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【中图分类号】R737.33 【文章编号】1004-7484（2014）05-2907-01
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见[1]，患病率为20%～30%，有报道患病率可达70%～80%[2]。其治疗应根据患者的年龄、生育要求、症状及肌瘤的大小、数目多方面考虑，分为非手术治疗及手术治疗。本文将目前子宫肌瘤的治疗概况作一综述。
1 非手术治疗
1.1 期待疗法 若肌瘤不大且无症状，可随访观察 ，特别是围绝经期妇女，在绝经后肌瘤可萎缩或消退，每3—6个月复查1次，如发现肌瘤增大或出现症狀，再考虑进一步治疗。
1.2 中医治疗 石瘕，女子寒瘀留积胞所致瘕块，在中医上属于“症瘕”范畴，治疗上讲究调节，方法是攻邪扶正，采用活血化瘀、行气导滞、软坚散结等方法。多以桂茯芩胶囊、大黄蜇虫为基础方剂，随证加减[3]。
1.3药物治疗
1.3.1适应证 （1）肌瘤小于2-2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；（2）肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；（3）肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45-50岁的妇女；（4）较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；（5）术前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；（6）肌瘤合并不孕者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；（7）有内科合并症且不能手术者。[4]
1.3.2药物种类（1）雄激素：有抗雌激素作用，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血.并使近绝经期患者提前绝经。常用药物：甲基睾丸素，每日5mg～10mg，舌下含服；丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。但大剂量长期应用雄激素对心血管系统、糖代谢、肝肾功能等有不利影响，故不宜长期使用[5]。（2）孕激素：19去甲睾丸酮衍生物的孕激素制剂具有雄激素活性，可抑制肌瘤的生长和减少子宫出血。常用药物：炔诺酮片、内美通。但长期使用后，有些患者会出现雄激素活性过高引起的症状，如多毛、闭经、体重增加等。（3）促性腺激素释放激素类似物：大剂量连续或长期非脉冲式给药，可产生 FSH或LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长。常用药物：每月皮下注射1次，亮丙瑞林每次3.75mg或戈舍瑞林每次3.6mg。但使用6个月以上可出现围绝经期综合征、骨质疏松等。（4）米非司酮：孕激素受体拮抗剂，与孕酮竞争受体以阻滞孕激素的活性。12.5mg，每日1次，连用3个月。但长期应用会拮抗糖皮质激素。（5）三苯氧胺：非甾体的抗雌激素药物。有报道三苯氧胺配伍米非司酮治疗子宫肌瘤达到较好的临床效果[6]。
2 手术治疗：仍是治疗子宫肌瘤的主要方法。
2.1 适应证：（1）月经过多致继发贫血，药物治疗无效；（2）严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；（3）有膀胱、直肠压迫症状；（4）能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；（5）肌瘤生长较快，怀疑有恶变[7]。
2.2 手术方式：术式选择应根据患者的年龄、对生育的要求、肌瘤数目、大小、位置而决定，可经腹、经阴道、腹腔镜、宫腔镜手术，以简单、微创、恢复快为首选。
2.2.1经腹手术：全子宫切除术、子宫次全切除术、子宫三角切除术、子宫肌瘤切除术。
2.2.1.1子宫切除术：症状明显、肌瘤有恶变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。可选全子宫切除或次全子宫切除、子宫三角切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病。
2.2.1.2子宫肌瘤切除术：适用于40岁以下有生育要求者、因肌瘤造成不孕者、无恶变者
2.2.2阴式手术：多为阴式子宫全切，适用于子宫小于孕12周大小、无盆腔手术史、盆腔无粘连、附件无病变者。
2.2.3腹腔镜手术：腹腔镜下子宫切除术，、子宫次全切除术、子宫肌瘤切除术。
2.2.4宫腔镜手术：宫腔镜下子宫肌瘤电切术。适应于黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤和内突壁间肌瘤，肌瘤直径应<5cm。研究表明宫腔镜术后妊娠率与开腹肌瘤剔除术相近。因肌瘤致不孕的妇女行肌瘤切除术后妊娠率最高可达到75%，故对黏膜下肌瘤不孕症患者进行宫腔镜手术很必要[8]。
2.2.5介入治疗：将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到治疗目的。适用于子宫异常出血导致贫血等有症状者。在选择此种治疗时需慎重，特别是盆腔炎症未控制者、希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，为该项治疗的禁忌证。
2.2.6射频消融治疗：：近年来发展的热毁损技术，在B超的引导下，将射频治疗源准确定点地介入到肌瘤组织，使病变组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，以达到目的。
2.2.7冷冻治疗：在MRI引导下经皮穿刺，向肿瘤内插入冷冻探头，在约 130℃的低温下通过冷冻减少肌瘤的体积。只适用于有症状子宫肌瘤患者，有生育要求或恶性肿瘤患者除外。
2.2.8高强度聚焦超声治疗（HIFU）：是一种新兴的非侵入性（不开刀、不穿刺）的无创治疗实体肿瘤的局部物理治疗手段，是利用超声波将能量聚集到足够的强度，可以达到瞬间高温使肿瘤组织凝固性坏死，坏死组织科逐渐纤维化或被吸收。
总之，子宫肌瘤的治疗方式日趋增多，各有利弊，在选择治疗方式时要有针对性、以简单、微创为首选，减轻患者负担，而达到良好的治疗效果。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学（第七版），人民卫生出版社，269.
[2] 林巧稚.妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2000.317.
[3] 张新.中华现代妇产科学杂志.2006.3.5
[4] 石一复.中国实用妇科与产科杂志.2007.12.
[5] 林守清.孙爱军.妇科肿瘤的内分泌治疗.见：连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.第三版.北京：人民卫生出版社。2000.317.
[6] 周江华.三苯氧胺在治疗子宫肌瘤中的作用【J】.医学信息，2007， （2O），7 1207-1208.
[7] 乐杰.妇产科学（第七版），人民卫生出版社，271.
[8] NatesampillaiS，KerkvlietJ，LeungPC，et a1.Reuglation of Kruppel-like factor4，9，and 13 genes and the steroidogenic genesLDLR， StAR，and CYP11A in ovarian granulose cells[J].Am J Physiol EndocrinolMetab，2008，294（2）：385—391.
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见[1]，患病率为20%～30%，有报道患病率可达70%～80%[2]。其治疗应根据患者的年龄、生育要求、症状及肌瘤的大小、数目多方面考虑，分为非手术治疗及手术治疗。本文将目前子宫肌瘤的治疗概况作一综述。
1 非手术治疗
1.1 期待疗法 若肌瘤不大且无症状，可随访观察 ，特别是围绝经期妇女，在绝经后肌瘤可萎缩或消退，每3—6个月复查1次，如发现肌瘤增大或出现症狀，再考虑进一步治疗。
1.2 中医治疗 石瘕，女子寒瘀留积胞所致瘕块，在中医上属于“症瘕”范畴，治疗上讲究调节，方法是攻邪扶正，采用活血化瘀、行气导滞、软坚散结等方法。多以桂茯芩胶囊、大黄蜇虫为基础方剂，随证加减[3]。
1.3药物治疗
1.3.1适应证 （1）肌瘤小于2-2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；（2）肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；（3）肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45-50岁的妇女；（4）较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；（5）术前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；（6）肌瘤合并不孕者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；（7）有内科合并症且不能手术者。[4]
1.3.2药物种类（1）雄激素：有抗雌激素作用，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血.并使近绝经期患者提前绝经。常用药物：甲基睾丸素，每日5mg～10mg，舌下含服；丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。但大剂量长期应用雄激素对心血管系统、糖代谢、肝肾功能等有不利影响，故不宜长期使用[5]。（2）孕激素：19去甲睾丸酮衍生物的孕激素制剂具有雄激素活性，可抑制肌瘤的生长和减少子宫出血。常用药物：炔诺酮片、内美通。但长期使用后，有些患者会出现雄激素活性过高引起的症状，如多毛、闭经、体重增加等。（3）促性腺激素释放激素类似物：大剂量连续或长期非脉冲式给药，可产生 FSH或LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长。常用药物：每月皮下注射1次，亮丙瑞林每次3.75mg或戈舍瑞林每次3.6mg。但使用6个月以上可出现围绝经期综合征、骨质疏松等。（4）米非司酮：孕激素受体拮抗剂，与孕酮竞争受体以阻滞孕激素的活性。12.5mg，每日1次，连用3个月。但长期应用会拮抗糖皮质激素。（5）三苯氧胺：非甾体的抗雌激素药物。有报道三苯氧胺配伍米非司酮治疗子宫肌瘤达到较好的临床效果[6]。
2 手术治疗：仍是治疗子宫肌瘤的主要方法。
2.1 适应证：（1）月经过多致继发贫血，药物治疗无效；（2）严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；（3）有膀胱、直肠压迫症状；（4）能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；（5）肌瘤生长较快，怀疑有恶变[7]。
2.2 手术方式：术式选择应根据患者的年龄、对生育的要求、肌瘤数目、大小、位置而决定，可经腹、经阴道、腹腔镜、宫腔镜手术，以简单、微创、恢复快为首选。
2.2.1经腹手术：全子宫切除术、子宫次全切除术、子宫三角切除术、子宫肌瘤切除术。
2.2.1.1子宫切除术：症状明显、肌瘤有恶变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。可选全子宫切除或次全子宫切除、子宫三角切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病。
2.2.1.2子宫肌瘤切除术：适用于40岁以下有生育要求者、因肌瘤造成不孕者、无恶变者
2.2.2阴式手术：多为阴式子宫全切，适用于子宫小于孕12周大小、无盆腔手术史、盆腔无粘连、附件无病变者。
2.2.3腹腔镜手术：腹腔镜下子宫切除术，、子宫次全切除术、子宫肌瘤切除术。
2.2.4宫腔镜手术：宫腔镜下子宫肌瘤电切术。适应于黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤和内突壁间肌瘤，肌瘤直径应<5cm。研究表明宫腔镜术后妊娠率与开腹肌瘤剔除术相近。因肌瘤致不孕的妇女行肌瘤切除术后妊娠率最高可达到75%，故对黏膜下肌瘤不孕症患者进行宫腔镜手术很必要[8]。
2.2.5介入治疗：将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到治疗目的。适用于子宫异常出血导致贫血等有症状者。在选择此种治疗时需慎重，特别是盆腔炎症未控制者、希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，为该项治疗的禁忌证。
2.2.6射频消融治疗：：近年来发展的热毁损技术，在B超的引导下，将射频治疗源准确定点地介入到肌瘤组织，使病变组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，以达到目的。
2.2.7冷冻治疗：在MRI引导下经皮穿刺，向肿瘤内插入冷冻探头，在约 130℃的低温下通过冷冻减少肌瘤的体积。只适用于有症状子宫肌瘤患者，有生育要求或恶性肿瘤患者除外。
2.2.8高强度聚焦超声治疗（HIFU）：是一种新兴的非侵入性（不开刀、不穿刺）的无创治疗实体肿瘤的局部物理治疗手段，是利用超声波将能量聚集到足够的强度，可以达到瞬间高温使肿瘤组织凝固性坏死，坏死组织科逐渐纤维化或被吸收。
总之，子宫肌瘤的治疗方式日趋增多，各有利弊，在选择治疗方式时要有针对性、以简单、微创为首选，减轻患者负担，而达到良好的治疗效果。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学（第七版），人民卫生出版社，269.
[2] 林巧稚.妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2000.317.
[3] 张新.中华现代妇产科学杂志.2006.3.5
[4] 石一复.中国实用妇科与产科杂志.2007.12.
[5] 林守清.孙爱军.妇科肿瘤的内分泌治疗.见：连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.第三版.北京：人民卫生出版社。2000.317.
[6] 周江华.三苯氧胺在治疗子宫肌瘤中的作用【J】.医学信息，2007， （2O），7 1207-1208.
[7] 乐杰.妇产科学（第七版），人民卫生出版社，271.
[8] NatesampillaiS，KerkvlietJ，LeungPC，et a1.Reuglation of Kruppel-like factor4，9，and 13 genes and the steroidogenic genesLDLR， StAR，and CYP11A in ovarian granulose cells[J].Am J Physiol EndocrinolMetab，2008，294（2）：385—391.