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【摘 要】糖尿病是临床较为常见的一种慢性疾病，极易并发心血管疾病，其中糖尿病性心脏病就是一种较为严重的慢性并发症，病死率极高，严重影响患者的身心健康。近年来随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率呈明显升高趋势，糖尿病合并心脏病的发病率也随之增加，该病的发病机制较为复杂，临床上尚未明确，也没有一种特异有效的治疗手段，基于此背景下，研究有效的糖尿病合并心脏病防治措施具有极其重要的现实意义，值得进行深入研究。笔者收集并整理了近年来国内外学者关于糖尿病合并心脏病防治研究的相关报道，现将最新的研究进展进行如下综述。
【关键词】糖尿病；心脏病；防治措施；进展研究
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3948-02
近年来糖尿病发病率在全球范围内快速增长，根据WTO的最新研究结果表明[1]，截止到2013年底，全球糖尿病患者已经超过1.8亿，且目前的发病率呈明显上升的趋势，预计在2025年可能会超过3.7亿。糖尿病患者常常会并发心血管疾病，发生心血管疾病的概率大约是普通人群的4倍左右，由于心血管疾病死亡患者超过70%-80%。糖尿病性心脏病是在所有糖尿病所致并发症中属于危害最为严重的一种疾病，主要包括植物神经功能紊乱或微血管病变所致心律失常，糖尿病性心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，这几种疾病之间相互相应，相互促进的关系，形成一种恶性循环[3]。该病往往病情发展较快，病死率较高，极易导致猝死、心力衰竭等症状，且该病发病年龄日趋年轻化，严重影响患者的身心健康，因此加强该种疾病防治工作显得尤为重要。近年来，国内外学者对该病的防治工作进行了大量的研究，下面笔者将其防治工作进展进行如下综述报道。
1 糖尿病心脏病患者的临床表现及其发病机制
糖尿病心脏病的发病机制较为复杂，临床至今尚未明确，根据大量文献报道表明[4]，心力衰竭终末期患者的心脏主要表现为增生肥大、纤维化，且经组织活检检查显示内皮细胞以及心肌細胞减少，且出现毛细血管密度减少、小动脉壁增厚、毛细血管瘤形成等微血管异常表现。由此可见，糖尿病心脏病的发生与发展与糖尿病引起的心力衰竭密切相关。糖尿病心脏病最先由Rubler等[5]在合并有充血性心力衰竭糖尿病患者尸体解剖中发现，在死者的解剖分析中并没有发现有冠状动脉粥样硬化病变现象，但经病理研究显示，左心室纤维化，出现明显增大，且小血管伴有不同程度的病变。对于存在心力衰竭患者，通过心脏插管可以观察到患者同时存在充血性表现以及舒张限制症状；对于没有明显心力衰竭患者进行血流动力学检查，结果显示患者的左心室收缩功能正常，但其顺应性降低，但患者的舒张功能改变较为显著。对于患有糖尿病的大鼠心脏进行研究，发现大鼠的心肌收缩速度减慢，延长了心肌收缩时间，心肌舒张也延迟；对于实验性糖尿病犬心脏进行研究发现其心室肌顺应性下降，左心室的结缔组织有所增加。
综合当前的研究，糖尿病合并心脏病的发生可能与以下几方面因素有关：①钙平衡改变、肉毒碱不足或缺乏、游离脂肪酸升高等代谢紊乱。②IGF-I、血管紧张素II、炎性因子等增加，导致心肌发生纤维化。③内皮细胞功能紊乱、冠脉血流运行不畅、微血管病变，导致小血管病变。④心脏自主神经病变。⑤由于胰岛素敏感性降低、高胰岛索血症导致胰岛素抵抗。
2 糖尿病合并心脏病的诊治方法
2.1一般诊治
与其他糖尿病所致慢性并发症的免疫机理有所相似，糖尿病性心脏病的免疫与吸烟、血液流变学异常、高血压、高血脂、肥胖以及高血糖的诸多因素相关。因此在临床治疗过程中，应对这些危险因素进行长期有效的控制。目前临床上常常采用综合药物疗法进行综合治疗，在给予胰岛素或者磺脲类降糖药物时，同时也联合应用α-葡萄糖苷酶抑制剂以及降糖药物双胍类药物，可提高降血糖的效果，降低低血糖以及胰岛素血症发生率。一般血压控制的最佳范围介于18.7-20/10.7-12KPa为宜，比如若舒张压在9.33-10KPa以下，则极易导致心肌梗死或者脑卒中。主要是由于糖尿病患者的胰岛素分泌功能失常，常常会伴有水电平衡紊乱、植物神经病变、高血脂症等症状，对患者血压有一定影响，因此在进行降压治疗过程中，应注意这些因素影响。钙拮抗剂、血管紧张酶抑制剂是临床治疗的首选，必要时可适当给予β-受体阻断剂以及α-受体阻滞剂。为了有效减少自由基对机体造成的损伤，可大量采用硒化合物、维生素E、维生素C进行治疗，也可选用降脂、抗血小板聚集药物治疗。
2.2心绞痛的临床治疗
想要预防糖尿病性心脏病患者心绞痛发作，可给予钙拮抗剂、硝酸酯类药物口服治疗；在心绞痛急性发作时，应给予喷雾吸入或者舌下含化硝酸醋类药物。若患者心绞痛发作较为频繁，病情较严重，已经到了难以控制的程度，应静脉滴注硝酸酯类药物。
2.3急性心肌梗死治疗
糖尿病性心脏病患者发生急性心肌梗死时，由于强烈的刺激，患者会产生严重的应激反应，升高患者血糖，极易导致酮症酸中毒，进而影响到患者的心功能以及心肌能量代谢，使急性心肌梗死病情进一步加重。因此当患者心绞痛发作时应注意严格控制高血糖，且应注意避免出席那低血糖风险。一旦患者出血低血糖反应会进一步加剧恶化急性心肌梗死，其对于患者的损害在短期内，相较轻、中度高血糖症状更为严重。因此在临床治疗过程中，应适当将血糖控制标准放宽，空腹血糖可控制在7.8-9.0mmol/L，餐后2h内血糖应控制在9-11 mmol/L。胰岛素治疗是临床较为有效、见效较快，且容易调整治疗方案的一种治疗手段。经笔者临床经验总结，在患者一日三餐前可给予短效胰岛素治疗，在每晚临睡前可采用中效胰岛素，4次/d，给药剂量方面应开始给予小剂量，在连续服用3d后连续测量血糖7次，观察、分析患者的血糖变化规律，根据患者实际情况适当调整胰岛素用量。在临床静脉输液治疗过程中，若含有葡萄糖液体（一般1U 胰岛素中含有葡萄糖4g），应指导患者科学、合理饮食，注意血糖以及胰岛素在不同病情变化下的用量调整，提高葡萄糖的利用率。临床医生应嘱咐患者一旦出现低血糖反应，应立即与医生联系，并服用饼干、水果或糖块等食物进行紧急对症处理。 2.4心力衰竭治疗
心力衰竭患者的临床表现缺乏典型性，常常出现误诊，杨进刚等研究表明，心力衰竭患者的发病原因主要包括酮症酸中毒、输液过量过快、感染、反复低血糖、利尿过度等因素，因此在临床治疗过程中应注意积极预防这些高危因素。若患者出现急性心力衰竭症状，应积极控制血糖，其临床处理方法与急性心肌梗死相同。对于慢性心力衰竭患者在治疗过程中为了避免因缺氧、缺血所致乳酸酸中毒现象，最好不要用双胍类药物治疗。低血钾、高血糖极易诱发脑血栓，而过度利尿也会使心脏舒张功能不全症状进一步加重。在临床治疗过程中应注意这些问题。
3 糖尿病性心脏病药物防治的研究现状与展望
目前临床上关于糖尿病性心脏病的防治措施进行了大量研究，但收获甚微，虽然有学者研究报道钙离子阻断剂以及β-肾上腺素受体阻滞剂对于充血性心力衰竭具有一定的改善作用，血管紧张素受体阻断剂或血管紧张素转化酶抑制剂在一定程度上对于糖尿病有防治作用，但并没有研究出一种有效的针对性治疗新药。
中医药治疗强调整体治疗效果，从中医辨证角度进行个体化治疗，对于慢性疾病的防治具有无可替代的优势，尤其是针对具有多因素参与的糖尿病慢性并发症疾病而言，更体现出独特的防治优势。中医对于糖尿病性心脏病的认识其实来源已久，中医学者认为该病应属于祖国中医学中“怔忡”、“心痛”、“消渴”、“怔忡”等范畴，正如《医砭》中记载[6]，心火太盛，津液耗涸，在下为膏液之消，甚则消及肾藏；在上极易导致膈消，甚则消及肺脏；在中诱发肠胃之消，甚则消及脾脏；在外为肌肉之消，甚则消及筋骨；四藏皆消，则心自焚而死矣……”由此可见，糖尿病性心脏病的发生与发展主要由于肝肾阴虚，气血阴阳不足，痰凝血瘀等所致。临床治疗中应以滋肝补肾、益气活血、清热化痰等为主要原则。李小鹰等基于中医辨证理论，采用紫苏汤、载天王补心丹、载化水丹等加减进行辨证施治治疗，结果均取得满意疗效。
综上所述，糖尿病合并心脏病的发病率较高，且近年来其发病率有明显升高的趋势，加强临床防治工作研究具有重要的现实意义。低于糖尿病合并心脏病患者尽早积极采取控制血糖、降血压、降脂、抗血小板集聚等基础治疗，同时应重点预防心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等症状。中医药治疗糖尿病合并心脏病具有独特的優势，未来可加大对糖尿病合并心脏病患者的中药防治新药研究。
参考文献：
[1] 中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究一中国心脏调查[J].中华内分泌代谢杂志，2012，22（1）：7-10.
[2] 陈名道.心血管内分泌学：内分泌医师面临的挑战[J].中华内分泌代谢杂志，2012，21（5）：1-4.
[3] 谢中全.糖尿病心脏病及其防治进展[J].中华内分泌代谢杂志，2012，22（1）：4-6.
[4] 胡大一，杨进刚.关注冠心病患者的糖代谢异常[J].中华内科杂志，2012，45（10）：793-795.
[5] 杨文英.重视糖尿病患者的综合心血管危险[J].中华心血管病杂志，2013，35（12）：1164—1166.
[6] 李小鹰.糖尿病合并心血管病的治疗[J].继续医学教育，2012，20（1）：82-85.
【关键词】糖尿病；心脏病；防治措施；进展研究
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3948-02
近年来糖尿病发病率在全球范围内快速增长，根据WTO的最新研究结果表明[1]，截止到2013年底，全球糖尿病患者已经超过1.8亿，且目前的发病率呈明显上升的趋势，预计在2025年可能会超过3.7亿。糖尿病患者常常会并发心血管疾病，发生心血管疾病的概率大约是普通人群的4倍左右，由于心血管疾病死亡患者超过70%-80%。糖尿病性心脏病是在所有糖尿病所致并发症中属于危害最为严重的一种疾病，主要包括植物神经功能紊乱或微血管病变所致心律失常，糖尿病性心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，这几种疾病之间相互相应，相互促进的关系，形成一种恶性循环[3]。该病往往病情发展较快，病死率较高，极易导致猝死、心力衰竭等症状，且该病发病年龄日趋年轻化，严重影响患者的身心健康，因此加强该种疾病防治工作显得尤为重要。近年来，国内外学者对该病的防治工作进行了大量的研究，下面笔者将其防治工作进展进行如下综述报道。
1 糖尿病心脏病患者的临床表现及其发病机制
糖尿病心脏病的发病机制较为复杂，临床至今尚未明确，根据大量文献报道表明[4]，心力衰竭终末期患者的心脏主要表现为增生肥大、纤维化，且经组织活检检查显示内皮细胞以及心肌細胞减少，且出现毛细血管密度减少、小动脉壁增厚、毛细血管瘤形成等微血管异常表现。由此可见，糖尿病心脏病的发生与发展与糖尿病引起的心力衰竭密切相关。糖尿病心脏病最先由Rubler等[5]在合并有充血性心力衰竭糖尿病患者尸体解剖中发现，在死者的解剖分析中并没有发现有冠状动脉粥样硬化病变现象，但经病理研究显示，左心室纤维化，出现明显增大，且小血管伴有不同程度的病变。对于存在心力衰竭患者，通过心脏插管可以观察到患者同时存在充血性表现以及舒张限制症状；对于没有明显心力衰竭患者进行血流动力学检查，结果显示患者的左心室收缩功能正常，但其顺应性降低，但患者的舒张功能改变较为显著。对于患有糖尿病的大鼠心脏进行研究，发现大鼠的心肌收缩速度减慢，延长了心肌收缩时间，心肌舒张也延迟；对于实验性糖尿病犬心脏进行研究发现其心室肌顺应性下降，左心室的结缔组织有所增加。
综合当前的研究，糖尿病合并心脏病的发生可能与以下几方面因素有关：①钙平衡改变、肉毒碱不足或缺乏、游离脂肪酸升高等代谢紊乱。②IGF-I、血管紧张素II、炎性因子等增加，导致心肌发生纤维化。③内皮细胞功能紊乱、冠脉血流运行不畅、微血管病变，导致小血管病变。④心脏自主神经病变。⑤由于胰岛素敏感性降低、高胰岛索血症导致胰岛素抵抗。
2 糖尿病合并心脏病的诊治方法
2.1一般诊治
与其他糖尿病所致慢性并发症的免疫机理有所相似，糖尿病性心脏病的免疫与吸烟、血液流变学异常、高血压、高血脂、肥胖以及高血糖的诸多因素相关。因此在临床治疗过程中，应对这些危险因素进行长期有效的控制。目前临床上常常采用综合药物疗法进行综合治疗，在给予胰岛素或者磺脲类降糖药物时，同时也联合应用α-葡萄糖苷酶抑制剂以及降糖药物双胍类药物，可提高降血糖的效果，降低低血糖以及胰岛素血症发生率。一般血压控制的最佳范围介于18.7-20/10.7-12KPa为宜，比如若舒张压在9.33-10KPa以下，则极易导致心肌梗死或者脑卒中。主要是由于糖尿病患者的胰岛素分泌功能失常，常常会伴有水电平衡紊乱、植物神经病变、高血脂症等症状，对患者血压有一定影响，因此在进行降压治疗过程中，应注意这些因素影响。钙拮抗剂、血管紧张酶抑制剂是临床治疗的首选，必要时可适当给予β-受体阻断剂以及α-受体阻滞剂。为了有效减少自由基对机体造成的损伤，可大量采用硒化合物、维生素E、维生素C进行治疗，也可选用降脂、抗血小板聚集药物治疗。
2.2心绞痛的临床治疗
想要预防糖尿病性心脏病患者心绞痛发作，可给予钙拮抗剂、硝酸酯类药物口服治疗；在心绞痛急性发作时，应给予喷雾吸入或者舌下含化硝酸醋类药物。若患者心绞痛发作较为频繁，病情较严重，已经到了难以控制的程度，应静脉滴注硝酸酯类药物。
2.3急性心肌梗死治疗
糖尿病性心脏病患者发生急性心肌梗死时，由于强烈的刺激，患者会产生严重的应激反应，升高患者血糖，极易导致酮症酸中毒，进而影响到患者的心功能以及心肌能量代谢，使急性心肌梗死病情进一步加重。因此当患者心绞痛发作时应注意严格控制高血糖，且应注意避免出席那低血糖风险。一旦患者出血低血糖反应会进一步加剧恶化急性心肌梗死，其对于患者的损害在短期内，相较轻、中度高血糖症状更为严重。因此在临床治疗过程中，应适当将血糖控制标准放宽，空腹血糖可控制在7.8-9.0mmol/L，餐后2h内血糖应控制在9-11 mmol/L。胰岛素治疗是临床较为有效、见效较快，且容易调整治疗方案的一种治疗手段。经笔者临床经验总结，在患者一日三餐前可给予短效胰岛素治疗，在每晚临睡前可采用中效胰岛素，4次/d，给药剂量方面应开始给予小剂量，在连续服用3d后连续测量血糖7次，观察、分析患者的血糖变化规律，根据患者实际情况适当调整胰岛素用量。在临床静脉输液治疗过程中，若含有葡萄糖液体（一般1U 胰岛素中含有葡萄糖4g），应指导患者科学、合理饮食，注意血糖以及胰岛素在不同病情变化下的用量调整，提高葡萄糖的利用率。临床医生应嘱咐患者一旦出现低血糖反应，应立即与医生联系，并服用饼干、水果或糖块等食物进行紧急对症处理。 2.4心力衰竭治疗
心力衰竭患者的临床表现缺乏典型性，常常出现误诊，杨进刚等研究表明，心力衰竭患者的发病原因主要包括酮症酸中毒、输液过量过快、感染、反复低血糖、利尿过度等因素，因此在临床治疗过程中应注意积极预防这些高危因素。若患者出现急性心力衰竭症状，应积极控制血糖，其临床处理方法与急性心肌梗死相同。对于慢性心力衰竭患者在治疗过程中为了避免因缺氧、缺血所致乳酸酸中毒现象，最好不要用双胍类药物治疗。低血钾、高血糖极易诱发脑血栓，而过度利尿也会使心脏舒张功能不全症状进一步加重。在临床治疗过程中应注意这些问题。
3 糖尿病性心脏病药物防治的研究现状与展望
目前临床上关于糖尿病性心脏病的防治措施进行了大量研究，但收获甚微，虽然有学者研究报道钙离子阻断剂以及β-肾上腺素受体阻滞剂对于充血性心力衰竭具有一定的改善作用，血管紧张素受体阻断剂或血管紧张素转化酶抑制剂在一定程度上对于糖尿病有防治作用，但并没有研究出一种有效的针对性治疗新药。
中医药治疗强调整体治疗效果，从中医辨证角度进行个体化治疗，对于慢性疾病的防治具有无可替代的优势，尤其是针对具有多因素参与的糖尿病慢性并发症疾病而言，更体现出独特的防治优势。中医对于糖尿病性心脏病的认识其实来源已久，中医学者认为该病应属于祖国中医学中“怔忡”、“心痛”、“消渴”、“怔忡”等范畴，正如《医砭》中记载[6]，心火太盛，津液耗涸，在下为膏液之消，甚则消及肾藏；在上极易导致膈消，甚则消及肺脏；在中诱发肠胃之消，甚则消及脾脏；在外为肌肉之消，甚则消及筋骨；四藏皆消，则心自焚而死矣……”由此可见，糖尿病性心脏病的发生与发展主要由于肝肾阴虚，气血阴阳不足，痰凝血瘀等所致。临床治疗中应以滋肝补肾、益气活血、清热化痰等为主要原则。李小鹰等基于中医辨证理论，采用紫苏汤、载天王补心丹、载化水丹等加减进行辨证施治治疗，结果均取得满意疗效。
综上所述，糖尿病合并心脏病的发病率较高，且近年来其发病率有明显升高的趋势，加强临床防治工作研究具有重要的现实意义。低于糖尿病合并心脏病患者尽早积极采取控制血糖、降血压、降脂、抗血小板集聚等基础治疗，同时应重点预防心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等症状。中医药治疗糖尿病合并心脏病具有独特的優势，未来可加大对糖尿病合并心脏病患者的中药防治新药研究。
参考文献：
[1] 中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究一中国心脏调查[J].中华内分泌代谢杂志，2012，22（1）：7-10.
[2] 陈名道.心血管内分泌学：内分泌医师面临的挑战[J].中华内分泌代谢杂志，2012，21（5）：1-4.
[3] 谢中全.糖尿病心脏病及其防治进展[J].中华内分泌代谢杂志，2012，22（1）：4-6.
[4] 胡大一，杨进刚.关注冠心病患者的糖代谢异常[J].中华内科杂志，2012，45（10）：793-795.
[5] 杨文英.重视糖尿病患者的综合心血管危险[J].中华心血管病杂志，2013，35（12）：1164—1166.
[6] 李小鹰.糖尿病合并心血管病的治疗[J].继续医学教育，2012，20（1）：82-85.