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【摘要】 目的 分析影响肝外伤手术预后的危险因素。方法 回顾性分析90例肝外伤手术治疗病例,对影响手术死亡率的危险因素进行单因素比较。结果 总体的手术死亡14例(16%),Ⅲ级1例,Ⅳ级4例,Ⅴ级9例;与肝脏相关的死因11例(12%),与肝脏无关的死因3例(3%)。ⅣⅤ级中死亡组和生存组的单因素比较提示:收缩压、脉搏、术中总失血量、住院天数,这5项指标两组间的差异明显。重度肝外伤手术方式的单因素比较提示:清创性肝切除术的相对危险度(HR)是0.73,手术死亡率相对较低;而规则性肝切除术、肝静脉或肝后下腔静脉修补术HR分别是1.32、1.52,手术死亡率相对较高。 结论 早期复苏、合理的手术方式和减少术中出血量将有助于降低手术死亡率。
【关键词】
肝外伤;外科治疗;手术死亡率
The analysis about the clinical prognosis of 90 patients with blunt hepatic injuries after surgieal management
【Abstract】 Objective To analysis the risk factors determining operative mortality in blunt hepatic injuries.Methods This was a retrospective case study of90 patients with blunt hepatic injuries managed operatively.Statistical analysis was performed using univariate analysis logistic regression.Results The overall operative mortality was 16%,and 14 patients died with 1 in grade Ⅲ,4 in grade Ⅳ,9 in grade Ⅴand 11 cases in liver related cause(12%) and 3 in not liver related cause(3%).Univariate comparison of clinical factors between nonsurvivors and survivors in grade ⅣⅤ indicated:systolic blood pressure,pulse,injury severity sore(ISS),total intraoperative blood loss and hospital days were significant between two groups.Comparison of surgical treatment of severe hepatic injuries indicated:relative hazard ratio(HR)of debridement hepatectomy was 0.73,and the operative mortality was low.HR of anatomical hepatectomy and venorrhaphy of major hepatic vein and retrohepatic vena cava were 1.32 and 1.52 respectively,and the operative mortality was high.Conclusion Expeditious resuscitation and appropriate surgical management,to control operative blood loss,are helpful to reduce operative mortality in patients with blunt hepatic trauma.
【Key words】
Blunt hepatic injuries; Surgical management; Operative mortality
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.46
作者单位:526021广东省肇庆市第一人民医院
肝外伤病情复杂,合并伤多,总死亡率在10%左右[1],而严重肝外伤常合并肝周大静脉损伤,死亡率高达50%以上[2],手术无固定的模式,术中出血仍是主要死亡原因之一。本研究回顾性分析本院90例肝外伤手术治疗病例,着重分析影响肝外伤手术预后的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月至2005年1月,本院肝外伤手术治疗90例,男75例(83%),女15例(17%),平均年龄26.2岁;致伤原因分类:车祸伤46例(51%),刀刺或枪弹伤30例(33%),坠落伤8例(10%),钝击伤6例(7%);损伤部位分类:肝左叶28例(31%),肝右叶54例(60%),肝中叶6例(7%),肝尾叶2例(2%)。合并伤情况:脾破裂15例,肾破裂10例,肠管破裂15例,胰腺损伤6例,膈肌破裂4例,下腔静脉3例,胆总管1例,腹膜后血肿8例,颅脑伤9例,肺损伤5例,血气胸11例,四肢骨盆骨折12例。
肝外伤AAST分级是美国创伤外科学会1994年提出的分类方法,一般认为Ⅲ级以内为轻型肝外伤,死亡率低;ⅣⅤ级为重度肝外伤,肝实质破坏严重,死亡率高。术中总出血量的计算包括术前的腹腔积血和手术中出血两部分。手术死亡率以术后30 d为观察点,死因分为肝脏相关和肝脏无关两类,以术中所见和术后的腹部CT为依据,肝脏相关死因主要是手术出血和凝血障碍、肝周大静脉损伤,肝周脓肿;其他的则为肝脏无关死因。
1.2 统计学方法 连续性资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间的比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。危险因素的筛选行单因素比较。统计分析应用SPSS 10.0统计软件,P<0.05认为差别具有显著性。
表1
重度肝外伤的死亡组和生存组的单因素比较(x±s)
因素死亡组生存组P值
年龄29.3±6.528.7±11.30.878
收缩压75.3±20.795.4±20.80.014
脉搏120±15.1106±21.80.048
术中失血量7215±30293105±1650<0.001
住院天数5.6±8.015.7±6.6<0.001
表2
重度肝外伤手术方式的单因素分析
方式死亡数/总人数死亡率P值相对危险度95%置信区间
清创性肝切除术6/1735%0.0180.730.461.13
规则性肝切除术6/1154%0.0431.320.852.34
大静脉修补术5/1050%0.0231.521.062.07
注:大静脉是肝静脉主干或肝后下腔静脉
2 结果
根据AAST分级90例肝外伤分类:Ⅰ级5例(6%),Ⅱ级32例(35%),Ⅲ级23例(26%),Ⅳ级18例(20%),Ⅴ级12例(13%),Ⅵ级为肝脏撕裂伤,0例。手术死亡病例分布:ⅠⅡ级0例,Ⅲ级4%(n=1),Ⅳ级22%(n=4),Ⅴ级75%(n=9),总体的手术死亡率16%(n=14),ⅣⅤ重度肝外伤死亡率47%(n=13)。可见,死亡病例主要集中在重度肝外傷。
如表1所示,ⅣⅤ級重度肝外伤死亡组和生存组的单因素比较:收缩压、脉搏、术中失血量、住院天数两组间的差异具有显著性,年龄两组间无明显差异。如表2所示,重度肝外伤手术方式的单因素分析:清创性肝切除术的相对危险度(HR)分别为0.62,术后死亡率相对较低;而规则性肝切除术、肝静脉或肝后下腔静脉修补术的HR分别是1.32、1.67,术后死亡率相对较高。
14例肝切除手术死亡原因分析:与肝脏相关病因死亡11例(12%),24 h内主要原因是手术出血和凝血功能障碍,24 h后主要原因是腹腔感染和多器官功能衰竭;与肝脏无关病因死亡3例(3%),24 h内有1例(肝外伤Ⅲ级)死于脑干损伤引起的呼吸骤停,24 h后1例死于肺损伤引起的严重的肺部感染,1例死于规则性肝切除术后第2天感染引起的急性呼吸窘迫综合征。
3 讨论
本组资料中90例肝外伤手术患者,平均年龄26.2岁,总体的手术死亡率16%,ⅣⅤ级中手术死亡率47%。重度肝外伤的肝脏损伤严重,常伴肝周的大静脉破裂和全身多发伤,患者多处于休克状态,因此早期及时的复苏治疗是影响肝外伤死亡率的因素之一。
肝外伤的临床诊断一般不难,但准确判断损伤程度和决定最佳治疗方案却并非易事。伤情的正确评估不仅要根据具体病情选择正确的诊断程序,还要合理应用各种诊断方法。B超和CT扫描可以较准确地判断肝损伤的程度和腹腔内的积血量,为确定下一步的治疗方案提供了良好的依据。
肝外伤治疗传统遵循一旦诊断明确、早期手术、充分清创引流和摒弃肝周纱布填塞的原则,现已受到多方面的挑战。目前,对循环稳定的闭合性肝外伤主张先行非手术治疗,此方法安全性高,并发症少,创伤小,Ⅲ级以内的肝外伤只要循环稳定,B超或CT证实肝外伤Ⅲ级以内且无其他内脏合并损伤,先采用非手术治疗,动态观察患者的生命体征和腹部情况,若非手术期间出现循环不稳定,血压和红细胞压积下降明显,CT或B超证实腹腔积血量增多、肝损伤加重,则立即中转开腹手术。若入院时循环不稳定,腹穿抽出10 ml鲜血或B超证实腹腔大量积血,经输液及输血循环复苏治疗后收缩压仍<90 mm Hg,则行急诊手术止血处理。手术方式根据肝损伤程度而定,轻度主要采用清创缝合和网膜填塞术,重度优先采用清创性肝切除,然后考虑规则性肝切除和肝周纱布填塞术;术中出血多时,常采用Pringle法肝门阻断;若发现肝周大血管破裂,常采用阻断血流后,直接缝合静脉破裂处。术中肝周常规放置腹腔引流,术后转入SICU监测。
本组资料中手术死亡14例,13例为Ⅳ、Ⅴ重度肝外伤,重度肝外伤两组的单因素比较提示:死亡组具有更差的生命体征、更多的术中出血量。手术是急救复苏过程中的重要部分,最常用的是清创性和规则性肝切除术2种,两者对比提示规则性肝切除具有更高的相对危险度和死亡率,常见死因是手术出血和凝血障碍。在严重创伤和循环障碍的条件下,规则性肝切除术的病死率超过50%。清创性肝切除仅将失活的肝组织或无法修复的毁损肝组织切除,尽可能保留有功能的肝组织,手术创伤小,死亡率和并发症率均较规则性肝切除术低,更适合严重肝外伤的抢救治疗,已逐渐被外科医生推崇[4]。
综上所述,死亡病例主要集中在重度肝外伤,控制术中总出血量最重要也是外科医生可以解决的因素。早期及时复苏、合理的治疗方案和手术方式将有助于降低肝外伤手术死亡率。
参考文献
[1] 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志,1998,14:195196.
[2] Asensio JA,Demetriades D,Chahwan S,et al.Approach to the management of complex hepatic injures.J Trauma,2002,48:6669.
[3] Moore E,Cobgill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver revision.J Trauma,1995,38:323324.
[4] 董家鸿,王槐志.肝外伤治疗的新观念,临床外科杂志,2005,13:381383.
【关键词】
肝外伤;外科治疗;手术死亡率
The analysis about the clinical prognosis of 90 patients with blunt hepatic injuries after surgieal management
【Abstract】 Objective To analysis the risk factors determining operative mortality in blunt hepatic injuries.Methods This was a retrospective case study of90 patients with blunt hepatic injuries managed operatively.Statistical analysis was performed using univariate analysis logistic regression.Results The overall operative mortality was 16%,and 14 patients died with 1 in grade Ⅲ,4 in grade Ⅳ,9 in grade Ⅴand 11 cases in liver related cause(12%) and 3 in not liver related cause(3%).Univariate comparison of clinical factors between nonsurvivors and survivors in grade ⅣⅤ indicated:systolic blood pressure,pulse,injury severity sore(ISS),total intraoperative blood loss and hospital days were significant between two groups.Comparison of surgical treatment of severe hepatic injuries indicated:relative hazard ratio(HR)of debridement hepatectomy was 0.73,and the operative mortality was low.HR of anatomical hepatectomy and venorrhaphy of major hepatic vein and retrohepatic vena cava were 1.32 and 1.52 respectively,and the operative mortality was high.Conclusion Expeditious resuscitation and appropriate surgical management,to control operative blood loss,are helpful to reduce operative mortality in patients with blunt hepatic trauma.
【Key words】
Blunt hepatic injuries; Surgical management; Operative mortality
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.46
作者单位:526021广东省肇庆市第一人民医院
肝外伤病情复杂,合并伤多,总死亡率在10%左右[1],而严重肝外伤常合并肝周大静脉损伤,死亡率高达50%以上[2],手术无固定的模式,术中出血仍是主要死亡原因之一。本研究回顾性分析本院90例肝外伤手术治疗病例,着重分析影响肝外伤手术预后的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月至2005年1月,本院肝外伤手术治疗90例,男75例(83%),女15例(17%),平均年龄26.2岁;致伤原因分类:车祸伤46例(51%),刀刺或枪弹伤30例(33%),坠落伤8例(10%),钝击伤6例(7%);损伤部位分类:肝左叶28例(31%),肝右叶54例(60%),肝中叶6例(7%),肝尾叶2例(2%)。合并伤情况:脾破裂15例,肾破裂10例,肠管破裂15例,胰腺损伤6例,膈肌破裂4例,下腔静脉3例,胆总管1例,腹膜后血肿8例,颅脑伤9例,肺损伤5例,血气胸11例,四肢骨盆骨折12例。
肝外伤AAST分级是美国创伤外科学会1994年提出的分类方法,一般认为Ⅲ级以内为轻型肝外伤,死亡率低;ⅣⅤ级为重度肝外伤,肝实质破坏严重,死亡率高。术中总出血量的计算包括术前的腹腔积血和手术中出血两部分。手术死亡率以术后30 d为观察点,死因分为肝脏相关和肝脏无关两类,以术中所见和术后的腹部CT为依据,肝脏相关死因主要是手术出血和凝血障碍、肝周大静脉损伤,肝周脓肿;其他的则为肝脏无关死因。
1.2 统计学方法 连续性资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间的比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。危险因素的筛选行单因素比较。统计分析应用SPSS 10.0统计软件,P<0.05认为差别具有显著性。
表1
重度肝外伤的死亡组和生存组的单因素比较(x±s)
因素死亡组生存组P值
年龄29.3±6.528.7±11.30.878
收缩压75.3±20.795.4±20.80.014
脉搏120±15.1106±21.80.048
术中失血量7215±30293105±1650<0.001
住院天数5.6±8.015.7±6.6<0.001
表2
重度肝外伤手术方式的单因素分析
方式死亡数/总人数死亡率P值相对危险度95%置信区间
清创性肝切除术6/1735%0.0180.730.461.13
规则性肝切除术6/1154%0.0431.320.852.34
大静脉修补术5/1050%0.0231.521.062.07
注:大静脉是肝静脉主干或肝后下腔静脉
2 结果
根据AAST分级90例肝外伤分类:Ⅰ级5例(6%),Ⅱ级32例(35%),Ⅲ级23例(26%),Ⅳ级18例(20%),Ⅴ级12例(13%),Ⅵ级为肝脏撕裂伤,0例。手术死亡病例分布:ⅠⅡ级0例,Ⅲ级4%(n=1),Ⅳ级22%(n=4),Ⅴ级75%(n=9),总体的手术死亡率16%(n=14),ⅣⅤ重度肝外伤死亡率47%(n=13)。可见,死亡病例主要集中在重度肝外傷。
如表1所示,ⅣⅤ級重度肝外伤死亡组和生存组的单因素比较:收缩压、脉搏、术中失血量、住院天数两组间的差异具有显著性,年龄两组间无明显差异。如表2所示,重度肝外伤手术方式的单因素分析:清创性肝切除术的相对危险度(HR)分别为0.62,术后死亡率相对较低;而规则性肝切除术、肝静脉或肝后下腔静脉修补术的HR分别是1.32、1.67,术后死亡率相对较高。
14例肝切除手术死亡原因分析:与肝脏相关病因死亡11例(12%),24 h内主要原因是手术出血和凝血功能障碍,24 h后主要原因是腹腔感染和多器官功能衰竭;与肝脏无关病因死亡3例(3%),24 h内有1例(肝外伤Ⅲ级)死于脑干损伤引起的呼吸骤停,24 h后1例死于肺损伤引起的严重的肺部感染,1例死于规则性肝切除术后第2天感染引起的急性呼吸窘迫综合征。
3 讨论
本组资料中90例肝外伤手术患者,平均年龄26.2岁,总体的手术死亡率16%,ⅣⅤ级中手术死亡率47%。重度肝外伤的肝脏损伤严重,常伴肝周的大静脉破裂和全身多发伤,患者多处于休克状态,因此早期及时的复苏治疗是影响肝外伤死亡率的因素之一。
肝外伤的临床诊断一般不难,但准确判断损伤程度和决定最佳治疗方案却并非易事。伤情的正确评估不仅要根据具体病情选择正确的诊断程序,还要合理应用各种诊断方法。B超和CT扫描可以较准确地判断肝损伤的程度和腹腔内的积血量,为确定下一步的治疗方案提供了良好的依据。
肝外伤治疗传统遵循一旦诊断明确、早期手术、充分清创引流和摒弃肝周纱布填塞的原则,现已受到多方面的挑战。目前,对循环稳定的闭合性肝外伤主张先行非手术治疗,此方法安全性高,并发症少,创伤小,Ⅲ级以内的肝外伤只要循环稳定,B超或CT证实肝外伤Ⅲ级以内且无其他内脏合并损伤,先采用非手术治疗,动态观察患者的生命体征和腹部情况,若非手术期间出现循环不稳定,血压和红细胞压积下降明显,CT或B超证实腹腔积血量增多、肝损伤加重,则立即中转开腹手术。若入院时循环不稳定,腹穿抽出10 ml鲜血或B超证实腹腔大量积血,经输液及输血循环复苏治疗后收缩压仍<90 mm Hg,则行急诊手术止血处理。手术方式根据肝损伤程度而定,轻度主要采用清创缝合和网膜填塞术,重度优先采用清创性肝切除,然后考虑规则性肝切除和肝周纱布填塞术;术中出血多时,常采用Pringle法肝门阻断;若发现肝周大血管破裂,常采用阻断血流后,直接缝合静脉破裂处。术中肝周常规放置腹腔引流,术后转入SICU监测。
本组资料中手术死亡14例,13例为Ⅳ、Ⅴ重度肝外伤,重度肝外伤两组的单因素比较提示:死亡组具有更差的生命体征、更多的术中出血量。手术是急救复苏过程中的重要部分,最常用的是清创性和规则性肝切除术2种,两者对比提示规则性肝切除具有更高的相对危险度和死亡率,常见死因是手术出血和凝血障碍。在严重创伤和循环障碍的条件下,规则性肝切除术的病死率超过50%。清创性肝切除仅将失活的肝组织或无法修复的毁损肝组织切除,尽可能保留有功能的肝组织,手术创伤小,死亡率和并发症率均较规则性肝切除术低,更适合严重肝外伤的抢救治疗,已逐渐被外科医生推崇[4]。
综上所述,死亡病例主要集中在重度肝外伤,控制术中总出血量最重要也是外科医生可以解决的因素。早期及时复苏、合理的治疗方案和手术方式将有助于降低肝外伤手术死亡率。
参考文献
[1] 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志,1998,14:195196.
[2] Asensio JA,Demetriades D,Chahwan S,et al.Approach to the management of complex hepatic injures.J Trauma,2002,48:6669.
[3] Moore E,Cobgill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver revision.J Trauma,1995,38:323324.
[4] 董家鸿,王槐志.肝外伤治疗的新观念,临床外科杂志,2005,13:381383.