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摘 要：今年召开的十七大仍然是一次民生的盛宴，其中农民的医疗保障问题依然是与会代表关注的热点。从一开始在几省试点，到现在已经在全国推行的新型农村合作医疗制度，能否最终顺利实现并巩固下来，是一个关键的问题。本文首先从合作医疗本身的制度安排或设计方面，再从与该制度相关的其它制度和外部环境方面，提出了自己的一些看法。
关键词：新型农村合作医疗；社会救助；医疗保险
一、深化农村医疗体制改革
第一，建立药品供应与监管的保障体系
鼓励药品零售连锁企业向农村发展，鼓励其设立村级药品零售网点，允许其向乡镇医疗机构及村卫生室配送药品；发展农村地区药品连锁店，由批发商直接为农村地区配送药品；推行药品招投标制度，实行药品统一管理，由乡卫生院集中采购或由乡卫生院为村医代购药品，切实防止垄断和腐败现象的发生；有条件的地区试行医药分离制度，避免出现以药养医的现象。
第二，建立健全农村卫生服务体系
首先，建设由政府、集体、社会、个人举办的医疗卫生服务机构组成的社会化农村卫生服务网络，综合利用农村卫生资源。
其次，健全农村卫生服务网络的整体功能。在三级卫生服务网络中，县级卫生机构承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训和业务指导职能。乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗等服务，并受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见病的初级治疗。鼓励县乡村卫生机构开展纵向业务合作，形成以市县医院为依托、以乡镇卫生院为中心、以村卫生室为基础的卫生服务体系，为农民群众提供切实可行的医疗保健服务，提高农村卫生服务网络的整体功能。
最后，卫生行政部门要依照行业标准和卫生资源合理配置的规律，规范农村医疗卫生机构建设和医疗卫生活动。由卫生行政部门实施全行业管理，严格农村医疗卫生机构、从业人员、卫生技术应用等服务要素的准入管理，建立和完善农村卫生技术人员考核制度，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位。
二、加强新型农村合作医疗制度的外部环境建设
首先，应当有步骤地实现农业剩余劳动力向第二、第三产业（小城镇）与城市的转移并进行城镇户籍、就业、社会保障制度的配套改革。
实现农业剩余劳动力向城市转移，向第二、第三产业的转移，不仅是社会结构转型的一般趋势，同时也是提高农业生产率，增加农民收入的客观要求，显然，它是在农村推进现代社会保障事业的必要条件之一。为加快农业剩余劳动力转移的步伐，必须出台更得力的措施促进乡镇企业的发展，特别是有效地推动乡镇企业依托小城镇发展，通过城市化，增强乡镇企业吸纳农业剩余劳动力的能力。城市户籍制度、就业制度、社会保障制度等的改革亦应加大力度，以适应更多的农民进城的需求。
其次，深化农村内部改革，实行农业经营的规模化与现代化，切实提高农村集体的经济实力与农民收入，以增强农民参与现代医疗保障制度的能力。
实行土地适度规模经营有利于提高土地产出率、劳动生产率和产品商品率，并进而有利于壮大农村集体经济实力与提高农民收入。这对发展农村社会保障事业来说，其意义不言而喻，将为农村医疗卫生事业的发展提供物质保障，从理论上保证在农村推进现代社会保障制度所需要的财源，增强农民个人参加新农合及其他补充医疗保险的缴费能力，也使集体组织普遍作为新型农村合作医疗的独立筹资主体在实际中成为可能。
三、发挥社会救助的基础性作用
社会救助是一种源远流长的重要经济保障形式，是整个社会保障制度的重要基础和组成部分。由于社会救助的对象是那些最需要国家和社会给予物质帮助的生活贫困的社会成员，因而对社会弱者而言，它是第一道也是最后一道生存防线，在整个社会保障体系中发挥着最为基础性的保障作用，并形成对其他社会保障制度的重要的基础性补充作用。
同时，大力发挥社会救助的基础性作用，既是构筑社会弱者的最后一道生存防线，也是对农村医保工作的重要补充。因此，应充分发挥社会救助的基础性作用，弥补合作医疗制度本身的缺陷。在整个社会保障体系中发挥着最为基础性的保障作用，并形成对其他社会保障制度的重要的基础性补充作用。
在实践中，大约90%的韩国人由医疗保障所覆盖，剩余的10%（收入低于贫困线）由政府提供的社会救助制度所覆盖，从而使得医疗保障覆盖全体公民。因此，针对于我国农村人均收入差距拉大的趋势，尤其是广大的西部贫困山区，大力发展社会救助制度，将有助于全面提升我国公民的人均健康水平和生活质量，可以作为新型农村合作医疗的配套和辅助措施。
四、推动保险业参与新型农村合作医疗试点
新型农村合作医疗制度可持续性的缺乏，与简单借鉴商业保险机制有很大关系。具体表现是通过互助共济的方式，亦即风险分散或损失分摊机制，解决大病医疗费用的补偿，以及坚持农民自愿参加的原则。而商业保险互助共济、自愿参加的机制是建立在等价交换和保险精算制度基础之上的。商业保险公司通过精算确保了保费支付与风险承担之间的对等关系，不同程度的风险收取高低不同的保险费，并且通过严格的核保制度禁止高危人群投保，有效避免了逆向选择和道德风险行为的发生。
根据不同医疗保障模式发展应具备的制度基础和条件以及我国不同地区发展的差异性，建议实行三种不同模式：
一是发达地区农村的医疗社会保险模式。在上海嘉定、江苏常州等农村工业化、城市化程度较高的地区，农村与城市的经济发展水平、社会结构及人文观念等都接近，建议逐步将合作医疗转变为社会保险制度，最终实现社会医疗保障制度的城乡对接和统筹发展。
二是较发达地区农村的政策性医疗保险模式，采取政策扶持、商业化运作方式。具体经营形式可以是政府引导、委托商业保险公司承办，或是政府组织、委托商业保险公司代办，政府应尽可能不要直接参与业务经营。
三是贫困地区农村实行“三位一体”的合作医疗模式，并以政府投入为主。鉴于贫困地区已经陷入缺医少药的局面，不仅要建立医疗费用补偿制度，而且要重建县乡村三级医疗保健网、要解决基层医务人员的严重不足。所谓“三位一体”的合作医疗模式，即除了提供医疗保险，解决看病费用问题外，政府还应对医疗服务，如县乡村三级医疗保健网、基层医务人员等的供给提供援助。
在农村建立和完善新型合作医疗制度不仅仅是理论上的一个热点问题，而且是目前“三农”问题中必须要解决的问题。
90年代以来，在屡次探索、恢复、重建农村合作医疗制度不成功的形势下，提出的新型农村合作医疗制度，具有诸多不同于以往农村合作医疗制度的新特点，但是，制度设计本身也有一定的不足，尤其是在我国地区差异大的情况下，在全国普及这种制度需要进一步完善。
全国各地的试点工作开展以来，己经取得了一定的成效，同时，也反映出一些问题，总结经验教训，必将对更好地推广这种制度产生重要作用。
农村合作医疗制度的建立和完善是一个系统工程，需要各方共同努力，进一步完善新型农村合作医疗制度，进一步创新新型农村合作医疗制度关系到其更深程度上、更广大范围内的推进；同时，应该为新型农村合作医疗制度的顺利推行提供配套措施，为其创造有利的环境。
参考文献：
［1］王延中.如何保障农民的健康［J］.经济研究参考，2002（35）。
［2］段欲军等.新型合作医疗试点工作中的问题及思考［J］.中国卫生事业管理，2004（2）。
［3］林淑周.建立新型农村合作医疗制度的难点及对策［J］.学习论坛，2004（6）。
［4］新型农村合作医疗的评价研究课题组.新型农村合作医疗的评价研究报告［C］.中国新型农村合作医疗制度研讨会论文集，2004（12）。
［5］宋斌文.我国农村合作医疗的过去、现在和未来［J］.医学与哲学，2004（3）。
关键词：新型农村合作医疗；社会救助；医疗保险
一、深化农村医疗体制改革
第一，建立药品供应与监管的保障体系
鼓励药品零售连锁企业向农村发展，鼓励其设立村级药品零售网点，允许其向乡镇医疗机构及村卫生室配送药品；发展农村地区药品连锁店，由批发商直接为农村地区配送药品；推行药品招投标制度，实行药品统一管理，由乡卫生院集中采购或由乡卫生院为村医代购药品，切实防止垄断和腐败现象的发生；有条件的地区试行医药分离制度，避免出现以药养医的现象。
第二，建立健全农村卫生服务体系
首先，建设由政府、集体、社会、个人举办的医疗卫生服务机构组成的社会化农村卫生服务网络，综合利用农村卫生资源。
其次，健全农村卫生服务网络的整体功能。在三级卫生服务网络中，县级卫生机构承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训和业务指导职能。乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗等服务，并受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见病的初级治疗。鼓励县乡村卫生机构开展纵向业务合作，形成以市县医院为依托、以乡镇卫生院为中心、以村卫生室为基础的卫生服务体系，为农民群众提供切实可行的医疗保健服务，提高农村卫生服务网络的整体功能。
最后，卫生行政部门要依照行业标准和卫生资源合理配置的规律，规范农村医疗卫生机构建设和医疗卫生活动。由卫生行政部门实施全行业管理，严格农村医疗卫生机构、从业人员、卫生技术应用等服务要素的准入管理，建立和完善农村卫生技术人员考核制度，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位。
二、加强新型农村合作医疗制度的外部环境建设
首先，应当有步骤地实现农业剩余劳动力向第二、第三产业（小城镇）与城市的转移并进行城镇户籍、就业、社会保障制度的配套改革。
实现农业剩余劳动力向城市转移，向第二、第三产业的转移，不仅是社会结构转型的一般趋势，同时也是提高农业生产率，增加农民收入的客观要求，显然，它是在农村推进现代社会保障事业的必要条件之一。为加快农业剩余劳动力转移的步伐，必须出台更得力的措施促进乡镇企业的发展，特别是有效地推动乡镇企业依托小城镇发展，通过城市化，增强乡镇企业吸纳农业剩余劳动力的能力。城市户籍制度、就业制度、社会保障制度等的改革亦应加大力度，以适应更多的农民进城的需求。
其次，深化农村内部改革，实行农业经营的规模化与现代化，切实提高农村集体的经济实力与农民收入，以增强农民参与现代医疗保障制度的能力。
实行土地适度规模经营有利于提高土地产出率、劳动生产率和产品商品率，并进而有利于壮大农村集体经济实力与提高农民收入。这对发展农村社会保障事业来说，其意义不言而喻，将为农村医疗卫生事业的发展提供物质保障，从理论上保证在农村推进现代社会保障制度所需要的财源，增强农民个人参加新农合及其他补充医疗保险的缴费能力，也使集体组织普遍作为新型农村合作医疗的独立筹资主体在实际中成为可能。
三、发挥社会救助的基础性作用
社会救助是一种源远流长的重要经济保障形式，是整个社会保障制度的重要基础和组成部分。由于社会救助的对象是那些最需要国家和社会给予物质帮助的生活贫困的社会成员，因而对社会弱者而言，它是第一道也是最后一道生存防线，在整个社会保障体系中发挥着最为基础性的保障作用，并形成对其他社会保障制度的重要的基础性补充作用。
同时，大力发挥社会救助的基础性作用，既是构筑社会弱者的最后一道生存防线，也是对农村医保工作的重要补充。因此，应充分发挥社会救助的基础性作用，弥补合作医疗制度本身的缺陷。在整个社会保障体系中发挥着最为基础性的保障作用，并形成对其他社会保障制度的重要的基础性补充作用。
在实践中，大约90%的韩国人由医疗保障所覆盖，剩余的10%（收入低于贫困线）由政府提供的社会救助制度所覆盖，从而使得医疗保障覆盖全体公民。因此，针对于我国农村人均收入差距拉大的趋势，尤其是广大的西部贫困山区，大力发展社会救助制度，将有助于全面提升我国公民的人均健康水平和生活质量，可以作为新型农村合作医疗的配套和辅助措施。
四、推动保险业参与新型农村合作医疗试点
新型农村合作医疗制度可持续性的缺乏，与简单借鉴商业保险机制有很大关系。具体表现是通过互助共济的方式，亦即风险分散或损失分摊机制，解决大病医疗费用的补偿，以及坚持农民自愿参加的原则。而商业保险互助共济、自愿参加的机制是建立在等价交换和保险精算制度基础之上的。商业保险公司通过精算确保了保费支付与风险承担之间的对等关系，不同程度的风险收取高低不同的保险费，并且通过严格的核保制度禁止高危人群投保，有效避免了逆向选择和道德风险行为的发生。
根据不同医疗保障模式发展应具备的制度基础和条件以及我国不同地区发展的差异性，建议实行三种不同模式：
一是发达地区农村的医疗社会保险模式。在上海嘉定、江苏常州等农村工业化、城市化程度较高的地区，农村与城市的经济发展水平、社会结构及人文观念等都接近，建议逐步将合作医疗转变为社会保险制度，最终实现社会医疗保障制度的城乡对接和统筹发展。
二是较发达地区农村的政策性医疗保险模式，采取政策扶持、商业化运作方式。具体经营形式可以是政府引导、委托商业保险公司承办，或是政府组织、委托商业保险公司代办，政府应尽可能不要直接参与业务经营。
三是贫困地区农村实行“三位一体”的合作医疗模式，并以政府投入为主。鉴于贫困地区已经陷入缺医少药的局面，不仅要建立医疗费用补偿制度，而且要重建县乡村三级医疗保健网、要解决基层医务人员的严重不足。所谓“三位一体”的合作医疗模式，即除了提供医疗保险，解决看病费用问题外，政府还应对医疗服务，如县乡村三级医疗保健网、基层医务人员等的供给提供援助。
在农村建立和完善新型合作医疗制度不仅仅是理论上的一个热点问题，而且是目前“三农”问题中必须要解决的问题。
90年代以来，在屡次探索、恢复、重建农村合作医疗制度不成功的形势下，提出的新型农村合作医疗制度，具有诸多不同于以往农村合作医疗制度的新特点，但是，制度设计本身也有一定的不足，尤其是在我国地区差异大的情况下，在全国普及这种制度需要进一步完善。
全国各地的试点工作开展以来，己经取得了一定的成效，同时，也反映出一些问题，总结经验教训，必将对更好地推广这种制度产生重要作用。
农村合作医疗制度的建立和完善是一个系统工程，需要各方共同努力，进一步完善新型农村合作医疗制度，进一步创新新型农村合作医疗制度关系到其更深程度上、更广大范围内的推进；同时，应该为新型农村合作医疗制度的顺利推行提供配套措施，为其创造有利的环境。
参考文献：
［1］王延中.如何保障农民的健康［J］.经济研究参考，2002（35）。
［2］段欲军等.新型合作医疗试点工作中的问题及思考［J］.中国卫生事业管理，2004（2）。
［3］林淑周.建立新型农村合作医疗制度的难点及对策［J］.学习论坛，2004（6）。
［4］新型农村合作医疗的评价研究课题组.新型农村合作医疗的评价研究报告［C］.中国新型农村合作医疗制度研讨会论文集，2004（12）。
［5］宋斌文.我国农村合作医疗的过去、现在和未来［J］.医学与哲学，2004（3）。