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中图分类号：R614 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）11-052-02
通讯作者：梁海生
无张力疝修补是目前治疗腹股沟疝最主要的方法，国外局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术已作为门诊手术推广，国内大部分腹股沟疝手术大多仍采用硬膜外麻醉或全麻，麻醉手术时间长，费用高，手术禁忌症多。我院采用局部麻醉下行无张力疝修补术，手术顺利完成。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
选择涿州市医院2011年1月至2012年12月间收治的320例单侧腹股沟疝患者，采用局部麻醉。男性患者280例，女性患者40例。年龄（25—85岁）岁，平均年龄61.4±14.9岁，平均体重指数21.6±2.5（kg/m2）。采用中华医学会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝，股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案》（2003年修订稿）分型：Ⅰ型疝30例（9.375%），Ⅱ型疝250例（78.125%），Ⅲ型疝40例（12.5%）；合并高血压30例，冠心病10例，2型糖尿病血糖控制平稳28例，慢性支气管炎6例，排除标准包括滑动疝、急性嵌顿疝、复发疝、双侧疝，严重腹内压增高疾病，严重心肺、肝肾功能不全，下腹部手术史及恶性肿瘤病变者排除。
二、手术术式及麻醉方法
局部麻醉药物配比：2%利多卡因20ml加生理盐水20ml配成1%利多卡因40ml备用（加2滴肾上腺素）。具体操作：术前标记切口，取经内、外环间平行于腹股沟韧带之斜切口，切口长约3-4cm。先在内环上方一指处皮肤进针，沿皮肤切口向外环方向作皮下注射0.5%利多卡因10ml，外环下精索旁耻骨结节处注射0.5%利多卡因10ml。按揉2-3分钟。
切开皮肤、皮下组织后，于腹外斜肌腱膜下扇形注射1%利多卡因10m左右，建议手术刀切开腹外斜肌腱膜小口，血管钳挑起后剪刀剪开，避免电刀热传导及损伤神经。显露髂腹下神经及髂腹股沟神经，暂不止血，直视下尽量靠近近端神经干组织，以1%利多卡因1-2ml注射于周围，按揉1-2分钟，然后电凝止血。
直疝于颈肩结合部环形注射1%利多卡因约5-6ml；斜疝于内环口处注射，并且注意于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经生殖支主干行走处注射1%利多卡因5-6ml；切开精索筋膜，识别精索与疝囊于其间之间注射0.5%利多卡因，具体药量视疝囊大小而定，一般约5ml，按揉1-2分钟。麻醉完毕。
手术方法：采用无张力修补（Lichtenstein法或疝环填充式或腹膜前间隙修补）。游离腹外斜肌腱膜下间隙，外侧显露腹股沟韧带，内侧显露联合健，充分游离精索，解剖、游离显露疝囊，以“颈肩技术”在颈肩结合部环形切开腹横筋膜，腹壁下血管下方创建腹膜前间隙，疝囊还纳腹腔。依据疝环缺损大小及腹横筋膜薄弱缺损情况依据“个体化、区域化”原则决定修补方式。采用Lichtenstein法，精索后置入修剪带侧孔的赫美公司生产的聚丙烯平片套入精索，下端沿精索后耻骨表面铺平，超过耻骨结节1.5cm-2.0cm，外下侧以2-0普理灵（Prolene）线间断缝合于腹股沟韧带及陷窝韧带上，补片下脚与耻骨结节外侧的髂耻束缝合固定，内上侧缝合在联合键或腹外斜肌腱膜背侧。一般约需固定4-5针。疝环充填式方法：置入意大利赫美公司生产的成型T25、T27网塞型补片，周边以2-0普理灵（Prolene）线与腹横筋膜缝合固定，成型平片套入精索，同Lichtenstein法固定。腹膜前间隙修补：直视下放置赫美公司的Oval Patch （型号8cm×12cm）补片于腹膜前间隙，可吸收缝线连续缝合关闭腹横筋膜，第1针应尽量靠近耻骨结节，和补片做缝合固定，完成内、外环的重塑。
补片固定后复位精索或子宫圆韧带，缝合关闭各层切口，皮内缝合，医用胶黏合切口皮肤。术后常规处理。
三、术后情况及随访
观察指标：手术时间、术后住院时间、住院费用、术后24 h的疼痛及术后3个月慢性疼痛，术后各种并发症发生情况，包括伤口感染、局部血肿、积液、疝复发，手术区域异物感等情况。随访时间11-39个月，平均18个月。
结 果
平均住院时间（d）2.08±0.57；手术时间（min）50.1±6.3；总住院费用（元）平均3664.0±316.4；术后24 h VAS评分2.04±0.73；术后3个月慢性疼痛15例，为Lichtenstein法和疝环填充式修补患者；手术区域异物感16例，发生于疝环充填式手术患者；术后出现切口感染1例，换药通畅引流痊愈；皮下积液及血肿3例，经超声定位穿刺及理疗痊愈例；阴囊血肿1例，再次手术止血，痊愈；术后复发1例。
讨论
麻醉是手术成功的关键之一。国内腹股沟疝手术目前多采用硬膜外麻醉或全麻，手术麻醉时间长，费用高。Lichtenstein使用局部麻醉门诊手术进行无张力腹股沟疝修补，安全，可行，是对疝外科的主要贡献。目前认为局部麻醉下行疝修补更符合快速康复外科的理念。
酰胺类局部麻醉药利多卡因在生理pH值下可穿透膜的非离子成分浓度大，组织分布弥散快而广，麻醉强度大，穿透性强，药物从局部消除约需2小时，加入肾上腺素可延长其作用时间[1]，同时有局部止血效果。本组手术平均时间50.1±6.3min，均顺利完成手术。
为确保局部麻醉的成功实施，了解腹股沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的分布非常重要。髂腹股沟神经的起源于胸12和腰1神经，穿过腹横肌在髂前上嵴内侧进入腹股沟区，紧贴腹外斜肌腱膜沿精索走行，位于提睾肌筋膜的腹侧，从外环穿出。大约35%的人，髂腹股沟神经位于提睾肌内。髂腹下神经起源于胸12和腰1神经，穿过腹横肌，在腹外斜肌及腹内斜肌间的裂隙进入腹股沟管。生殖股神经起源于腰1和腰2神经，生殖股神经在内环的外侧脚深面进入腹股沟管，位于精索的下方，沿精索走行，直至阴囊或大阴唇的皮肤[2]。开放性疝修补术识别保护所有的腹股沟神经可以有的放矢的阻滞麻醉，减少神经损伤的风险，减少术后慢性疼痛的发病率。 显露腹外斜肌腱膜后，在封闭的腹股沟管内注射10ml局麻药，使管内张力增高，可以同时麻醉所有腹股沟神经，另外可以使腱膜与其下方的神经分离，避免在切开腱膜时损伤。切开腹股沟管时，要在精索上及内环区域注入少量局部麻醉药，以阻滞生殖股神经生殖支，分离腹外斜肌腱膜下间隙，暂不止血，直视下神经干周围注射阻滞麻醉后，电凝止血，避免热传导疼痛。因肋下神经感觉分布达耻骨弓上皮肤，外环区域应充分浸润。精索与疝囊之间注射局麻药，利于分离疝囊及止血。
对于绞窄性疝及大的嵌顿疝，因局部麻醉下无肌肉松弛作用，且无法阻滞内脏牵拉痛，常无法满足麻醉要求，体型肥胖患者过于丰富的脂肪将影响局部麻醉药在组织中的浸润[3]，局部注射复发疝患者因为硬化剂所造成的组织增生瘢痕形成对局麻药物的浸润吸收有影响，导致局麻效果不满意[4]，可选择硬膜外麻醉或全身麻醉。术中注意心电、血压及血氧监测，游离牵拉精索及疝囊要轻柔，避免出现严重心律失常及心跳骤停。深部皮下组织注射时，避免刺中疝内容物及血管，避免药液误入血管或损伤肠管等并发症。
本研究显示，在腹股沟疝患者，采用局部麻醉优势：（1）对人体呼吸、循环影响小，安全性高，提高手术耐受性，拓宽手术适应证。避免硬膜外麻醉过程中，交感神经节及脊神经受到阻滞，血管扩张，周围阻力下降，回心血量减少，血压下降等循环系统变化；（2）局部麻醉不影响患者的运动和膀胱功能，术后即可活动，避免了全麻或硬膜外麻醉伴发的卧床不动和尿潴留等；（3）局部麻醉下疝修补手术前后均无需禁食，省去硬膜外麻醉时间，手术时间缩短，术后下床活动和住院时间均明显缩短；（4）局部麻醉下术中嘱患者增加腹压，易发现疝囊、隐匿疝，并可观察修补的疗效；（5）局部麻醉无需专业麻醉，降低住院费用。但术中操作要求轻柔，富有耐心，与患者进行良好的沟通。
局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全、可靠、简便、经济的方式，能够有效控制术后疼痛[5]。局部麻醉的应用，对于年老体弱或合并心肺功能不全，不能耐受其他麻醉的腹股沟疝患者手术已不是绝对禁忌。并且有报道双侧腹股沟疝亦可局部麻醉下顺利完成手术[6]。本研究在局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术中，取得了较好疗效，没有发生切口感染，明显减轻术后疼痛，减少慢性疼痛的发生，提高术后舒适度，降低住院费用。目前我们总结病例数不多，随访时间也较短，在今后的使用中还要进行更广泛的临床验证，选择合适浓度局麻药物及最小的局麻药量，通过合理地应用来避免并发症的发生，提高疗效。
参考文献
[1] Arthur GR，Covino BG.What is new in anestheties[J].Anesthesiology Clin North Am，1988，6：357-358.
[2] 张新，谢加东，王荫龙. Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝4011例. 国际外科学杂志：2011，38（9）：588-591.
[3]王林. 422例腹股沟疝无张力修补术的麻醉方式探讨. 重庆医学： 2011， 40（5）：482-483.
[4]刘增亮，梁海生，王辉，等.无张力疝修补术治疗硬化剂注射后复发性腹股沟疝25例[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013，7 （1）：35-37.
[5] 陈杰，那冬鸣，申英末.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志：2005，20：107-108.
[6] 国永生. 腹股沟疝手术局部麻醉方法探讨[J/CD.中华普外科手术学杂志：电子版，2007，1（2）：62-63.
通讯作者：梁海生
无张力疝修补是目前治疗腹股沟疝最主要的方法，国外局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术已作为门诊手术推广，国内大部分腹股沟疝手术大多仍采用硬膜外麻醉或全麻，麻醉手术时间长，费用高，手术禁忌症多。我院采用局部麻醉下行无张力疝修补术，手术顺利完成。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
选择涿州市医院2011年1月至2012年12月间收治的320例单侧腹股沟疝患者，采用局部麻醉。男性患者280例，女性患者40例。年龄（25—85岁）岁，平均年龄61.4±14.9岁，平均体重指数21.6±2.5（kg/m2）。采用中华医学会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝，股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案》（2003年修订稿）分型：Ⅰ型疝30例（9.375%），Ⅱ型疝250例（78.125%），Ⅲ型疝40例（12.5%）；合并高血压30例，冠心病10例，2型糖尿病血糖控制平稳28例，慢性支气管炎6例，排除标准包括滑动疝、急性嵌顿疝、复发疝、双侧疝，严重腹内压增高疾病，严重心肺、肝肾功能不全，下腹部手术史及恶性肿瘤病变者排除。
二、手术术式及麻醉方法
局部麻醉药物配比：2%利多卡因20ml加生理盐水20ml配成1%利多卡因40ml备用（加2滴肾上腺素）。具体操作：术前标记切口，取经内、外环间平行于腹股沟韧带之斜切口，切口长约3-4cm。先在内环上方一指处皮肤进针，沿皮肤切口向外环方向作皮下注射0.5%利多卡因10ml，外环下精索旁耻骨结节处注射0.5%利多卡因10ml。按揉2-3分钟。
切开皮肤、皮下组织后，于腹外斜肌腱膜下扇形注射1%利多卡因10m左右，建议手术刀切开腹外斜肌腱膜小口，血管钳挑起后剪刀剪开，避免电刀热传导及损伤神经。显露髂腹下神经及髂腹股沟神经，暂不止血，直视下尽量靠近近端神经干组织，以1%利多卡因1-2ml注射于周围，按揉1-2分钟，然后电凝止血。
直疝于颈肩结合部环形注射1%利多卡因约5-6ml；斜疝于内环口处注射，并且注意于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经生殖支主干行走处注射1%利多卡因5-6ml；切开精索筋膜，识别精索与疝囊于其间之间注射0.5%利多卡因，具体药量视疝囊大小而定，一般约5ml，按揉1-2分钟。麻醉完毕。
手术方法：采用无张力修补（Lichtenstein法或疝环填充式或腹膜前间隙修补）。游离腹外斜肌腱膜下间隙，外侧显露腹股沟韧带，内侧显露联合健，充分游离精索，解剖、游离显露疝囊，以“颈肩技术”在颈肩结合部环形切开腹横筋膜，腹壁下血管下方创建腹膜前间隙，疝囊还纳腹腔。依据疝环缺损大小及腹横筋膜薄弱缺损情况依据“个体化、区域化”原则决定修补方式。采用Lichtenstein法，精索后置入修剪带侧孔的赫美公司生产的聚丙烯平片套入精索，下端沿精索后耻骨表面铺平，超过耻骨结节1.5cm-2.0cm，外下侧以2-0普理灵（Prolene）线间断缝合于腹股沟韧带及陷窝韧带上，补片下脚与耻骨结节外侧的髂耻束缝合固定，内上侧缝合在联合键或腹外斜肌腱膜背侧。一般约需固定4-5针。疝环充填式方法：置入意大利赫美公司生产的成型T25、T27网塞型补片，周边以2-0普理灵（Prolene）线与腹横筋膜缝合固定，成型平片套入精索，同Lichtenstein法固定。腹膜前间隙修补：直视下放置赫美公司的Oval Patch （型号8cm×12cm）补片于腹膜前间隙，可吸收缝线连续缝合关闭腹横筋膜，第1针应尽量靠近耻骨结节，和补片做缝合固定，完成内、外环的重塑。
补片固定后复位精索或子宫圆韧带，缝合关闭各层切口，皮内缝合，医用胶黏合切口皮肤。术后常规处理。
三、术后情况及随访
观察指标：手术时间、术后住院时间、住院费用、术后24 h的疼痛及术后3个月慢性疼痛，术后各种并发症发生情况，包括伤口感染、局部血肿、积液、疝复发，手术区域异物感等情况。随访时间11-39个月，平均18个月。
结 果
平均住院时间（d）2.08±0.57；手术时间（min）50.1±6.3；总住院费用（元）平均3664.0±316.4；术后24 h VAS评分2.04±0.73；术后3个月慢性疼痛15例，为Lichtenstein法和疝环填充式修补患者；手术区域异物感16例，发生于疝环充填式手术患者；术后出现切口感染1例，换药通畅引流痊愈；皮下积液及血肿3例，经超声定位穿刺及理疗痊愈例；阴囊血肿1例，再次手术止血，痊愈；术后复发1例。
讨论
麻醉是手术成功的关键之一。国内腹股沟疝手术目前多采用硬膜外麻醉或全麻，手术麻醉时间长，费用高。Lichtenstein使用局部麻醉门诊手术进行无张力腹股沟疝修补，安全，可行，是对疝外科的主要贡献。目前认为局部麻醉下行疝修补更符合快速康复外科的理念。
酰胺类局部麻醉药利多卡因在生理pH值下可穿透膜的非离子成分浓度大，组织分布弥散快而广，麻醉强度大，穿透性强，药物从局部消除约需2小时，加入肾上腺素可延长其作用时间[1]，同时有局部止血效果。本组手术平均时间50.1±6.3min，均顺利完成手术。
为确保局部麻醉的成功实施，了解腹股沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的分布非常重要。髂腹股沟神经的起源于胸12和腰1神经，穿过腹横肌在髂前上嵴内侧进入腹股沟区，紧贴腹外斜肌腱膜沿精索走行，位于提睾肌筋膜的腹侧，从外环穿出。大约35%的人，髂腹股沟神经位于提睾肌内。髂腹下神经起源于胸12和腰1神经，穿过腹横肌，在腹外斜肌及腹内斜肌间的裂隙进入腹股沟管。生殖股神经起源于腰1和腰2神经，生殖股神经在内环的外侧脚深面进入腹股沟管，位于精索的下方，沿精索走行，直至阴囊或大阴唇的皮肤[2]。开放性疝修补术识别保护所有的腹股沟神经可以有的放矢的阻滞麻醉，减少神经损伤的风险，减少术后慢性疼痛的发病率。 显露腹外斜肌腱膜后，在封闭的腹股沟管内注射10ml局麻药，使管内张力增高，可以同时麻醉所有腹股沟神经，另外可以使腱膜与其下方的神经分离，避免在切开腱膜时损伤。切开腹股沟管时，要在精索上及内环区域注入少量局部麻醉药，以阻滞生殖股神经生殖支，分离腹外斜肌腱膜下间隙，暂不止血，直视下神经干周围注射阻滞麻醉后，电凝止血，避免热传导疼痛。因肋下神经感觉分布达耻骨弓上皮肤，外环区域应充分浸润。精索与疝囊之间注射局麻药，利于分离疝囊及止血。
对于绞窄性疝及大的嵌顿疝，因局部麻醉下无肌肉松弛作用，且无法阻滞内脏牵拉痛，常无法满足麻醉要求，体型肥胖患者过于丰富的脂肪将影响局部麻醉药在组织中的浸润[3]，局部注射复发疝患者因为硬化剂所造成的组织增生瘢痕形成对局麻药物的浸润吸收有影响，导致局麻效果不满意[4]，可选择硬膜外麻醉或全身麻醉。术中注意心电、血压及血氧监测，游离牵拉精索及疝囊要轻柔，避免出现严重心律失常及心跳骤停。深部皮下组织注射时，避免刺中疝内容物及血管，避免药液误入血管或损伤肠管等并发症。
本研究显示，在腹股沟疝患者，采用局部麻醉优势：（1）对人体呼吸、循环影响小，安全性高，提高手术耐受性，拓宽手术适应证。避免硬膜外麻醉过程中，交感神经节及脊神经受到阻滞，血管扩张，周围阻力下降，回心血量减少，血压下降等循环系统变化；（2）局部麻醉不影响患者的运动和膀胱功能，术后即可活动，避免了全麻或硬膜外麻醉伴发的卧床不动和尿潴留等；（3）局部麻醉下疝修补手术前后均无需禁食，省去硬膜外麻醉时间，手术时间缩短，术后下床活动和住院时间均明显缩短；（4）局部麻醉下术中嘱患者增加腹压，易发现疝囊、隐匿疝，并可观察修补的疗效；（5）局部麻醉无需专业麻醉，降低住院费用。但术中操作要求轻柔，富有耐心，与患者进行良好的沟通。
局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全、可靠、简便、经济的方式，能够有效控制术后疼痛[5]。局部麻醉的应用，对于年老体弱或合并心肺功能不全，不能耐受其他麻醉的腹股沟疝患者手术已不是绝对禁忌。并且有报道双侧腹股沟疝亦可局部麻醉下顺利完成手术[6]。本研究在局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术中，取得了较好疗效，没有发生切口感染，明显减轻术后疼痛，减少慢性疼痛的发生，提高术后舒适度，降低住院费用。目前我们总结病例数不多，随访时间也较短，在今后的使用中还要进行更广泛的临床验证，选择合适浓度局麻药物及最小的局麻药量，通过合理地应用来避免并发症的发生，提高疗效。
参考文献
[1] Arthur GR，Covino BG.What is new in anestheties[J].Anesthesiology Clin North Am，1988，6：357-358.
[2] 张新，谢加东，王荫龙. Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝4011例. 国际外科学杂志：2011，38（9）：588-591.
[3]王林. 422例腹股沟疝无张力修补术的麻醉方式探讨. 重庆医学： 2011， 40（5）：482-483.
[4]刘增亮，梁海生，王辉，等.无张力疝修补术治疗硬化剂注射后复发性腹股沟疝25例[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013，7 （1）：35-37.
[5] 陈杰，那冬鸣，申英末.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志：2005，20：107-108.
[6] 国永生. 腹股沟疝手术局部麻醉方法探讨[J/CD.中华普外科手术学杂志：电子版，2007，1（2）：62-63.