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摘 要 目的：探讨有创—无创序贯机械通气对充血性心力衰竭患者应用的临床意义。方法：20例重度充血性心力衰竭患者（治疗组）在常规治疗的基础上，采用有创—无创序贯机械通气治疗，即经短期有创机械通气后，接着继续无创机械通气，然后逐渐降低呼吸机条件至撤机；另选择20例重度充血性心力衰竭患者（对照组）在常规治疗的基础上，一直采用有创机械通气到撤机。观察两组治疗后临床征象、有创机械通气的时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及死亡率等情况。结果：治疗组较对照组临床指标均明显改善，但治疗组有创机械通气时间，总通气时间，住院时间明显减少，VAP发生率下降。结论：序贯机械通气对心力衰竭患者有较好疗效，能减少持续有创机械通气的并发症。
关键词 序贯机械通气 心力衰竭 临床应用
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.022
对充血性心力衰竭患者在强心、利尿、扩血管等常规治疗效果不佳的基础上，进行有创机械通气可以有效的降低心脏前后负荷改善心衰症状，并能有效引流分泌物。但能引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生而加重病情。因此，采用有创与无创序贯机械通气治疗充血性心力衰竭患者，现报告如下。
资料与方法
2009年2月～2011年1月收治重度充血性心力衰竭患者40例，男22例，女18例，平均年龄654±146岁，其中冠心病20例，高血压心脏病6例，风湿性心脏病2例，肺源性心脏病4例，扩张性心肌病8例，所有患者心功能入院时达NYHA分级4级，无其他严重器官功能障碍并且符合有创机械通气标准1。
方法：患者入院时立即给予经口气管插管，呼吸机机械通气，并常规给予抗心力衰竭治疗（吸氧、扩血管、利尿、强心等）。采用西门子MAQUET，SERVO—s呼吸机。其模式为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）或压力支持通气（PSV），随着监测的呼吸机参数与血气分析结果调整通气模式和参数。随机分为治疗组和对照组，各组20例，其两组临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。治疗组患者经气管插管机械通气等相关治疗后，患者病情好转，达到有创—无创切换点时考虑脱机拔管改用面罩行无创机械通气（美国伟康V60无创呼吸机），模式为S/T或者CPAP。对照组继续有创通气，逐渐降低呼吸机支持条件，符合脱机拔管时给予撤机，撤机48小时内无需重新插管通气认为撤机成功。
观察指标：观察两组患者治疗前后临床征象的变化，两组患者撤机后主要临床指标的变化。
统计学处理：数据以均数标准差表示，组间比较采用t检验或X2检验，P<005为差异有统计学意义。
结 果
两组患者撤机后主要临床指标比较，见表1。
讨 论
大部分心力衰竭患者经过吸氧、扩血管、利尿、镇静、强心等治疗后可迅速缓解症状，但一些重度患者常规治疗及氧疗难以纠正肺水肿导致的低氧血症。故强调及早“主动”应用机械通气，能改善气体交换和左心功能。其机制：①MV为正压机械通气以及呼气末正压作用，能增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡液和间质压流入肺血管，利于肺水肿的消除。②扩张陷闭肺泡，总体减少肺血流，有利于改善V/Q，从而提高动脉血氧分压（PaO2）。③降低呼吸肌做功和氧耗量。④降低左心的前后负荷，改善心肌顺应性及收缩力，总体是增加心排（CO）2。患者经机械通气后，其临床症状和血气分析都明显好转。
长期使用有创机械通气容易发生下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP），长时间机械通气易引起呼吸肌肉萎缩，造成呼吸机依赖。有创与无创序贯机械通气是指患者进行有创机械通气时，当病情得到一定程度的缓解，尚未达到传统的撤机拔管标准时，给予早期撤机，继之以无创正压通气，再逐步撤机。从而减少患者有创机械通气时间，减少长期有创机械通气的并发症又发挥了无创机械通气的继续治疗作用3。研究结果表明，序贯机械通气能够改善充血性心力衰竭患者的心肺功能。采用有创与无创序贯机械通气方法的关键是掌握好切换指征。目前常用的切换点是“肺部感染控制窗（PIC窗）”即胸部X线显示肺部感染影明显吸收，呼吸力学指标明显改善，痰量减少。PIC窗的时间大约7天，但有创机械通气>3天可显著增加VAP发生的危险，而且肺部感染控制窗主要针对COPD急性发作的患者。因此针对充血性心力衰竭的患者，切换点宜在临床症状改善，表现在神志清，有较好咳嗽能力，不需插管保护，血液动力学稳定，胸部X线示肺水肿阴影明显好转但尚未完全吸收时即拔除气管插管，改为无创通气4。本研究表明有创—无创序贯通气与持续有创通气组比较，总通气时间、住院时间、有明显缩短，VAP发生率下降，住院总费用也相应减少。
参考文献
1 邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007：150—151.
2 朱蕾.机械通气[M].上海：上海科学技术出版社，2007：367.
3 李振华，郑裕知.序贯性机械通气技术及其临床应用[J].医疗卫生装备，2006，27（2）：59—60.
4 鲁四德.充血性心力衰竭患者有创与无创序贯机械通气疗效观察[J].中国医师进修杂志，2007，30（8）：44—46.
摘 要 目的：探讨有创—无创序贯机械通气对充血性心力衰竭患者应用的临床意义。方法：20例重度充血性心力衰竭患者（治疗组）在常规治疗的基础上，采用有创—无创序贯机械通气治疗，即经短期有创机械通气后，接着继续无创机械通气，然后逐渐降低呼吸机条件至撤机；另选择20例重度充血性心力衰竭患者（对照组）在常规治疗的基础上，一直采用有创机械通气到撤机。观察两组治疗后临床征象、有创机械通气的时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及死亡率等情况。结果：治疗组较对照组临床指标均明显改善，但治疗组有创机械通气时间，总通气时间，住院时间明显减少，VAP发生率下降。结论：序贯机械通气对心力衰竭患者有较好疗效，能减少持续有创机械通气的并发症。
关键词 序贯机械通气 心力衰竭 临床应用
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.022
对充血性心力衰竭患者在强心、利尿、扩血管等常规治疗效果不佳的基础上，进行有创机械通气可以有效的降低心脏前后负荷改善心衰症状，并能有效引流分泌物。但能引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生而加重病情。因此，采用有创与无创序贯机械通气治疗充血性心力衰竭患者，现报告如下。
资料与方法
2009年2月～2011年1月收治重度充血性心力衰竭患者40例，男22例，女18例，平均年龄654±146岁，其中冠心病20例，高血压心脏病6例，风湿性心脏病2例，肺源性心脏病4例，扩张性心肌病8例，所有患者心功能入院时达NYHA分级4级，无其他严重器官功能障碍并且符合有创机械通气标准1。
方法：患者入院时立即给予经口气管插管，呼吸机机械通气，并常规给予抗心力衰竭治疗（吸氧、扩血管、利尿、强心等）。采用西门子MAQUET，SERVO—s呼吸机。其模式为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）或压力支持通气（PSV），随着监测的呼吸机参数与血气分析结果调整通气模式和参数。随机分为治疗组和对照组，各组20例，其两组临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。治疗组患者经气管插管机械通气等相关治疗后，患者病情好转，达到有创—无创切换点时考虑脱机拔管改用面罩行无创机械通气（美国伟康V60无创呼吸机），模式为S/T或者CPAP。对照组继续有创通气，逐渐降低呼吸机支持条件，符合脱机拔管时给予撤机，撤机48小时内无需重新插管通气认为撤机成功。
观察指标：观察两组患者治疗前后临床征象的变化，两组患者撤机后主要临床指标的变化。
统计学处理：数据以均数标准差表示，组间比较采用t检验或X2检验，P<005为差异有统计学意义。
结 果
两组患者撤机后主要临床指标比较，见表1。
讨 论
大部分心力衰竭患者经过吸氧、扩血管、利尿、镇静、强心等治疗后可迅速缓解症状，但一些重度患者常规治疗及氧疗难以纠正肺水肿导致的低氧血症。故强调及早“主动”应用机械通气，能改善气体交换和左心功能。其机制：①MV为正压机械通气以及呼气末正压作用，能增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡液和间质压流入肺血管，利于肺水肿的消除。②扩张陷闭肺泡，总体减少肺血流，有利于改善V/Q，从而提高动脉血氧分压（PaO2）。③降低呼吸肌做功和氧耗量。④降低左心的前后负荷，改善心肌顺应性及收缩力，总体是增加心排（CO）2。患者经机械通气后，其临床症状和血气分析都明显好转。
长期使用有创机械通气容易发生下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP），长时间机械通气易引起呼吸肌肉萎缩，造成呼吸机依赖。有创与无创序贯机械通气是指患者进行有创机械通气时，当病情得到一定程度的缓解，尚未达到传统的撤机拔管标准时，给予早期撤机，继之以无创正压通气，再逐步撤机。从而减少患者有创机械通气时间，减少长期有创机械通气的并发症又发挥了无创机械通气的继续治疗作用3。研究结果表明，序贯机械通气能够改善充血性心力衰竭患者的心肺功能。采用有创与无创序贯机械通气方法的关键是掌握好切换指征。目前常用的切换点是“肺部感染控制窗（PIC窗）”即胸部X线显示肺部感染影明显吸收，呼吸力学指标明显改善，痰量减少。PIC窗的时间大约7天，但有创机械通气>3天可显著增加VAP发生的危险，而且肺部感染控制窗主要针对COPD急性发作的患者。因此针对充血性心力衰竭的患者，切换点宜在临床症状改善，表现在神志清，有较好咳嗽能力，不需插管保护，血液动力学稳定，胸部X线示肺水肿阴影明显好转但尚未完全吸收时即拔除气管插管，改为无创通气4。本研究表明有创—无创序贯通气与持续有创通气组比较，总通气时间、住院时间、有明显缩短，VAP发生率下降，住院总费用也相应减少。
参考文献
1 邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007：150—151.
2 朱蕾.机械通气[M].上海：上海科学技术出版社，2007：367.
3 李振华，郑裕知.序贯性机械通气技术及其临床应用[J].医疗卫生装备，2006，27（2）：59—60.
4 鲁四德.充血性心力衰竭患者有创与无创序贯机械通气疗效观察[J].中国医师进修杂志，2007，30（8）：44—46.