doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.10
　　关键词 感染治疗 抗菌药物 存在问题
　　临床药师参与抗感染药物治疗[1，2]，是临床药师参与临床治疗方案设计与实施的良好切入点。发现更多的抗菌药物使用不足之处，有针对性的督导临床合理使用抗菌药物。通过对本院第二季度500份感染治疗病例的分析，总结近期感染治疗过程中抗菌药物使用存在的问题，以指导临床抗菌药物的使用，对合理使用抗菌药物意义重大。
　　经验用药选择中存在的问题
　　各科经验用药普遍存在问题，所选抗菌药物级别过高：如肺部感染或疑似感染使用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦，左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦（普内科）；阿奇霉素+头孢呋辛（儿科）；经验用药选择依替米星（泌尿外科）；频繁使用易诱导耐药酶的头霉素类头孢西丁（耳鼻喉口腔科）。
　　经验用药存在的问题包括：心内科无指征使用抗菌药物，普外预防外伤感染用阿莫西林克拉维酸钾。
　　降阶梯治疗中存在的问题
　　降阶梯治疗的目的是将经验用药中的广谱抗菌药降为相对窄谱的抗菌药，以减少细菌耐药。各临床科室极少采用降阶梯治疗方案。根据药敏试验结果更换抗菌药物的情况仅在下列情况下采用：一是经验用药选择品种为耐药；二是经验用药选择尽管敏感，但临床疗效不佳。需要明确指出的是：在同类抗菌药物中，如果同为敏感药物，抗菌药物在常规用量下一般均有效，杀菌作用强度与使用剂量及用法有关（参照PK/PD使用）；对于多重耐药菌，往往需要联合用药，根据不同细菌采取不同的联合方案，其中疗效主要杀菌药物的最大使用量（考虑安全性）及使用方法有关。如对于均为敏感的G-杆菌，氨曲南及不含酶抑制剂的单药的杀菌强度并不低于头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦（后者受酶抑制剂使用剂量限制）；对于肠球菌如果均为敏感，杀菌作用强度依次为青霉素>氨苄西林>苯唑西林及万古霉素；对于肺炎链球菌如果均为敏感，大剂量青霉素>其它β内酰胺类；对于MSSA如果均为敏感，头孢唑啉、苯唑西林>其它头孢类及万古霉素。
　　药敏结果不准确的问题主要考虑是否污染菌，一方面考虑主要污染菌在不同标本中的种类，另一方面需要考虑连续多次检验或不同部位标本的一致性，具体情况可以咨询检验师或临床药师确定。
　　使用疗程存在的问题
　　各科室抗菌药物使用疗程过长是主要存在的问题，个别情况疗程不足。抗菌药物使用的疗程需要考虑如下因素：①感染部位的抗菌药物是否易到达（如是否存在屏障或感染部位的血供较少、是否有脓肿、是否有赘生物等）；②感染部位是否为重要脏器；③细菌耐药情况，耐药越严重越难清除；④病情轻重，病情越严重，细菌数量越多，越难以清除；⑤机体免疫情况，免疫力越差，细菌耐药越难清除。正常情况下抗菌药物使用疗程不宜过长，不要以清除定植确定是否应停用抗菌药物的指征。
　　序贯治疗存在的问题
　　各临床科室多数注重序贯治疗，但仍有问题。如普外使用注射用阿莫西林克拉维酸钾，后改为头孢克洛分散片口服序贯；泌尿外科使用左氧氟沙星针治疗，后改为头孢克洛分散片口服序贯。疗程较长的细菌感染在病情减轻后应当改为口服序贯治疗，以减轻患者身体负担（减少微粒及液体的摄入）及经济负担。
　　给药方法存在的问题
　　各科室使用抗菌药物存在不按说明书用药的问题，头孢类每天使用次数少，单次给药量大，均不利于充分发挥抗菌药物的作用，易导致耐药菌繁殖和药物不良反应发生。
　　微生物标本送检存在的问题
　　微生物标本送检率不足。
　　微生物标本送检时机不当：应当在使用抗菌药物前先送检。要求严重感染者均应送检标本（在评价时使用注射剂抗菌药物判定为严重感染，如果轻症感染，使用口服抗菌药物即可）。
　　抗菌药物标本不当：①痰培养仅送检1次；②痰标本留取不规范（最好为晨痰、以生理盐水漱口后深部咯出）；③血标本仅送检单次（至少应当双位或深静脉导管与外周血两份）。痰标本易污染，3次合格痰培养结果为相同细菌方可诊断为该细菌感染；血培养阳性率较低，双位血培养可提高阳性率。
　　参考文献
　　1 程迎秋，崔德建.抗菌药物研究进展与临床合理应用-抗感染治疗合理用药专家圆桌会议纪要.中国医院用药评价与分析，2009，10（3）.
　　2 罗佳.某三甲医院抗菌药物的使用与细菌耐药性的相关研究[D].中南大学，2013.