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[摘 要] 目的：用根本分析法分析安全护理中存在的主要问题，制定相应改善建议。方法：案例分析法，选取我院近年来发生的护理缺陷174例，分析导致护理缺陷的根本原因，并据此制定改善措施。结果：导致护理缺陷的系统原因122例，占70.7%，其中教育培训系统75例，占系统原因的比例最大，为61.5%。结论：系统原因是导致护理安全的根本原因，护理管理者应重视护理系统的管理和优化工作，以有效减少护理缺陷率，保证患者安全。
[关键词] 根本分析法；护理安全；护理管理
随着医学的不断进步，越来越多的护理安全案例也开始进入到人们的视野。即使是在医疗卫生体系先进的国家，护理缺陷率也在不断攀升［1］。因此，如何降低医疗缺陷率和纠纷率，提高医疗质量，确保病人安全成为全球普遍关注的问题。根本原因分析法（RCA）作为一种常见的回溯性失误分析工具，能够从已经发生的不良事件中，追根溯源找出出现问题的根本原因，并据此采取有针对性的完善措施，以防止失误的再次发生。我院现采用根本原因分析法来分析近年来我院安全护理工作存在的主要问题，并制定了行之有效的完善措施。现结合实例将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：资料来源于我院2006年1月至2010年1月发生的护理缺陷174例。我院护理制度规定，护理缺陷发生24h内，当事护士要及时用文字形式把护理缺陷的全程记录下来，并由专门机构进行调查，掌握关于护理缺陷的第一手客观资料。本组所有案例真实、完整，具有研究价值。
1.2RCA分析方法：采用根本原因分析法（RCA）对以上案例进行分析，具体分析步骤为：
1.2.1准备阶段：组织专门的RCA调查团队，进行资料全面搜集工作，主要包括调查事件发生的时间、地点、当事人、原因、当事人报告、目击者说明等其它相关证明材料。
1.2.2寻找近端原因：由当事护士和患者具体、详尽的说明事情发生的经过，用流程图和时间线方式将事情发生的先后顺序理清，找出事情发生过程中可能会导致护理缺陷的护理环节。评估这些环节中是否发生错误，并从中找出事件发生技术因素、人为因素、设备因素以及其他外部因素。再搜集资料佐证近端原因，并对这些导致护理缺陷的因素采取补救措施。
1.2.3确定根本原因：结合近端原因，理出与事件相关的近端原因所隶属的组织或系统，常见的有资讯管理、人力资源、环境设备、组织领导和沟通系统等。从系统中找出存在的根本原因，并确认这些根本原因间的关系。
1.2.4根据分析出的根本原因，制定并执行改进措施。
2.结果
本组护理缺陷RCA分析结果显示，系统原因122例，占70.7%，其中教育培训系统75例，占系统原因的比例最大，为61.5%，。其他系统原因分布为：工作任务因素17例，沟通因素12例，组织管理因素11例，环境设备因素7例。非系统因素51例，主要为病人或护士的个人因素。
3.讨论
3.1系统原因是导致护理安全的根本原因：有研究表明，系统原因占护理缺陷原因的75%左右［2］，本组案例中，系统原因占70.7%也证明了这一点。这表明，系统原因是导致护理安全的根本原因。大多数的护理缺陷并不是孤立的，而是由于护理系统中的一环或几环出现问题多导致，因此，我们的重点应放在改进系统而不是惩罚护士个人。通过对护理系统进行改进和完善，能够优先降低护理缺陷的发生率，保障护理安全。
3.2教育培训原因是最常见的系统原因。本组案例中，教育培训系统75例，占系统原因的比例最大，为61.5%。主要表现为护士护理安全意识淡薄，护理过程中并未严格按照要求进行正确的护理方法和护理流程。此外，还严重缺少特殊药物使用、药物搭配禁忌等专业培训。调查结果还显示，我院护士的护理理论、基础护理、操作技能等方面整体水平差强人意，这正是缺乏健全的护士教育培训制度所致。
3.3沟通系统；本组沟通因素主要体现在护士在发放药物、输液和特殊检查上，因过于专业的术语表述使得患者不能理解，造成沟通不足。此外，医护人员间沟通失误也是主要原因，本组中存在口头医嘱错误3例，诊断结果通知单送达错误1例。
3.4工作任务系统；本组工作任务系统原因17例，主要集中在人员数量、人员结构和工作负荷上。由于病患群体较大，护理人员相对人手不足，在输液和换药时出现错误率高。而且夜间值班医护人员较少，也容易出现差错。
4.改进措施
4.1强化安全护理意识：将安全护理列入医院的总体目标，通过讲座、论坛等方式告知全院医护人员，安全护理是医疗卫生系统中的重要组成部分，采取各种激励措施，强化全体人员的安全护理意识。此外，我院还将进一步完善护理缺陷报告制度，以便能够及时发现护理中存在的系统原因，有助于帮助减少护理缺陷。
4.2健全护理培训教育制度：我院每月定期进行护理安全教育活动，重点学习医院的护理制度和流程，同时根据护理缺陷中存在的主要问题进行相对应的培训工作。对于新护士，护理部会根据岗前培训制度，定期对护士进行理论、制度、流程、操作方法培训，并定期进行考核，以强化护士的技能。
4.3完善护理工作流程：医院根据RCA分析结果，强化了对护理各环节的管理，对存在问题的系统和细节进行了优化，主要包括：改善药物交接流程；至少用2中方法辨别病人身份；增设定时器，以避免漏发药物；细化药品贮存细则，规范药品管理；加强设备管理，定期检查和维修；合理调节医护人员值班表，增加夜班工作人员人数。
4.4构建医护之间的沟通渠道：通过教育使医护人员明白沟通在护理中的重要性。我院要求护士在护理过程中要以真诚的态度对待患者，解答患者疑惑时，语言尽量通俗易懂，不能过于专业化。对于护理过程中态度不好的护士进行批评和教育。
长期以来，我们在倾向于把护理缺陷原因归咎于护士个人因素，而忽略了对制度和系统的审视。而根本原因分析法则告诉我们，系统原因才是导致护理缺陷的根本原因。因此，护理管理者应该转换传统观念，重视护理系统的管理和优化工作，只有这样才能有效减少护理缺陷率，切实提高治疗效果，保证患者安全。
参考文献：
［1］王青.护理安全管理新进展［J］.当代护士（专科版），2010（2）：76
［2］徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：105-106
［3］任青青.郑木明医疗缺陷研究现状述评［J］.医学教育探索，2006（04）：98-99
[关键词] 根本分析法；护理安全；护理管理
随着医学的不断进步，越来越多的护理安全案例也开始进入到人们的视野。即使是在医疗卫生体系先进的国家，护理缺陷率也在不断攀升［1］。因此，如何降低医疗缺陷率和纠纷率，提高医疗质量，确保病人安全成为全球普遍关注的问题。根本原因分析法（RCA）作为一种常见的回溯性失误分析工具，能够从已经发生的不良事件中，追根溯源找出出现问题的根本原因，并据此采取有针对性的完善措施，以防止失误的再次发生。我院现采用根本原因分析法来分析近年来我院安全护理工作存在的主要问题，并制定了行之有效的完善措施。现结合实例将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：资料来源于我院2006年1月至2010年1月发生的护理缺陷174例。我院护理制度规定，护理缺陷发生24h内，当事护士要及时用文字形式把护理缺陷的全程记录下来，并由专门机构进行调查，掌握关于护理缺陷的第一手客观资料。本组所有案例真实、完整，具有研究价值。
1.2RCA分析方法：采用根本原因分析法（RCA）对以上案例进行分析，具体分析步骤为：
1.2.1准备阶段：组织专门的RCA调查团队，进行资料全面搜集工作，主要包括调查事件发生的时间、地点、当事人、原因、当事人报告、目击者说明等其它相关证明材料。
1.2.2寻找近端原因：由当事护士和患者具体、详尽的说明事情发生的经过，用流程图和时间线方式将事情发生的先后顺序理清，找出事情发生过程中可能会导致护理缺陷的护理环节。评估这些环节中是否发生错误，并从中找出事件发生技术因素、人为因素、设备因素以及其他外部因素。再搜集资料佐证近端原因，并对这些导致护理缺陷的因素采取补救措施。
1.2.3确定根本原因：结合近端原因，理出与事件相关的近端原因所隶属的组织或系统，常见的有资讯管理、人力资源、环境设备、组织领导和沟通系统等。从系统中找出存在的根本原因，并确认这些根本原因间的关系。
1.2.4根据分析出的根本原因，制定并执行改进措施。
2.结果
本组护理缺陷RCA分析结果显示，系统原因122例，占70.7%，其中教育培训系统75例，占系统原因的比例最大，为61.5%，。其他系统原因分布为：工作任务因素17例，沟通因素12例，组织管理因素11例，环境设备因素7例。非系统因素51例，主要为病人或护士的个人因素。
3.讨论
3.1系统原因是导致护理安全的根本原因：有研究表明，系统原因占护理缺陷原因的75%左右［2］，本组案例中，系统原因占70.7%也证明了这一点。这表明，系统原因是导致护理安全的根本原因。大多数的护理缺陷并不是孤立的，而是由于护理系统中的一环或几环出现问题多导致，因此，我们的重点应放在改进系统而不是惩罚护士个人。通过对护理系统进行改进和完善，能够优先降低护理缺陷的发生率，保障护理安全。
3.2教育培训原因是最常见的系统原因。本组案例中，教育培训系统75例，占系统原因的比例最大，为61.5%。主要表现为护士护理安全意识淡薄，护理过程中并未严格按照要求进行正确的护理方法和护理流程。此外，还严重缺少特殊药物使用、药物搭配禁忌等专业培训。调查结果还显示，我院护士的护理理论、基础护理、操作技能等方面整体水平差强人意，这正是缺乏健全的护士教育培训制度所致。
3.3沟通系统；本组沟通因素主要体现在护士在发放药物、输液和特殊检查上，因过于专业的术语表述使得患者不能理解，造成沟通不足。此外，医护人员间沟通失误也是主要原因，本组中存在口头医嘱错误3例，诊断结果通知单送达错误1例。
3.4工作任务系统；本组工作任务系统原因17例，主要集中在人员数量、人员结构和工作负荷上。由于病患群体较大，护理人员相对人手不足，在输液和换药时出现错误率高。而且夜间值班医护人员较少，也容易出现差错。
4.改进措施
4.1强化安全护理意识：将安全护理列入医院的总体目标，通过讲座、论坛等方式告知全院医护人员，安全护理是医疗卫生系统中的重要组成部分，采取各种激励措施，强化全体人员的安全护理意识。此外，我院还将进一步完善护理缺陷报告制度，以便能够及时发现护理中存在的系统原因，有助于帮助减少护理缺陷。
4.2健全护理培训教育制度：我院每月定期进行护理安全教育活动，重点学习医院的护理制度和流程，同时根据护理缺陷中存在的主要问题进行相对应的培训工作。对于新护士，护理部会根据岗前培训制度，定期对护士进行理论、制度、流程、操作方法培训，并定期进行考核，以强化护士的技能。
4.3完善护理工作流程：医院根据RCA分析结果，强化了对护理各环节的管理，对存在问题的系统和细节进行了优化，主要包括：改善药物交接流程；至少用2中方法辨别病人身份；增设定时器，以避免漏发药物；细化药品贮存细则，规范药品管理；加强设备管理，定期检查和维修；合理调节医护人员值班表，增加夜班工作人员人数。
4.4构建医护之间的沟通渠道：通过教育使医护人员明白沟通在护理中的重要性。我院要求护士在护理过程中要以真诚的态度对待患者，解答患者疑惑时，语言尽量通俗易懂，不能过于专业化。对于护理过程中态度不好的护士进行批评和教育。
长期以来，我们在倾向于把护理缺陷原因归咎于护士个人因素，而忽略了对制度和系统的审视。而根本原因分析法则告诉我们，系统原因才是导致护理缺陷的根本原因。因此，护理管理者应该转换传统观念，重视护理系统的管理和优化工作，只有这样才能有效减少护理缺陷率，切实提高治疗效果，保证患者安全。
参考文献：
［1］王青.护理安全管理新进展［J］.当代护士（专科版），2010（2）：76
［2］徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：105-106
［3］任青青.郑木明医疗缺陷研究现状述评［J］.医学教育探索，2006（04）：98-99