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摘 要 目的：比较后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶减压术的临床疗效，并探讨后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶减压术的优越性。方法：回顾性分析34例后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术（后腹腔镜）与15例开放性手术的临床资料。结果：后腹腔镜组在术中出血量、术后肠功能恢复情况、术后下床活动时间和住院总天数方面明显优于开放手术组，两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：后腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有安全、创伤小、痛苦少、恢复快的优点，治疗单纯肾囊肿的疗效明显优于传统开放性手术，是治疗单纯肾囊肿的首选方法。
关键词 腹腔镜 肾囊肿 肾囊肿去顶术
近年来，我院采用后腹腔镜下肾囊肿去顶术34例，其中1例转开放手术，其余全部成功，疗效满意。同时，我院行开放性肾囊肿手术15例，现将两者进行比较报告如下。
资料与方法
临床资料：后腹腔镜手术组34例，男20例，女14例；年龄40～78岁，平均58岁，术前囊肿位于左侧23例，右侧11例，囊肿直径4～12cm，均无患侧肾脏手术史。开放性手术组15例，男11例，女4例，年龄42～75岁，平均53岁，术前囊肿位于左侧10例，右侧4例，肾盂旁1例，囊肿直径4～13cm。
临床表现：患侧腰背部胀痛31例（64%），肉眼血尿6例（12%），腹部肿块1例（2%），体检偶然发现7例（14%），其他4例（8%）。所有患者血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）检测均正常，无肾血管疾病等病史。术前均经彩超、IVU或双肾CT扫描及增强证实为单纯性肾囊肿并明确囊肿位置、大小及与周围血管、肾集合系统关系。
手术方法：①后腹腔镜手术操作方法：完善各术前准备后采用全麻。取健侧卧位，腰部对腰桥并抬高腰桥，于腋后线与第十二肋下缘交点处切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分离肌肉、腰背筋膜达腹腔后间隙，手指游离推开腹膜后放入自制气囊，注气500～1000ml，保留3～5分钟，建立腹膜后间隙，取出气囊。在手指的引导下分别于腋中线与髂嵴上方2cm、腋前线与肋弓交点切开，分别长约1cm、0.5cm，分别插入Trocar，自髂嵴处通道置入观察镜，另两通道置入操作器械，通气建立气腹。CO2气体气压维持在10～15mmHg。直视下仔细辨认腰大肌、腹膜返折、膈肌角和肾周脂肪囊等标志，剪开肾周筋膜及脂肪囊，显露囊肿，充分暴露囊肿边缘，切开囊壁，吸净囊液，边切边电凝止血。仔细检查创面后留置引流管，关闭穿刺孔。术后标本送病理检查。②开放性手术方法：按传统手术方法进行。一般作经第12或11肋间切口，游离囊肿，距肾实质0.5cm处切除囊壁，囊肿边缘均用可吸收线作锁边缝合止血，腹膜后放置引流管。术后标本送病理检查。
观察指标：包括手术时间，术中出血量，术后肠功能恢复时间，术后下床活动时间和住院总天数。
统计学分析：所有数据均采用X±S差表示，统计学处理用SPSS13.0软件包。各组组间比较t检验。
结 果
后腹腔镜手术中1例因过于肥胖术中转开放手术，开放手术组均全部成功。后腹腔镜手术组与开放性手术组比较，手术时间分别为80±30分钟、90±25分钟，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量分别为50.4±25.8ml、102.5±32.6ml，术后肠道功能恢复时间分别为15±8小时、76±27小时，术后下床活动时间分别为60±22小时、80±18小时，住院总天数分别为7.5±1.5天、10.5±1.5天，后腹腔镜手术组均少于开放手术组（P＜0.05）。开放手术组有6例出现不同程度的切口处皮肤麻木或疼痛，后腹腔镜组无明显并发症。
讨 论
一般认为，囊肿直径超过4cm、肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状，即可以采用囊肿去顶减压术治疗。B超、CT引导下行囊肿穿刺抽液后注入硬化剂治疗创伤小，简单易行，但据报道使用硬化剂仅有33%～44%囊肿消失，同时也有较高复发率；且受囊肿位置限制，对于肾中部及靠近集合系统囊肿有硬化剂渗入肾实质引起严重损伤的危险［1］。
后腹腔镜肾囊肿去顶减压术作为一门微创外科新技术，越来越多地进入基层医院。比较我院后腹腔镜肾囊肿去顶减压术与传统的开放手术发现，患者创伤小，术后恢复快，在术中平均出血量，术后肠功能恢复等方面均低于开放手术，同时由于腹腔镜的放大作用，术中止血效果好，出血少，手术切口小，术后并发症少，感染机会少，住院时间大大缩短；而手术时间两组比较差异无统计学意义，是因為手术时间与术者的经验及操作熟练程度有关，随着术者经验的积累及操纵熟练程度的进一步提高，后腹腔镜组的手术时间将进一步缩短。故后腹腔镜肾囊肿去顶减压术可作为肾囊肿治疗的首选推广。
后腹膜腔空间小，缺乏明显标志及立体感，手术关键是成功寻找到肾脏。术中应注意以下几点：①术前根据彩超、IVU、双肾CT扫描及增强等检查结果，明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统关系。②对于解剖关系不易识别，特别是肥胖患者，“一肌二线三带”［2］的方法可给予帮助。③对于囊壁，分离时要尽量要保持其完整性，便于将囊肿完全显露；切除时应尽量去除游离的囊壁，以防囊肿复发；且切除时应距离肾实质约0.5cm，以免发生难以控制的肾实质出血。④对于肾盂旁囊肿，应注意鉴别囊肿和肾盂，防止误伤肾盂。挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化；其次穿刺囊肿向内注水时，囊肿明显膨胀，水不易注入。⑤止血时，囊壁边缘可电凝，但囊底部不宜电灼或分离，以免损伤集合系统导致漏尿；而且术中因气腹压力高可压迫静脉暂时不出血，故在手术结束前应将气腹压力减至7.5mmHg后观察创面有无出血。
综上所述，腹腔镜经腹膜后肾囊肿去顶减压术创伤小、恢复快、疗效可靠，可取代开放性肾囊肿去顶减压术，值得临床推广。但应严格掌握其手术适应证，如合并心肺严重并发症、囊肿并感染、局部粘连严重、怀疑囊肿有恶性病变等时不宜采用此方式。
参考文献
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:1718.
2 陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病（附23例报告）［J］.中华泌尿外科杂志,1997,18（2）:110-112.
关键词 腹腔镜 肾囊肿 肾囊肿去顶术
近年来，我院采用后腹腔镜下肾囊肿去顶术34例，其中1例转开放手术，其余全部成功，疗效满意。同时，我院行开放性肾囊肿手术15例，现将两者进行比较报告如下。
资料与方法
临床资料：后腹腔镜手术组34例，男20例，女14例；年龄40～78岁，平均58岁，术前囊肿位于左侧23例，右侧11例，囊肿直径4～12cm，均无患侧肾脏手术史。开放性手术组15例，男11例，女4例，年龄42～75岁，平均53岁，术前囊肿位于左侧10例，右侧4例，肾盂旁1例，囊肿直径4～13cm。
临床表现：患侧腰背部胀痛31例（64%），肉眼血尿6例（12%），腹部肿块1例（2%），体检偶然发现7例（14%），其他4例（8%）。所有患者血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）检测均正常，无肾血管疾病等病史。术前均经彩超、IVU或双肾CT扫描及增强证实为单纯性肾囊肿并明确囊肿位置、大小及与周围血管、肾集合系统关系。
手术方法：①后腹腔镜手术操作方法：完善各术前准备后采用全麻。取健侧卧位，腰部对腰桥并抬高腰桥，于腋后线与第十二肋下缘交点处切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分离肌肉、腰背筋膜达腹腔后间隙，手指游离推开腹膜后放入自制气囊，注气500～1000ml，保留3～5分钟，建立腹膜后间隙，取出气囊。在手指的引导下分别于腋中线与髂嵴上方2cm、腋前线与肋弓交点切开，分别长约1cm、0.5cm，分别插入Trocar，自髂嵴处通道置入观察镜，另两通道置入操作器械，通气建立气腹。CO2气体气压维持在10～15mmHg。直视下仔细辨认腰大肌、腹膜返折、膈肌角和肾周脂肪囊等标志，剪开肾周筋膜及脂肪囊，显露囊肿，充分暴露囊肿边缘，切开囊壁，吸净囊液，边切边电凝止血。仔细检查创面后留置引流管，关闭穿刺孔。术后标本送病理检查。②开放性手术方法：按传统手术方法进行。一般作经第12或11肋间切口，游离囊肿，距肾实质0.5cm处切除囊壁，囊肿边缘均用可吸收线作锁边缝合止血，腹膜后放置引流管。术后标本送病理检查。
观察指标：包括手术时间，术中出血量，术后肠功能恢复时间，术后下床活动时间和住院总天数。
统计学分析：所有数据均采用X±S差表示，统计学处理用SPSS13.0软件包。各组组间比较t检验。
结 果
后腹腔镜手术中1例因过于肥胖术中转开放手术，开放手术组均全部成功。后腹腔镜手术组与开放性手术组比较，手术时间分别为80±30分钟、90±25分钟，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量分别为50.4±25.8ml、102.5±32.6ml，术后肠道功能恢复时间分别为15±8小时、76±27小时，术后下床活动时间分别为60±22小时、80±18小时，住院总天数分别为7.5±1.5天、10.5±1.5天，后腹腔镜手术组均少于开放手术组（P＜0.05）。开放手术组有6例出现不同程度的切口处皮肤麻木或疼痛，后腹腔镜组无明显并发症。
讨 论
一般认为，囊肿直径超过4cm、肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状，即可以采用囊肿去顶减压术治疗。B超、CT引导下行囊肿穿刺抽液后注入硬化剂治疗创伤小，简单易行，但据报道使用硬化剂仅有33%～44%囊肿消失，同时也有较高复发率；且受囊肿位置限制，对于肾中部及靠近集合系统囊肿有硬化剂渗入肾实质引起严重损伤的危险［1］。
后腹腔镜肾囊肿去顶减压术作为一门微创外科新技术，越来越多地进入基层医院。比较我院后腹腔镜肾囊肿去顶减压术与传统的开放手术发现，患者创伤小，术后恢复快，在术中平均出血量，术后肠功能恢复等方面均低于开放手术，同时由于腹腔镜的放大作用，术中止血效果好，出血少，手术切口小，术后并发症少，感染机会少，住院时间大大缩短；而手术时间两组比较差异无统计学意义，是因為手术时间与术者的经验及操作熟练程度有关，随着术者经验的积累及操纵熟练程度的进一步提高，后腹腔镜组的手术时间将进一步缩短。故后腹腔镜肾囊肿去顶减压术可作为肾囊肿治疗的首选推广。
后腹膜腔空间小，缺乏明显标志及立体感，手术关键是成功寻找到肾脏。术中应注意以下几点：①术前根据彩超、IVU、双肾CT扫描及增强等检查结果，明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统关系。②对于解剖关系不易识别，特别是肥胖患者，“一肌二线三带”［2］的方法可给予帮助。③对于囊壁，分离时要尽量要保持其完整性，便于将囊肿完全显露；切除时应尽量去除游离的囊壁，以防囊肿复发；且切除时应距离肾实质约0.5cm，以免发生难以控制的肾实质出血。④对于肾盂旁囊肿，应注意鉴别囊肿和肾盂，防止误伤肾盂。挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化；其次穿刺囊肿向内注水时，囊肿明显膨胀，水不易注入。⑤止血时，囊壁边缘可电凝，但囊底部不宜电灼或分离，以免损伤集合系统导致漏尿；而且术中因气腹压力高可压迫静脉暂时不出血，故在手术结束前应将气腹压力减至7.5mmHg后观察创面有无出血。
综上所述，腹腔镜经腹膜后肾囊肿去顶减压术创伤小、恢复快、疗效可靠，可取代开放性肾囊肿去顶减压术，值得临床推广。但应严格掌握其手术适应证，如合并心肺严重并发症、囊肿并感染、局部粘连严重、怀疑囊肿有恶性病变等时不宜采用此方式。
参考文献
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:1718.
2 陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病（附23例报告）［J］.中华泌尿外科杂志,1997,18（2）:110-112.