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【中图分类号】R656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0102-02
自1990年Ger等[1]首创腹腔镜腹股沟疝修补以来，经历了20多年的演变过程。腹腔镜腹股沟疝修补方式也从最初的腹腔镜下用金属夹关闭疝囊颈口的方式到今天被广泛接受的完全腹膜外腹腔镜疝修补（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）。腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，在国内外得到广泛应用。目前随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜疝修补手术方式多样，各有其优缺点，腹股沟疝选择何种手术修补方式仍存争议，但毫无疑问的是采用完全腹膜外腹腔镜路径的修补已被广泛接受为一种主要的术式，特别是双侧及复发性疝的病人。本文对腹腔镜疝修补的历史、现状及进展做一探讨。
1 腹腔镜疝修补历史
1990年Ger等首先报道了腹腔镜下用金属夹关闭疝囊颈口的方式。由于只对疝环口作简单的关闭，并没有针对腹股沟管的薄弱或缺损进行修补，术后复发率极高，已逐渐被其他术式取代。之后，各种探索性手术方式不断出现。1990年Schultz等[2]报告了疝囊填塞加网片修补（plug and patch technique）的手术方法，20例腹股沟斜疝的病人于腹腔镜下打开腹膜，用聚丙烯网片卷缩后填塞于疝内环口内，另置一网片覆盖腹股沟区，不加固定。2年的随访，复发率高达25%。这一方法随后被加以改进，除去网片填塞、加大网片面积等，最终发展为经腹腔腹膜前疝修补的方法（ transabdominal preperitoneal repairTAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等[3～6]介绍了TAPP手术方法及手术效果，方法是切开腹膜，横断疝囊内环，潜行分离内环周围Hasselbach三角，将一适合网片送入腹腔，平铺覆盖内环口，应用钉合器将其固定，然后缝合腹膜防止术后肠粘连。这一手术遵守了无张力疝修补的原则，被广为接受并取得了很好的手术效果，病人术后恢复快，复发率极低。与此同时，各种改良的手术方法及新的术式仍不断出现。1991年，Fitzgib-bons等[7]首先在猪上进行腹腔镜腹股沟疝修补试验，将网片放入腹腔后，用网片直接覆盖疝环口及周围区域，妥善固定，加固腹股区后壁。动物试验成功后，很快运用于临床，这一手术临床上被称为腹腔内网片覆盖法（ intraperitoneal onlaymesh，IPOM）。早期报告有较好的手术效果，但后来发现，由于网片与腹腔内的肠管直接接触，易导致术后肠粘连、肠穿孔及感染脓肿等并发症。Filipi等[8]报告了50例行IPOM手术的病人，4例病人术后网片与肠管产生了严重粘连。另外，由于IPOM手术网片直接覆盖腹膜固定，网片术后易于移位，失去腹后壁的加强作用，术后复发率极高。Kingsley等[9]术后随访了IPOM病人，术后41个月，其复发率竟高达43%。因此，这一术式在国外很快就被摒弃。
1992年，McKernan等[10]和Felix等[11]首次描述了完全腹膜外腹腔镜疝修补（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）的方法。这一手术改变了手术入路，完全在腹膜外进行操作，网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，避免了腹腔的被干扰及肠粘连的发生。目前，占主导地位的腹腔镜腹股沟疝修补术主要是TEP 。IPOM手术术后并发症较多、复发率高，国内外已渐淘汰该术式。TAPP法仍需进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，手术肠道的损伤、术后肠道的粘连梗阻仍是其潜在的并发症，在临床上不易被患者及传统开放手术的医生接受。TEP不進入腹腔，避免了上述两种手术的缺陷，近年来已成为腹腔镜疝修补术最主要的术式。
2 腹腔镜疝修补的主要并发症
3 国内现状及进展
20世纪90年代初期，国内在开展腹腔镜较早的单位进行了腹腔镜疝修补的尝试。郭世盛等[17]报告了40例病人均单纯采用腔镜指引下经皮高位结扎缝合疝囊颈，最长随访19个月，仅1例复发。这可能是国内最早的腹腔镜治疗腹股沟疝的尝试。李兰芝等[18]在1994年报告了采用上述方法治疗的22例小儿腹股沟斜疝的病人，取得了良好的效果，认为该方法操作简便、恢复快、效果好，值得推广。1996年，王存川等[19]报告了TAPP的手术经验，18例病人中15例进行了TAPP，3例隐匿性疝为单纯的内环口结扎。认为TAPP技术上是可行的，适合于各种疝的病人。1998年，贺修文等[20]成功进行了2例TEP手术。进入21世纪，多数大宗的病例报告仍以IPOM为主[21]。由于腹腔镜技术的不断发展，各种改良方式不断出现。已经逐步认识到TEP手术的优点，国内近5年来各种报道主要以TEP为主。逐渐取代TAPP成为腹腔镜疝修补术最主要的术式。戎祯祥等[22]报告了600例TEP的体会，刘忠诚等[23]报告了257例次TEP手术难点及操作技巧，刘权溢和曹赣等[24-25]报告了TEP治疗老年腹股沟疝临床研究，说明TEP手术已经相当成熟。在TEP的基础上又出现了各种改良，免钉合技术逐渐被接受采用[26]。黄子团等[27]介绍了免钉合改良TEP，认为免钉合改良TEP是一种安全、可行、易推广的无张力疝修补术，能明显减少手术费用并获得经济效益，术后患者疼痛轻，康复快，复发率低。麻醉方式也出现了多样化，有全麻也有硬膜外麻醉[28]，甚至出现了局麻[29]。疝修补材料也出现了变化，由最初的金属夹到聚丙烯普通网片再到现在专用的3D Max补片的出现，3DMax补片是一种专门用于腹腔镜腹股沟疝修补的三维立体补片[30]，其根据耻骨肌孔解剖结构预先成型，术中无需裁剪，易于放置，无需固定，能明显提高TEP的效率。毫无疑问，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补将有良好的发展和应用前景。
参考文献：
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[26] 严辉弟，肖春林，王茂林，等.腹腔镜完全腹膜外免钉合腹股沟疝修补术45例[ J].中国微创外科杂志2010，10，（10）：942～944
[27] 黄子团，凌幸发，江泽宇等.免钉合改良完全腹膜外腹腔镜疝修补术61例次报告[ J]. 腹 腔镜外科杂志2009，14，（7）503～505
[28] 郁林海，顾春飞，徐国权，等.硬膜外麻醉下的免固定腔镜腹股沟疝修补[ J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）2009，3（2）：187～190
[29] 沙 聪，杨峻峰，胡 伟，等.局麻下腹腔镜完全腹膜外疝修补术疗效分析[ J].现代医药卫生 2010 ，26 （17 ）：2623～2624
[30] 黄新，马小安，唐毅，等.巴德3DMax补片行腹腔镜完全腹膜外疝修补术16例[ J].陕西医学杂志2011，40（6）：692～694
自1990年Ger等[1]首创腹腔镜腹股沟疝修补以来，经历了20多年的演变过程。腹腔镜腹股沟疝修补方式也从最初的腹腔镜下用金属夹关闭疝囊颈口的方式到今天被广泛接受的完全腹膜外腹腔镜疝修补（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）。腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，在国内外得到广泛应用。目前随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜疝修补手术方式多样，各有其优缺点，腹股沟疝选择何种手术修补方式仍存争议，但毫无疑问的是采用完全腹膜外腹腔镜路径的修补已被广泛接受为一种主要的术式，特别是双侧及复发性疝的病人。本文对腹腔镜疝修补的历史、现状及进展做一探讨。
1 腹腔镜疝修补历史
1990年Ger等首先报道了腹腔镜下用金属夹关闭疝囊颈口的方式。由于只对疝环口作简单的关闭，并没有针对腹股沟管的薄弱或缺损进行修补，术后复发率极高，已逐渐被其他术式取代。之后，各种探索性手术方式不断出现。1990年Schultz等[2]报告了疝囊填塞加网片修补（plug and patch technique）的手术方法，20例腹股沟斜疝的病人于腹腔镜下打开腹膜，用聚丙烯网片卷缩后填塞于疝内环口内，另置一网片覆盖腹股沟区，不加固定。2年的随访，复发率高达25%。这一方法随后被加以改进，除去网片填塞、加大网片面积等，最终发展为经腹腔腹膜前疝修补的方法（ transabdominal preperitoneal repairTAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等[3～6]介绍了TAPP手术方法及手术效果，方法是切开腹膜，横断疝囊内环，潜行分离内环周围Hasselbach三角，将一适合网片送入腹腔，平铺覆盖内环口，应用钉合器将其固定，然后缝合腹膜防止术后肠粘连。这一手术遵守了无张力疝修补的原则，被广为接受并取得了很好的手术效果，病人术后恢复快，复发率极低。与此同时，各种改良的手术方法及新的术式仍不断出现。1991年，Fitzgib-bons等[7]首先在猪上进行腹腔镜腹股沟疝修补试验，将网片放入腹腔后，用网片直接覆盖疝环口及周围区域，妥善固定，加固腹股区后壁。动物试验成功后，很快运用于临床，这一手术临床上被称为腹腔内网片覆盖法（ intraperitoneal onlaymesh，IPOM）。早期报告有较好的手术效果，但后来发现，由于网片与腹腔内的肠管直接接触，易导致术后肠粘连、肠穿孔及感染脓肿等并发症。Filipi等[8]报告了50例行IPOM手术的病人，4例病人术后网片与肠管产生了严重粘连。另外，由于IPOM手术网片直接覆盖腹膜固定，网片术后易于移位，失去腹后壁的加强作用，术后复发率极高。Kingsley等[9]术后随访了IPOM病人，术后41个月，其复发率竟高达43%。因此，这一术式在国外很快就被摒弃。
1992年，McKernan等[10]和Felix等[11]首次描述了完全腹膜外腹腔镜疝修补（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）的方法。这一手术改变了手术入路，完全在腹膜外进行操作，网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，避免了腹腔的被干扰及肠粘连的发生。目前，占主导地位的腹腔镜腹股沟疝修补术主要是TEP 。IPOM手术术后并发症较多、复发率高，国内外已渐淘汰该术式。TAPP法仍需进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，手术肠道的损伤、术后肠道的粘连梗阻仍是其潜在的并发症，在临床上不易被患者及传统开放手术的医生接受。TEP不進入腹腔，避免了上述两种手术的缺陷，近年来已成为腹腔镜疝修补术最主要的术式。
2 腹腔镜疝修补的主要并发症
3 国内现状及进展
20世纪90年代初期，国内在开展腹腔镜较早的单位进行了腹腔镜疝修补的尝试。郭世盛等[17]报告了40例病人均单纯采用腔镜指引下经皮高位结扎缝合疝囊颈，最长随访19个月，仅1例复发。这可能是国内最早的腹腔镜治疗腹股沟疝的尝试。李兰芝等[18]在1994年报告了采用上述方法治疗的22例小儿腹股沟斜疝的病人，取得了良好的效果，认为该方法操作简便、恢复快、效果好，值得推广。1996年，王存川等[19]报告了TAPP的手术经验，18例病人中15例进行了TAPP，3例隐匿性疝为单纯的内环口结扎。认为TAPP技术上是可行的，适合于各种疝的病人。1998年，贺修文等[20]成功进行了2例TEP手术。进入21世纪，多数大宗的病例报告仍以IPOM为主[21]。由于腹腔镜技术的不断发展，各种改良方式不断出现。已经逐步认识到TEP手术的优点，国内近5年来各种报道主要以TEP为主。逐渐取代TAPP成为腹腔镜疝修补术最主要的术式。戎祯祥等[22]报告了600例TEP的体会，刘忠诚等[23]报告了257例次TEP手术难点及操作技巧，刘权溢和曹赣等[24-25]报告了TEP治疗老年腹股沟疝临床研究，说明TEP手术已经相当成熟。在TEP的基础上又出现了各种改良，免钉合技术逐渐被接受采用[26]。黄子团等[27]介绍了免钉合改良TEP，认为免钉合改良TEP是一种安全、可行、易推广的无张力疝修补术，能明显减少手术费用并获得经济效益，术后患者疼痛轻，康复快，复发率低。麻醉方式也出现了多样化，有全麻也有硬膜外麻醉[28]，甚至出现了局麻[29]。疝修补材料也出现了变化，由最初的金属夹到聚丙烯普通网片再到现在专用的3D Max补片的出现，3DMax补片是一种专门用于腹腔镜腹股沟疝修补的三维立体补片[30]，其根据耻骨肌孔解剖结构预先成型，术中无需裁剪，易于放置，无需固定，能明显提高TEP的效率。毫无疑问，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补将有良好的发展和应用前景。
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