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[摘要] 目的 分析探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 入选的60例重型颅脑损伤患者随机分为治疗组和对照组，各30例，治疗组采用标准大骨瓣减压术治疗，对照组采用常规去骨瓣减压术。结果 治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。结论 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效确切，能够显著降低患者的死亡率，改善预后，且操作方法简单，值得基层医院广泛推广和应用。
[关键词] 标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；预后；死亡原因
[中图分类号] R651.11 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-55-02
重型颅脑损伤是脑外科的常见病、多发病，具有病情重、病情复杂、救治难度大、预后较差等特点。早期手术及去骨瓣减压是缓解颅内高压及降低死亡率的重要方法。以往采取常规去骨瓣减压术是根据血肿或者脑挫裂伤的位置采用颞顶瓣、额颞瓣或额瓣等小骨窗减压，减压效果有限，术后还可能造成脑膨出及脑组织嵌顿等[1]。笔者所在医院2009年6月～2011年6月应用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2009年6月～2011年6月收治的重型颅脑损伤患者60例，其中男39例，女21例，年龄16～72岁，平均（42.3±2.7）岁。全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移。瞳孔改变：单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大12例。合并四肢骨折9例，胸腹腔内出血3例，骨盆骨折2例。根据治疗方法不同随机分为治疗组、对照组各30例。两组性别、年龄、病程、术前GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组基线资料比较
组别 n 性别
（男/女） 年龄（岁） 术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分
6～8分 3～5分
治疗组 30 17/13 43.8±2.7 20 10
对照组 30 16/14 41.7±3.0 19 11
1.2 治疗方法
全部患者均于全麻插管下手术，术前均予以脱水、利尿、止血等处理。治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压治疗，切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前延正中线至前额部发际，顶部骨瓣成型旁开正中线矢状窦2～3 cm，并常规将蝶骨嵴向深处咬除，及咬除颢骨鳞部下缘，直达中颅窝底。先自血肿较厚处切开1.0 cm切口，缓慢放出部分血性液体再放射状剪开硬膜，清除颅内积血及挫伤坏死组织，硬膜敞开[2]。术后常规置硬膜下引流管。必要时气管切开，早期脑保护，营养支持，补液维持内环境稳定、控制感染、抗酸等。对照组采用常规去骨瓣减压术。
1.3 疗效评定[3]
中线恢复结合GOS分级评定预后，GOSⅠ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，可正常工作。
1.4 统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者全部获得随访，22例患者去除骨片，9例患者术后CT发现脑肿胀，再次手术去除骨块并减张缝合硬膜，恢复满意。两组预后比较见表2。治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。
表2 两组预后比较[ n（%）]
组别 n 良好 中残 重残 植物生存 死亡*
治疗组 30 9（30.0） 7（23.3） 5（16.7） 2（6.7） 7（23.3）
对照组 30 4（13.3） 4（13.3） 7（23.3） 3（10.0） 12（40.0）
注：*死亡原因：肺部感染9例，术后并发脑积水6例，脑疝致中枢性呼吸循环衰竭3例，急性肾功能衰竭1例
3 讨论
重型颅脑损致死、致残率高，病情复杂，手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统骨瓣开颅手术和颞肌下减压术受制于暴露和减压不彻底的影响，效果差。
标准大骨瓣减压术显著降低了颅内压，改善了脑组织的供血、供氧，增加了大脑向侧方扩张的空间及颅腔容积，能够缓解颅内压增高，及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干。空间加大有利于增加脑灌注压，防止脑梗死进一步加重。颞肌贴敷术可以建立颅内外血管交通，建立侧支循环，增加梗死灶周边脑组织的血供，改善术后脑缺血、缺氧。此手術入路兼有翼点入路、额颞顶联合入路及颞肌下减压等优点，骨窗范围大而低，术野开阔，显露清楚，有效控制颅内压安全、方便、迅速、简单且并发症少。
谢隽等[4]对比观察标准大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。其中74例采用常规骨瓣减压术，82例标准大骨瓣减压术治疗。术后随访6个月，观察组总有效率为87.8％；对照组总有效率为64.9％；两组总有效率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上证明，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可有效降低颅内压，显著改善患者的预后，降低病死率。
本组资料显示，治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组（P＜0.05）。与汤建明等[5]报道基本一致。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效确切，能够显著降低患者的死亡率，改善预后，且操作方法简单，值得基层医院广泛推广和应用。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：284.
[2] 徐斌，钟建荣，周次生.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J]．广东医学，2009，30（6）：961-962.
[3] 刘文鹏，郑冬，方伟武，等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附49例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：602-604.
[4] 谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药，2011，51（18）：107-108.
[5] 汤建明，谢万福，何成锰，等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析[J].中华现代外科学杂志，2010，7（1）：15-17.
（收稿日期：2012-01-16）
[关键词] 标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；预后；死亡原因
[中图分类号] R651.11 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-55-02
重型颅脑损伤是脑外科的常见病、多发病，具有病情重、病情复杂、救治难度大、预后较差等特点。早期手术及去骨瓣减压是缓解颅内高压及降低死亡率的重要方法。以往采取常规去骨瓣减压术是根据血肿或者脑挫裂伤的位置采用颞顶瓣、额颞瓣或额瓣等小骨窗减压，减压效果有限，术后还可能造成脑膨出及脑组织嵌顿等[1]。笔者所在医院2009年6月～2011年6月应用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2009年6月～2011年6月收治的重型颅脑损伤患者60例，其中男39例，女21例，年龄16～72岁，平均（42.3±2.7）岁。全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移。瞳孔改变：单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大12例。合并四肢骨折9例，胸腹腔内出血3例，骨盆骨折2例。根据治疗方法不同随机分为治疗组、对照组各30例。两组性别、年龄、病程、术前GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组基线资料比较
组别 n 性别
（男/女） 年龄（岁） 术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分
6～8分 3～5分
治疗组 30 17/13 43.8±2.7 20 10
对照组 30 16/14 41.7±3.0 19 11
1.2 治疗方法
全部患者均于全麻插管下手术，术前均予以脱水、利尿、止血等处理。治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压治疗，切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前延正中线至前额部发际，顶部骨瓣成型旁开正中线矢状窦2～3 cm，并常规将蝶骨嵴向深处咬除，及咬除颢骨鳞部下缘，直达中颅窝底。先自血肿较厚处切开1.0 cm切口，缓慢放出部分血性液体再放射状剪开硬膜，清除颅内积血及挫伤坏死组织，硬膜敞开[2]。术后常规置硬膜下引流管。必要时气管切开，早期脑保护，营养支持，补液维持内环境稳定、控制感染、抗酸等。对照组采用常规去骨瓣减压术。
1.3 疗效评定[3]
中线恢复结合GOS分级评定预后，GOSⅠ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，可正常工作。
1.4 统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者全部获得随访，22例患者去除骨片，9例患者术后CT发现脑肿胀，再次手术去除骨块并减张缝合硬膜，恢复满意。两组预后比较见表2。治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。
表2 两组预后比较[ n（%）]
组别 n 良好 中残 重残 植物生存 死亡*
治疗组 30 9（30.0） 7（23.3） 5（16.7） 2（6.7） 7（23.3）
对照组 30 4（13.3） 4（13.3） 7（23.3） 3（10.0） 12（40.0）
注：*死亡原因：肺部感染9例，术后并发脑积水6例，脑疝致中枢性呼吸循环衰竭3例，急性肾功能衰竭1例
3 讨论
重型颅脑损致死、致残率高，病情复杂，手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统骨瓣开颅手术和颞肌下减压术受制于暴露和减压不彻底的影响，效果差。
标准大骨瓣减压术显著降低了颅内压，改善了脑组织的供血、供氧，增加了大脑向侧方扩张的空间及颅腔容积，能够缓解颅内压增高，及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干。空间加大有利于增加脑灌注压，防止脑梗死进一步加重。颞肌贴敷术可以建立颅内外血管交通，建立侧支循环，增加梗死灶周边脑组织的血供，改善术后脑缺血、缺氧。此手術入路兼有翼点入路、额颞顶联合入路及颞肌下减压等优点，骨窗范围大而低，术野开阔，显露清楚，有效控制颅内压安全、方便、迅速、简单且并发症少。
谢隽等[4]对比观察标准大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。其中74例采用常规骨瓣减压术，82例标准大骨瓣减压术治疗。术后随访6个月，观察组总有效率为87.8％；对照组总有效率为64.9％；两组总有效率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上证明，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可有效降低颅内压，显著改善患者的预后，降低病死率。
本组资料显示，治疗组的死亡率明显低于对照组，治疗后恢复良好率明显高于对照组（P＜0.05）。与汤建明等[5]报道基本一致。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效确切，能够显著降低患者的死亡率，改善预后，且操作方法简单，值得基层医院广泛推广和应用。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：284.
[2] 徐斌，钟建荣，周次生.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J]．广东医学，2009，30（6）：961-962.
[3] 刘文鹏，郑冬，方伟武，等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附49例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：602-604.
[4] 谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药，2011，51（18）：107-108.
[5] 汤建明，谢万福，何成锰，等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析[J].中华现代外科学杂志，2010，7（1）：15-17.
（收稿日期：2012-01-16）