睡眠呼吸暂停与难治性高血压

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  55岁的杨先生患高血压已有数年,合并代谢综合征、高脂血症。一直在医院门诊服药治疗,但血压一直没有达标。也曾反复调整过药物,但效果均不明显,医生说是难治性高血压。好在血压虽高,但杨先生平时并没有什么不适的感觉,因而也不特别当回事,照样上班出差,工作一点也不耽误。一次他乘火车卧铺旅行,同车遇到一位医生,睡了一夜后醒来,那医生说他夜间鼾声如雷,而且伴有呼吸暂停现象。还说呼吸停顿如果继续发展是危险的,可能会发生猝死危及生命,建议他回家后赶紧到呼吸内科或睡眠专科做进一步检查,以排除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。
  OSA与难治性高血压有关
  难治性高血压是指高血压患者使用了3种合适剂量的、由诊治指南推荐的降压药物(其中包括利尿剂)联合治疗,但血压依然高于140/90毫米汞柱者,是临床上经常碰到的非常棘手的问题。有研究表明,难治性高血压约占整个高血压人群的5%~10%,而在专科就诊的患者中则可高达25%~30%。
  在难治性高血压患者中,能查到明确病因的被称为继发性难治性高血压,其最常见的病因是肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症。近年来,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)也被证实为可导致血压升高和难治性高血压的继发因素,临床发现约50%的高血压患者同时合并有OSA。循证医学还证实,OSA与脑卒中、心律失常、冠心病及心血管死亡等密切相关,是上述疾病的独立危险因子。
  尽管近年来新的诊断技术不断涌现,多导睡眠呼吸监测技术依然是诊断OSA的标准方法。如果检查发现在夜间整个睡眠过程中,由于口、咽、喉腔的阻塞导致呼吸暂停的次数达到每小时5次以上,或夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作>30次,且伴有白天嗜睡现象,即可诊断为OSA。
  OSA与高血压为什么同时并存
  OSA与高血压二者同时并存的主要原因,是由于OSA引起夜间人体缺氧,进而导致了化学反射的激活,进一步的后果是交感神经的激活和压力反射的敏感性下降,由此引发血压调节功能障碍,最终形成高血压而且难以用药物控制。
  研究表明,70%的脑卒中或一过性脑缺血患者同时患有OSA,其直接后果是脑卒中后残疾较严重,死亡风险也高。此外,50%的OSA患者会发生夜间心律失常,常见如阵发性室性心动过速、Ⅱ度房室传导阻滞、频发室早等。OSA还可诱发心房颤动,增加心源性猝死风险。
  基于以上情况,在高血压患者中认真筛查OSA十分必要。不仅能提高OSA的早期诊断率,并能切实提高高血压的治疗达标率,改善预后。
  治疗中容易忽略的问题
  1.就难治性高血压合并OSA的患者而言,往往易于忽略OSA治疗的重要性。因此,必须切实加强对患者的宣传教育,在强化高血压药物治疗的基础上,及时给予正压通气治疗。
  2.一些常见的高血压易患因素,会增加难治性高血压的控制难度。其中钠盐的摄入量过高是一个普遍问题而又难以获得患者的重视,低钠的治疗价值往往被“味道淡了不行”一句话全盘否定。研究证明,多数难治性高血压患者经严格限钠后,其血压呈现下降趋势。
  3.认真询问病史,排除某些影响降压药作用的药物,如非类固醇类抗炎药、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、口服避孕药、某些减肥药、中药甘草等。
  什么是药物性肝损害
  药物性肝损害是指在用药过程中,由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害,或肝脏对药物及代谢产物的过敏反应所致的疾病,也称为药物性肝炎。
  肝脏是药物浓集、转化、代谢的主要器官,口服药物由胃肠道吸收后即进入肝脏,肝内的血药浓度较血液及其他器官中高。药物或其代谢产物的毒性作用或机体对药物产生过敏反应,极易对肝脏造成损害。
  药物性肝损害的诊断主要依靠用药史、临床表现、肝功能试验和排除其他病因,必要时做肝活检。由于目前尚缺乏特异性的诊断方法,国内还没有公认的诊断标准。本患者因服用感康后出现黄疸及肝功能严重损害,肝炎及肝胆胰脾相关疾病己被排除,故考虑为药物性肝损害。
  感康为什么会诱发急性肝衰竭
  感康为复方氨酚烷胺片的商品名,其主要成分为对乙酰氨基酚,其不良反应中最突出的是肝损害。因为对乙酰氨基酚会对肝细胞产生毒性,一旦体内存积达到一定量,肝脏的解毒能力大大下降,毒性代谢产物会破坏肝细胞,产生细胞变性和肝坏死。通常在用药过量或疗程较长时发生,但如用药者对本品特别敏感或原有肝功能不全时,常用量也会出现肝损害。
  对乙酰氨基酚中毒后,数天内即出现厌食、恶心、呕吐或腹痛、腹泻等症状,病情较重时出现肝区疼痛、肝肿大、黄疸,第3~5天肝功能异常达到高峰,严重者迅速发展至急性肝衰竭。通常情况下停药后或经治疗后肝脏功能可恢复,但严重的急性肝衰竭者,需进行人工肝治疗或肝脏移植,否则会导致死亡。
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