2015年，相伴六十余载的老伴因病去世，触景生情、备感孤独的刘钟云主动向儿女们提出了要去住养老院的想法。作为一个讲究的老太太，她对养老院的筛选标准很明确：第一要近，第二要好，第三要有医疗条件。
　　如今，86岁的刘钟云已经在位于北京双井地区的恭和苑老年社区度过了两年多时间。回想起自己当初的决定，这位烫着一头漂亮的大卷发，涂着透明的指甲油，说起话来精神头十足的老人非常满意。
　　舒适的生活环境和丰富的兴趣活动之外，最让她满意的要属这里的医疗条件了——作为2013年北京市首批医养结合试点机构之一，恭和苑的生活区紧邻双井第二社区卫生服务中心。平日里，老人们在“家门口”就可以开到所需的藥品;有了头昏脑热一类的小毛病，也不必再去人挤人的大医院排队看病。
　　2013年以来，国家密集出台了一系列鼓励医养结合产业发展的政策，类似恭和苑推行的这种将医疗服务与养老保障相结合、“有病治病，无病疗养”的新型养老模式已然成为国家重点培育的养老服务新方向。在全国多个地区，各种不同形式的医养结合实践、试点纷纷涌现。
　　2015年11月，国务院常务会议审议通过了由国家卫生计生委、民政部等九部门共同起草《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。《意见》明确提出了推进医养结合的时间表：到2017年，要初步建立医养结合的政策体系、标准规范和管理制度，建成一批兼具医疗卫生、养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。到2020年，要基本建立符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成。
　　在人口老龄化形势日益严峻的今天，医养结合有着重要的现实意义。然而，几年过去了，在这条并不好走的“结合之路”上，无论是对政府部门、养老机构、各级医院还是社区来说，都还面临着重重考验。

有医生的养老院

　　刘钟云所在的恭和苑位于北京最繁华的CBD附近，在这个占地1.3万平方米的生活社区里，共住着283位老人——平均年龄超过86岁。
　　从老人们居住的公寓楼一层大厅出发，通过一条约20米长的走廊，可以直接进入双井第二社区卫生服务中心。院内，一辆120急救车时刻待命。
　　2014年，北京市民政局会同9个部门联合下发了《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确提出本市所有养老机构和养老照料中心都要具备医疗条件，构建医养结合的服务模式。
　　《通知》提出，实现医养结合的方式，包括独立设置、配套设置与协议合作。配套设置是指采取内设医务室、卫生所（室）等或引入周边医疗机构分支机构等。独立设置是指有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构。
　　同年，恭和苑的所有方“乐成养老”投资4000多万元，在院内医务室的基础上建起了医疗中心，申办成为双井第二社区卫生服务中心。在生活区西侧的这栋4层小楼里，包括内科、外科、口腔科、妇科、中医科、康复科等临床科室，检验科、放射科等辅助科室，还设有30张住院床位。
　　为进一步探索医养结合的多元模式，经朝阳区卫计委统筹协调，确定双井第二社区卫生服务中心（后简称“医疗中心”）以为老年人提供医疗卫生服务为主，不再承担妇儿保健、预防接种等工作，这使该中心成为全国第一家专注于老年病诊疗及康复的社区卫生服务机构。
　　“我们这里的医疗是超五星级的。”刘钟云亲切地把医疗中心称为“小四楼”。她的心脏不好，曾安装过3个支架、做过3个搭桥，平时每天要吃5种药。过去在家时，每个月都是儿子去医院帮她取药，而现在，她只需要在护理员的陪同下走到隔壁。除了一种医保不能报销的自费药，其他4种都可以开到。
　　除了能够方便地开到药，“家门口的医院”也让及时就医成为可能。据双井恭和苑院长赵婷介绍，几年来，他们已经摸索出了一套流程：一旦院内的老人生病，医务室的医护人员可以从连廊将其送至医疗中心直接住院，“有时候可能家属还没赶来，我们就已经帮着把各种手续都办好了。”如果医护人员进行评估后认为病情紧急，则立即启动院内120急救车，将老人转诊至周边的大医院或是医保定点医院。
　　双井第二社区卫生服务中心由“乐成养老”独立运营，目前共有61名执业医师，22名执业护士。和通常印象中人们对社区医院的不信任不同，老人们对这里的医护人员很有感情：在三甲医院，“排队2小时，看病5分钟”是常态，但在这里，他们被亲切地唤作“爷爷”“奶奶”;因为患者数量没那么多，医生们有充足的时间坐下来慢慢与他们交流，耐心解答他们提出的各种哪怕是“絮絮叨叨”的问题。
　　“有一次，我们这里一个坐轮椅的老人去看病，他耳背了听不清，医生就伏在他耳边跟他讲话，这在大医院是不可能的。不是说大医院的医生不好，他们实在是顾不上。”今年91岁的熊斗寅老人已经在恭和苑住了4年多。他告诉《中国新闻周刊》，去年春天，他感染了肺炎，得知自己的医保定点单位天坛医院没有合适的床位后，他选择进入隔壁的医疗中心住院，治疗9天就恢复了健康。他说，“医养结合给我带来了很大方便，在这里比住在家里还好。”
　　据工作人员介绍，医疗中心不止针对恭和苑的老人，同时也对附近社区的居民开放。医保开通后，现在去看病，原本20元的挂号费，只需要自己支付1元。据中心方面提供的数据显示，从2017年1月至9月，整个中心的门诊量共计近5.6万人次。 　　并非所有养老机构都有实力建立、运营一家医院，但对于大多数中小型养老机构来说，配套设置一间医务室，也同样能起到非常大的作用。
　　位于朝阳区的寸草春晖养老院建于2011年，拥有100张床位，成立之初就在院内设立了医务室，为老人们提供基础的医疗、护理服务。2015年11月，医务室正式获批成为医保定点单位，从此解决了老人们开药难的问题。
　　据副院长廉洁介绍，养老院的管理层大多是医院出身，因此在日常护理中，也借鉴了许多医院的管理经验。一个简单的例子是，除了像医院一样对老人的身体状况、用药进行记录、管理，他们还规定医务室的医护人员每天至少要查房三次。
　　寸草春晖接收的老人以失能、失智为主，对这些老人来说，因为吞咽功能下降等原因，噎食是最常发生的也是最危险的情况。因此，每到吃饭时间，员工们几乎全体出动，护工负责喂饭，医务室的医生、护士在各层巡查，一旦出现紧急情况，可以第一时间进行处理。“他们有这个专业知识，知道什么样的老人容易出现这个问题，所以我们从来没有出现过老人因为噎食而致命的情况。”廉洁说。

“医”和“养”怎么结合

　　自2013年國务院两次发文，提出“积极推进医疗机构和养老机构合作”“加快发展健康养老服务”开始，从国家层面政策出台的频率不难看出医养结合被寄予的厚望。据不完全统计，截至2016年底，国家出台了至少14份相关政策和文件，为破解长期以来医养分离的传统养老模式提供了指导方向。
　　其中，国家卫计委、民政部等部门起草的《意见》提出，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，建立健全协作机制;医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道;鼓励二级以上综合医院与养老机构开展对口支援、合作共建。
　　根据《意见》精神，养老机构可根据服务需求和自身能力，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，也可内设医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗服务的能力。《意见》提出，对于养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。
　　2015年，国家卫计委提出了医养结合可能存在的四种形式：第一种是鼓励原有医疗卫生机构开展养老服务;第二种是原有的养老机构增设医疗服务资质;第三种是医疗机构与养老机构协议合作;第四种是依靠社区卫生服务网络，推行家庭医生的模式。
　　对于这些，各地早已有所尝试。2016年6月，国家卫计委、民政部公布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，确定北京市东城区等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位，并要求在2016年底前每个省份至少要启动1个省级试点。两个月后，包括北京市朝阳区在内的40个市（区）被列入第二批国家级医养结合试点单位。
　　在这样的背景下，强力出台的政策推动各地展开了一系列各具特色的医养结合探索。
　　除了类似恭和苑、寸草春晖这样增设医疗服务资质的养老机构，在重庆，重庆医科大学附属第一医院投资兴建了青杠老年养护中心，依托医院的医疗资源和医护团队为入住老人提供集养老、医疗、护理、康复为一体的服务;如果老人病情严重，则直接通过绿色通道转往医院本部。
　　河北邢台爱晚红枫集团幸福家养老公寓则以“政府购买服务”的形式，接管了当地的一家社区卫生服务中心，并与40余个社区建立了双向服务关系。与此同时，还成立了康复医疗中心和安宁疗护中心，初步形成了集公共卫生服务、基础医疗服务、护理康复服务、临终关怀服务为一体的医养服务产业链。
　　在天津，永泰红磡集团开办了专注于失能失智老人生活照料与专业护理的连锁照护中心“乐尔之家”，自设的一级甲等医院能够为老人提供医疗服务和康复训练。永泰红磡还在上海中心城区开发符合国际标准的CCRC（即“持续照料型养老社区”），通过与上海曙光医院等医疗机构合作，建设老年专科医院，打造“医、康、养”结合的养老、医疗、护理新模式。
　　早在2011年，上海就开始试点家庭医生制度，目前已覆盖全市所有社区，签约居民超过1000万人。在此基础上，还推出了“1 1 1”组合签约分级诊疗体系，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，还可以根据自愿，再选择一家区级医疗机构和一家市级医疗机构进行签约。
　　虽然各地试点发展得如火如荼，但在几年来具体的实践中，医养结合究竟该如何做，各方其实都还在摸索。
　　养老行业从业者朱平告诉《中国新闻周刊》，自医养结合模式兴起之初，在养老机构的执行层面上一直存在争议：在一些养老机构运营者看来，对养老机构来说，医疗完全是另外一个领域，一旦引入，存在很大的风险。而另一方面，也有一批养老机构则把医养结合视为一个新的突破口，希望借此改善经营状况，因此努力申办医疗机构或是医疗服务资质，“其实也是看上了医疗的支付体系”。
　　北京大学研究老龄产业的博士后郑志刚用“‘医’不积极，‘养’很火热”来形容“医”“养”两方的状态：由于医疗资源紧缺，综合能力强的大医院本身已经忙不过来，根本无暇介入并不赚钱的老年医疗需求;但养老机构对“医”的热度却是愈演愈烈。在这样一厢情愿的情况下，许多养老机构只能做自己能控制的事：建立内设医务室或医疗机构。但巨大的成本投入之后，往往因为需求不足而陷入困境，“这样失败的案例比比皆是”。
　　位于北京昌平区小汤山附近的太阳城算是一个这样的例子。作为北京较早开发的养老地产项目，因为独立建设了一家医院，吸引了许多老人前去养老。然而，2016年底，太阳城医院因资不抵债，悄然关张。据媒体报道，太阳城医院周边社区很少，多年来前去就诊的主要是养老院内的老人，因此经营状况一直不甚理想。在关张前一段时间，医院的医护人员大量流失，药品只出不进，连药房都已无法维持。
　　“刚刚开始推医养结合的那几年，一说医养结合都是建医院。现在大家明白了，如果你建养老院，再建个医院，基本是以亏损为主，因为设备和人的成本很高，老人又没有那么大的门诊量、病房使用率。但在当时，医院对养老地产是一个噱头。”民政部养老服务业专家委员会委员、中国医促会健康养老分会会长乌丹星对《中国新闻周刊》说。 　　在乌丹星看来，之所以出现这样的情况，是因为各方对医养结合概念的理解并不统一。从医学角度来看，老年人的急性病发病率很低，更多还是长期慢性病和由此导致的功能丧失。因此，医养结合涉及到的医疗、照护与通常意义上医院的医疗、护理有本质上的不同：医院的医疗和护理是以彻底治愈疾病、病人好转出院为目标;而老年医疗照护则是针对没有治疗价值的退行性疾病患者，以生活独立、剩余功能还剩多少、维持多长时间为目标。

　　“‘医养结合’是中国自己提出来的概念，在国际上没有这样的说法。之所以这样提，因为我们是在用一个比较简单、容易理解的话让老百姓接受这件事。实际上，‘医养结合’和国际接轨的概念应该是老年长期照护。”乌丹星说。
　　根据世界卫生组织的定义，“长期照护”是指由非专业护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（医疗卫生和社会服务人员）进行的护理活动体系，以保证生活不能完全自理的人能继续得到较高的生活质量，获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。
　　“我们对‘医养结合’这个大方向的认知是没有问题的，但由于理解的有偏差，所以在资源配置上会出现两个浪费：一个是建了过多没有用的医疗机构;第二，就是我们把老年人长期照护的支付问题和医保挂上了钩。”乌丹星向《中国新闻周刊》分析，很多老年人在慢病管理和失能照护方面的费用其实并不应由医保支付，如果一提医养结合，就想到争取医保，而没有对医疗和非医疗服务进行精确的界定和有效的监管，将会为未来医保体系造成很大的隐患。
　　按照相关政策，老人在医院住院治疗产生的费用可以报销，而在养老机构接受的护理、康复等服务则不属于医保报销范围。但医养结合的养老机构显然处于医院和普通养老院之间的模糊地带，由于在制度上缺乏詳细的区分标准和监管规定，就给养老机构留下了很大的操作空间，一些“骗保”“套保”的乱象频频发生。
　　这样的现象在医疗改革之后更加凸显。“有的不正规的养老院从药里赚不到钱了，就靠过度医疗：有病没病就给老人打个针、输个液，这样才能把医生养起来。”一位养老机构运营者向《中国新闻周刊》举例，还有机构打着中医养生的旗号，开中药汤剂每天给老人泡脚，这样一来，“用药”每天都要换，医生每天都要“出诊”，费用都可以从医保中出。
　　乌丹星认为，眼下医养结合的模式基本符合中国老年人的需求和预期，但最大的问题在于后续落地的各种实施细节还没有跟上。国家需要出台统一明确的标准、评估和监管体系，“不是市场愿意乱，而是因为没有标准。”

待解的难题

　　位于北京市房山区长阳镇的普乐园爱心养老院有300张床位，如今住了200多位老人，以失能、失智老人为主。从基本能自理到完全不能自理，每人每月收费在1850元～4000元不等。
　　考虑到院内的老人中患有脑梗后遗症和其他慢性病后遗症的超过70%，医疗需求很大，多年来，院长闫帅一直有一个心愿：在院内建一间内设医务室，请专业的医护人员负责老人们的日常检查和紧急救治。为此，早在2010年，他就在养老院里盖起了一排小平房，但因为一直资金不足，筹建医务室的后续工作就一天天拖了下来。
　　2013年，闫帅带着这个心愿登上了浙江卫视的《中国梦想秀》，通过才艺表演，获得了60万元的“梦想基金”。一家基金会还提出，可以赞助他一批医疗设备，并派遣医护人员前去支援。这样的结果一度让闫帅非常兴奋，然而4年过去，由于资金没有全部到位，承诺的医护人员和医疗设备也没有了下文，普乐园的医务室依然没有建起来。
　　如今，普乐园采取的方法是和社区医疗资源对接：平日里如果老人有需要，养老院的员工会开车前往车程五六分钟外的社区卫生服务站，把护士接到养老院。待完成为老人输液、换药、换鼻饲管等工作后，再开车将护士送回去。因为院内的老人多，他们几乎每天都要跑至少一个来回。如果老人病情严重或是突发急病，则拨打120送往车程20分钟外的良乡医院。
　　对闫帅来说，这算是没有办法的办法，而这样的情况并非个例。根据2014年11月国家卫计委公布的《养老机构医务室基本标准（试行）》，养老机构设置内设医务室，需要满足医务室功能区分的硬件要求，需要配备诊室、治疗室、处置室等。与此同时，还要配备至少1名执业医师和1名执业护士。只有满足了这些条件，才有拿到《医疗机构执业许可证》的可能性，但这对于绝大多数中小型养老机构而言，都是一笔相当大的支出。
　　去年，闫帅带领团队接手了丰台区一家养老院的托管业务，曾试图在那里把医务室做起来。好不容易把各项工作准备好了，去跑手续时又遇到了问题：因为在卫计委处登记的医务室性质为“对内”，在区民政局报批时就无法申请到营业执照。一番折腾下来，建医务室的事又搁置了下来。
　　自医养结合推行以来，类似这种不同部门之间的职责交叉重叠屡见不鲜。在现行的制度下，养老机构由民政部门审批、管理，医疗机构归属卫生计生部门管理，医保报销由社保部门管理。由于各部门之间的职责界定不够明确，各项政策、标准不统一，养老机构常常只能夹在各个部门中间。业内人士认为，这种多头管理是阻碍医疗与养老“无缝对接”最大的障碍。
　　2017年8月，国家卫计委出台了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，推出了卫生计生领域10项重点改革举措，其中第一项就是下一步将取消养老机构内设诊所的审批，改为实行备案制。业内人士指出，这一政策将明显简化申办的流程和手续，但相关的条件、标准、门槛仍然存在。
　　“我们现在最缺的还是人。”闫帅说。去年筹建医务室时，他曾招来了一名护士，但很快因为工资较低，被其他养老机构挖走了。 　　事实上，“招不到人”几乎是所有养老机构共同的烦恼。在寸草春晖养老院，副院长廉洁告诉《中国新闻周刊》，之前他们招聘医务室医生的启事贴出去很长时间，才收到了七八份简历。有年轻的应聘者前来面试，看到院里都是失能、失智的老人，基本上不愿在这里工作。因为养老院的工资无法与一些私立医院相比，他们也不可能招到北京本地一些专家级的退休医生，只能利用外地与北京的收入差，吸引外地一些刚从大医院退休的医生。

　　恭和苑院长赵婷告诉《中国新闻周刊》，在养老院开展医疗服务，并不是简单地将医院的医生、护士派来即可，更需要专业的医养人才对操作流程和可能出现的风险进行全面把控。但几年来，他们在院里推进医养结合工作的过程中发现，大多数有医疗知识的医护人员没有养护知识，有养护知识的又没有医疗知识。
　　人才短缺的确是医养结合政策推行过程中面临的普遍问题。对此，北京大学医养结合养老产业研究中心主任李鹰指出，国家应尽快建立起医养结合护理人员的资质管理体系。与此同时，当前国内的医护培训体系也需要针对即将到来的老龄化社会进行调整：一方面应加大对全科医生的培养，另一方面，要将医养结合的理念纳入到现代护理教育中，分类培养不同层次的护理人才。
　　从今年开始，恭和苑启动了上门诊疗服务：对于院内身体状况不允许的老人，社区卫生服务中心的医生、护士会直接来到老人的床边，包括身体检查、抽血化验、注射输液、伤口换药等项目，都可以在卧室完成。赵婷说，“我们现在面临的最大问题还有居家医疗的风险问题。单是在医院里最普通的输液项目，我们就研究了两个月。”
　　寸草春晖养老院也面临着类似的难题。尽管现在内设的医务室配备有资深的执业医师和护士，但由于国家目前在这一领域还没有非常具体的规定，为避免可能出现的医疗风险，他们只为老人们提供更换鼻饲管一类基础的医疗护理服务;涉及到输液、注射一類的项目，仍会去请社区卫生服务中心的护士前来操作。
　　作为社区养老的样板工程，寸草春晖还为附近社区居家养老的老人提供助洁、助浴和助医服务，包括为老人清扫房间卫生，协助行动不便的老人洗澡、更衣等等，但涉及到助医，目前还仅限于陪同老人去医院就医和整理过期药品。

体制瓶颈

　　2017年4月，国家卫计委和民政部公布的最新数据显示，截至目前，全国共有医养结合机构5500余家，其中2100余家已纳入医保定点。全国医养结合机构共有床位115.21万张，其中医疗床位25.63万张、养老床位89.58万张。开设老年病科的二级以上医院有3100余家;开设老年人绿色通道的医疗机构有7.3万余家;出台省级医养结合实施意见的有29个省（区、市），有21个省（区、市）设立了省级试点单位，17个省（区、市）建立了跨部门协调工作机制。
　　回顾几年来医养结合的发展情况，中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏指出，医养结合的问题并不在于“养”——无论是入住养老机构，居家养老还是依托社区照护，现阶段老年人之所以难以获得方便有效的医疗服务，问题出在了“医”上。
　　“我们的门诊机构太落后了！实际上国际上通行的做法，不仅是老人，大多老百姓超过80%的门诊、急诊需求都是在社区的医疗机构、诊所能解决的，像我们国家这样，在大城市有60%的门诊、急诊服务都需要到医院来解决，这是我们医疗体制的问题。”朱恒鹏直言，在当前的医疗体制下，垄断了社区医疗服务供给的公立社区医疗机构，将过多的精力放到了形式主义严重的公共卫生业务上。于是，社区医疗机构尽可能将患者向高等级医院推诿，最终结果就是社区门急诊量和住院量萎缩。
　　朱恒鹏表示，从国际经验看，社区医疗服务，包括居家服务，均是依托非公立社区医疗机构提供，这也应是中国未来的发展趋势。“‘医’的问题，我们必须要放开中小型医院的举办权，当社区里到处都是以私立为主的，有很大积极性提供上门服务的诊所的时候，社区养老、家庭养老、包括机构养老都不是问题。”他对《中国新闻周刊》说。
　　开展医养结合尤其是投资运营双井第二社区卫生服务中心之后，恭和苑投入的资金和人力成本都大幅增加。但由于没有国家编制，他们在为医疗中心招聘时只能靠高薪聘请人才，因此给出的薪水不得不比市场价高出20%～30%。而另一方面，这样的“大手笔”也意味着一个更高的定位：以一位自理老人住一间单人大开间为例，除入院时缴纳5万元的押金之外，每月需缴纳11000元的居住费和约1800元的伙食费;如果老人处于失能、失智状态，经评估后，还需要额外支付一定数额的护理费。相比2017年北京退休人员平均3770元/月的退休工资，这样的价位显然只能主要针对高知、高干等高收入群体。
　　而作为一家主要面向工薪阶层的养老社区机构，寸草春晖多年来床位供不应求，如今正在排队的已有600多人。
　　面对高端养老院价位高，而普通养老院进不去的局面，医养结合将来是否会成为“富人的专享”？除了为符合条件的养老机构开通医保，怎样能让医养结合离普通百姓更近一些？建立长期护理险制度成为了政府部门、养老行业和学界下一步最关注的问题之一。
　　在这一领域，日本被认为是最有借鉴价值的先例：作为全球老龄化最严重的国家之一，日本于1997年出台了《介护保险法》，并于2000年正式建立了“介护保险制度”。根据《介护保险法》，所谓“需要介护的状态”，主要是指“入浴、排便、饮食等需要照顾，需要机能训练和护理，需要疗养及其他医疗，以及为其提供必要的保健医疗服务和福祉服务，才能使其能够有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。”
　　按照规定，40岁以上的全体国民都必须参加这一保险，根据收入水平的不同，缴纳不同额度的保费。参保人进入65岁后，如果有护理需求，可以向政府部门提出申请，由有关部门和专业医生对其进行调查评估，确定其所需护理的等级，然后接受相应的服务。