状、体征要高度重视，必须强调临床表现、影像学检查和术中探查所见综合分析，当术中探查阴性或突出程度与临床表现不符时，应考虑特殊类型腰椎间盘突出症的可能，予以仔细探查，才能避免漏诊和误诊误治，提高手术疗效。
参 考 文 献
［1］ 董锐,邱勇,王斌，等.腰椎间盘突出症患者术后疗效不佳原因分析。国际骨科学杂志,2009,30（3）：197-198.
［2］ 杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志,1994,14:60.
［3］ 叶正云,吴小松,洪琦,等,后外侧与极外侧突出并存型腰椎间盘突出症的诊断与治疗,中国脊柱脊髓杂志,2011,21（2）：164-165.
［4］ 张辉,李森,靳安民,等,游离型腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及其再手术治疗,中国脊柱脊髓杂志,2010,20（4）：322-325.
［5］ 宋恒平,王磊,王平均,等,腰椎间盘突出症手术操作中的误区分析,颈腰痛杂志，2006,27（6）：471-472.
［6］ 郭亭,赵建宁,吴苏稼,等.游离型腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗.颈腰痛杂志，2006,27（6）：459-461.
［7］ 张小路,林其仁,叶晖,腰椎间盘突出症再次手术的原因及其处理。中国脊柱脊髓杂志，2010,20（1）：81-82.
【关键词】 特殊； 腰椎间盘突出症； 诊断； 手术
The clinical analysis of five specific types of lumber disc herniation FANG Song-qing*>/sup>，SU Guang-hui，WANG Xiang-dong et al.*>/sup>Medical College of University of South China,Hengyang 421001,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics,surgical methods and effect of five specific types of lumbar disc herniation.Methods To summarize the clinical data of 32 inpatients with specific type of lumber disc herniation from January 2006 to January 2011.Results during these cases，there are 6 cases with extreme lateral type，2 cases with medial nerve root sleeve type，5 cases with inside the dural sac type，8 cases with the free before or after the posterior longitudinal ligament type，11 cases with calcification or Osteochondral node type.There are 26 cases undergoing simple lumbar discectomy，6 cases undergoing lumbar discectomy and interbody fusion and short-segment fixation with posterior pedicle screw and rod system,we were satisfactory with the results for 24 cases bing excellent，for 8 cases bing good，for 0 case bing poor.Conclusion For these five specific types of lumbar disc herniation,the extreme lateral type is hidden and easy to fail to diagnose；for inside the dural sac type，the free before or after Posterior longitudinal ligament type and the calcification type，there are easy to have omission or residual disc tissue,and lead to poor efficacy or surgery fail.History,physical examination,combined with imaging data and detailed intraoperative exploration is the key to ensure successful operation.
【Key words】 Specific； Lumbar disc herniation； Diagnosis； Surgery
腰椎间盘突出症是骨科的常见病症，发病率高。由于突出的部位、程度、方式和时间的长短不同，临床表现及治疗效果不一。尤其是一些特殊类型的腰椎间盘突出症，由于医师的经验和对该症认识上的差异，导致诊断和治疗存在明显差别，极易漏诊、误诊和误治而影响疗效［1］。本文总结2006年1月～2011年1月5年间住院治疗的264例腰椎间盘突出症患者的临床资料，就其中32例特殊类型腰椎间盘突出症的临床特点和治疗方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 住院治疗的264例腰椎间盘突出症患者中特殊类型突出32例，占12.1%。其中，男20例，女12例；年龄32～64岁，平均44岁；所有病例均有不同程度腰腿痛病史，病史最长20年，最短15 d；除10例有明确腰部外伤史外，其余均无明显诱因；本组特殊类型腰椎间盘突出症病例中，极外侧型突出6例，神经根袖内突出2例，硬脊膜囊内突出5例，后纵韧带前后游离型突出8例，突出钙化或形成骨软骨结节11例；其中L4～5椎间盘突出16例，L5～S1椎间盘突出12例，L4～5、L5～S1椎间盘双间隙突出4例；临床表现：极外侧型6例均有坐骨神经放射性疼痛及不同程度腰痛，直腿抬高试验4例阳性，2例阴性；神经根袖型突出2例表现坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，不同程度下肢麻胀感；硬脊膜囊内突出型5例，均表现为腰臀部疼痛、强迫体位、大小便异常、直腿抬高试验阴性；后纵韧带前后游离型突出6例，表现间歇性跛行，一侧直腿抬高试验阳性，2例腰臀部疼痛和间歇性跛行；突出钙化型均有腰臀部、腿部疼痛，间歇性跛行，8例一侧或双侧直腿抬高试验阳性，3例阴性。本组所有病例均术前摄腰椎正侧位X片、下肢肌电图、神经诱发电位、腰椎间盘CT扫描和腰椎MRI检查以明确诊断，其中钙化型和极外侧型突出术前结合病史、体格检查和影像学资料即可诊断，但极外侧型突出后路手术时椎管内较难发现突出物，易于遗漏，必须向外扩展手术窗口；而硬脊膜囊内突出，术前诊断5例，1例不能判断是否突入囊内，最后为术中确诊；神经根袖型突出2例非常少见，术前无法分辨是否突入根袖，术中探查1例椎间盘突出，但突出少，并未顶压神经根，1例未见明显椎间盘突出，而两例均发现神经根局部异常膨大，类似异位神经节，却与周围组织有水肿粘连，且触痛明显，轻轻分离粘连后，从膨大肿胀的根袖中取出黄豆或玉米粒大小组织，病理检查而确诊为突入的椎间盘；后纵韧带前后游离型突出：3例完全位于后纵韧带下，3例大部分位于后纵韧带下，少部分突破后纵韧带位于硬脊膜囊下，2例游离于硬脊膜外椎管腔内，移向椎间隙平面下方。
1.2 手术方法 本组32例特殊类型腰椎间盘突出症病例均选择手术治疗，术前仔细读片，了解突出部位，术中C-臂X光机精确定位。手术采用俯卧位，腹部放置垫圈悬空，取腰椎后路正中切口，单侧或双侧椎板间开窗或扩大开窗入路，保留棘突、棘上、棘间韧带和部分椎板，切除椎板间黄韧带，向外侧切除毗邻侧隐窝、椎间盘纤维环和神经根管内口缘的椎板和“盘-黄韧带”，潜行扩大侧隐窝和神经根管，如有小关节突增生内聚，则可用咬骨钳或小骨刀切除其小关节突增生部分骨质并潜行切除上关节突前部部分骨质。本组病例针对不同类型采用不同的手术方式。显露、探查和切除极外侧型突出的椎间盘时，如有困难则可切除患侧部分小关节突并向外扩至峡部，同时给予短节段腰椎内固定；对未找到明确突出者除探查椎管上下方及根管外，可探查神经根袖，分辨神经根是否异常膨大，是否异位神经节或根袖内有椎间盘组织突入；对于钙化型突出和硬脊膜囊内突出，当一侧开窗椎间盘摘除有困难时，则可采用双侧椎板间开窗，并向椎管中线扩大窗口摘除突出钙化椎间盘组织；而硬脊膜囊内突出型，探触硬脊膜囊时有“浮球感”或有韧性的“结节感、凸起感”等，可用丝线悬吊硬脊膜囊再切开摘取突出囊内椎间盘组织，术毕缝合硬脊膜囊，注意勿损伤马尾神经，切口内常规放置引流管24～48 h。
2 结果
本组32例特殊类型腰椎间盘突出症患者均行椎板间开窗或扩大开窗手术治疗，术中术后无神经根损伤、脑脊液漏和椎间隙感染等并发症发生，切口全部一期愈合；手术时间平均120 min（60～180 min），术中出血平均200 ml（100～600 ml）。手术方式：单纯腰椎间盘摘除26例，腰椎间盘摘除+后路短节段椎弓根钉棒系统内固定6例，其中极外侧型突出内固定4例，突出钙化型内固定2例。术后随访4个月～5年，疗效参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准［2］:优24例，良8例，差0例，效果满意。
3 讨论
腰椎间盘突出症之所以治疗效果不一［1,4,7］，除了各级医师手术操作水平差异外，还与医师对一些特殊类型腰椎间盘突出症的认识不足、手术方式选择不当、手术探查不细致等因素有关［3～5］。因此，对腰椎间盘突出症类型的正确诊断除依靠病史、症状和体征以及椎间隙CT扫描和腰椎MRI检查外，如临床表现与影像不太相符，还应进一步提供腰椎CT的二维或三维影像资料和腰椎MRI的矢状面、冠状面和横断面图像，方能避免影像检查的一些盲区。如椎弓峡部周围的极外侧型突出，影像学检查必须能够逐层显示椎间盘及峡部情况，方可防止突出部位和神经根受压部位的遗漏。另外，下肢神经诱发电位和肌电图对相应神经根的受压激惹和损伤的诊断也有帮助作用，有疑问时也可辅助诊断。本组32例均据上述方法术前进行正确的诊断。
对腰椎间盘突出症患者行椎间盘摘除，如何防止硬脊膜囊、神经根和马尾的损伤，如何避免术中突出椎间盘组织的遗漏，一直是本组治疗的重点。本组病例均采用不同程度的开窗方法进行椎间盘摘除以保留腰椎后部结构的稳定。当术中取出椎间盘组织较少时，应仔细探查以防遗漏，一般切除的椎间盘组织应在1.0 cm×1.5 cm×1.5 cm以上［1］，在C-臂X光机正确定位情况下，椎管内没有发现椎间盘突出或有游离间盘组织时，不要轻易放弃探查而结束手术，应考虑极外侧突出、根袖内突出或硬脊膜囊内突出可能，予以仔细探查和相应处理。后纵韧带前后游离突出型，常常在韧带下有大小不等间盘组织残留不易发现，当摘除外露的间盘组织后，或取出间盘组织量较少时，还应用20～50 ml注射器于椎间隙和后纵韧带下加压冲洗，能很好的清理出残留组织，特别是一些隐匿的、难以取出的椎间盘组织，冲洗后脱出的椎间盘组织移动和吸收水分后膨胀往往能部分显露，钳夹露出端轻轻摇晃，可慢慢取出，直至神经根和硬脊膜囊完全松弛，后纵韧带没有膨隆，神经根管通畅为止。突出钙化型除摘除突出椎间盘组织外，还应一并切除钙化病灶或膨隆的骨软骨结节。本组2例神经根袖内突出是临床非常罕见类型，极易漏诊而导致疗效不佳。当术中发现椎间盘突出少，没有明显神经根受压表现，神经根探查局部有膨大、水肿、粘连、触痛时，应高度重视，可能为椎间盘神经根袖内突出表现，应予仔细探查。硬脊膜囊内突出型，硬脊膜囊外椎管内或神经根周围未见椎间盘突出情况，探触硬脊膜囊时有“浮球感”或有韧性的“结节感、凸起感”等，可用丝线悬吊硬脊膜囊再切开摘取突出囊内椎间盘组织，术毕缝合硬脊膜囊，注意勿损伤马尾神经。极外侧型突出者，须结合影像进行诊断，术中可切除患侧部分或全部小关节突并向外扩至峡部，方可摘除突出椎间盘，因对腰椎稳定性有一定影响需同时给予短节段腰椎内固定或植骨融合。
总之，对特殊类型腰椎间盘突出症的病史、症状、体征要高度重视，必须强调临床表现、影像学检查和术中探查所见综合分析，当术中探查阴性或突出程度与临床表现不符时，应考虑特殊类型腰椎间盘突出症的可能，予以仔细探查，才能避免漏诊和误诊误治，提高手术疗效。
参 考 文 献
［1］ 董锐,邱勇,王斌，等.腰椎间盘突出症患者术后疗效不佳原因分析。国际骨科学杂志,2009,30（3）：197-198.
［2］ 杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志,1994,14:60.
［3］ 叶正云,吴小松,洪琦,等,后外侧与极外侧突出并存型腰椎间盘突出症的诊断与治疗,中国脊柱脊髓杂志,2011,21（2）：164-165.
［4］ 张辉,李森,靳安民,等,游离型腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及其再手术治疗,中国脊柱脊髓杂志,2010,20（4）：322-325.
［5］ 宋恒平,王磊,王平均,等,腰椎间盘突出症手术操作中的误区分析,颈腰痛杂志，2006,27（6）：471-472.
［6］ 郭亭,赵建宁,吴苏稼,等.游离型腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗.颈腰痛杂志，2006,27（6）：459-461.
［7］ 张小路,林其仁,叶晖,腰椎间盘突出症再次手术的原因及其处理。中国脊柱脊髓杂志，2010,20（1）：81-82.