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【摘要】目的探讨胃癌根治术中并发脾损伤原因和处理方法。方法回顾性分析本科2009年1月至2012年12月来胃癌根治术中出现医源性脾损伤的临床资料。结果104例胃癌根治术中发生脾损伤8例，Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。经电凝加医用生物蛋白胶止血2例，缝合修补术5例，全脾切除1例。全组均痊愈出院。结论胃癌根治术并发脾损伤多为Ⅰ、Ⅱ级损伤，通过提高认识、改进操作、妥善处理，这种损伤是可以预防或降到最低限度的。
【关键词】胃癌；并发脾损伤；防治
医源性脾脏损伤多发生在腹部手术中，尤其在胃癌根治术中的发生率较高，如处理不当，常导致脾切除，甚至危及生命。我科4年来收治胃癌手术患者104例，根治术中出现8例医源性脾损伤，经积极处理均痊愈出院。现对胃癌根治术中的医源性脾损伤防治的经验总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料8例脾损伤皆为胃癌手术时发生，男5例，女3例；年龄42-79岁，平均56岁。占同期胃癌根治性手术的7.69%（8/104），其中远侧胃切除86例，脾损伤4例（4.65%）；近侧胃切除15例，脾损伤3例（20.0%）；全胃切除3例，脾损伤1例（33.33%）。按第六届全国脾脏外科学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准，Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。
1.2致伤原因分析切口过小、暴露不佳、肥胖患者，过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧，致脾损伤者4例，分离清扫游离脾胃韧带时损伤3例。脾肿大合并脾周粘连1例。
1.3处理方法经电凝加医用生物蛋白胶止血2例，大网膜、明胶海绵填塞缝合修补5例，全脾切除1例。
2脾损伤处理方法和结果
本组医源性脾损伤的发生率为7.69%。7例保脾成功，其中电凝加医用生物胶止血2例，用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合5例，1例全脾切除。本组病例均于术中发现并及時处理，无手术死亡，术后常规放置脾窝引流管，无术后再出血及腹腔感染，痊愈出院。
3讨论
3.1胃癌根治术致脾损伤的原因胃癌根治术致医源性脾损伤近年来多数文献报道的发生率很高，脾损伤率为4.3%-6.4%[1-2]。我科本组7.69%，较全国文献报告损伤率高。胃癌手术需切除大网膜和彻底的清扫淋巴结，胃的切除范围大，是胃癌手术脾损伤率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除，不仅可损伤脾下部，还可能损伤脾上部，脾损伤率比远侧胃切除高。医源性脾损伤考虑与下列因素有关[3]：①患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或切口选择不当，均致暴露和操作困难；术者和助手配合不佳、经验不足，容易因过分牵拉致脾撕裂伤。②术者缺乏有关的局部解剖知识。脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的韧带称为脾网膜束带，过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。③因脾周粘连较重及脾门淋巴结转移，分离间隙过小；部分老年患者的脾脏退行性变致脆性增加，包膜变得更薄弱时，更易发生脾损伤。④术中出血时，盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织，探查腹腔时动作粗暴均可造成脾撕裂伤。
3.2脾损伤的处理无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾，从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。目前认为胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下，Ⅲ级少见，Ⅳ级损伤一般不可能出现，因此，除了病理性脾脏，术中脾损伤绝大多数可以保脾止血。
术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法：①单纯止血法：对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤，直接电凝省时省力，同时可加用蛋白胶封闭创面，效果良好，本组共有2例使用该方法成功止血。②缝合修补术：是脾损伤应用最多的一种方法。首先控制脾蒂，用可吸收肠线在裂口处做兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫，打结时松紧适度。本组一例患者脾门撕裂，纱布压迫后行脾动脉近端阻断，游离脾脏胰尾修补缝合止血成功。本组5例缝合修补成功。③脾动脉结扎术：可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法，适用于缝合修补后仍有出血者，在结扎动脉前先阻断观察，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜采用。④全脾切除术：适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤，本组1例脾周粘连脾蒂撕裂，止血困难行全脾切除。胃癌手术时并发脾损伤应选择简便、省时、可靠的止血方法，保证患者安全和胃癌手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处理的前提，胃癌手术中发现不明来源的出血一定要检查脾脏，关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。
3.3脾损伤的预防措施医源性脾损伤预防应注意以下方面：①提高对医源性脾损伤的认识：重视脾脏功能，尽量避免手术中医源性脾损伤。②充分暴露手术视野，维持满意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，内脏层次暴露清楚。近年来我科使用框架悬吊拉钩暴露术野，取得良好效果。③术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作轻柔准确，切忌暴力操作，有纤维束带者先远离脾脏将其剪断。常规用敷料将脾脏垫起，尽早离断脾胃韧带，以减少张力。④分离胃短动脉时，需仔细解剖，尽量靠近胃壁处理胃短血管，这样可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。⑤冲洗腹腔时应用手保护好脾脏，引导吸引，尤其是脾脏有病理性改变其脆性增加时，这对减少脾损伤的发生有实际意义。⑥胃癌根治术中如需行脾门淋巴结清扫时，充分展开脾胃韧带，认清淋巴结与脾静脉的关系，是否有粘连固定，血管妥善结扎，脾动脉壁厚、坚韧，很少损伤出血。胃癌根治术并发脾损伤在基层县市级医院发生率并不低，我们只有不断更新观念，提高手术技巧，才能减少和预防医源性脾损伤的发生。
参考文献
[1]雍召生，柴福录.胃癌手术中的脾损伤原因分析和处理方法.山西医药杂志，2007，36（9）：830-831.
[2]李文惠，仪孝信.胃癌切除术中的医源性脾损伤及其处理.中国综合临床，2005，21（4）：351-352.
[3]武正炎，普通外科手术并发症预防与处理（第三版）.人民军医出版社，2011，06.01.
【关键词】胃癌；并发脾损伤；防治
医源性脾脏损伤多发生在腹部手术中，尤其在胃癌根治术中的发生率较高，如处理不当，常导致脾切除，甚至危及生命。我科4年来收治胃癌手术患者104例，根治术中出现8例医源性脾损伤，经积极处理均痊愈出院。现对胃癌根治术中的医源性脾损伤防治的经验总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料8例脾损伤皆为胃癌手术时发生，男5例，女3例；年龄42-79岁，平均56岁。占同期胃癌根治性手术的7.69%（8/104），其中远侧胃切除86例，脾损伤4例（4.65%）；近侧胃切除15例，脾损伤3例（20.0%）；全胃切除3例，脾损伤1例（33.33%）。按第六届全国脾脏外科学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准，Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。
1.2致伤原因分析切口过小、暴露不佳、肥胖患者，过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧，致脾损伤者4例，分离清扫游离脾胃韧带时损伤3例。脾肿大合并脾周粘连1例。
1.3处理方法经电凝加医用生物蛋白胶止血2例，大网膜、明胶海绵填塞缝合修补5例，全脾切除1例。
2脾损伤处理方法和结果
本组医源性脾损伤的发生率为7.69%。7例保脾成功，其中电凝加医用生物胶止血2例，用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合5例，1例全脾切除。本组病例均于术中发现并及時处理，无手术死亡，术后常规放置脾窝引流管，无术后再出血及腹腔感染，痊愈出院。
3讨论
3.1胃癌根治术致脾损伤的原因胃癌根治术致医源性脾损伤近年来多数文献报道的发生率很高，脾损伤率为4.3%-6.4%[1-2]。我科本组7.69%，较全国文献报告损伤率高。胃癌手术需切除大网膜和彻底的清扫淋巴结，胃的切除范围大，是胃癌手术脾损伤率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除，不仅可损伤脾下部，还可能损伤脾上部，脾损伤率比远侧胃切除高。医源性脾损伤考虑与下列因素有关[3]：①患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或切口选择不当，均致暴露和操作困难；术者和助手配合不佳、经验不足，容易因过分牵拉致脾撕裂伤。②术者缺乏有关的局部解剖知识。脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的韧带称为脾网膜束带，过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。③因脾周粘连较重及脾门淋巴结转移，分离间隙过小；部分老年患者的脾脏退行性变致脆性增加，包膜变得更薄弱时，更易发生脾损伤。④术中出血时，盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织，探查腹腔时动作粗暴均可造成脾撕裂伤。
3.2脾损伤的处理无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾，从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。目前认为胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下，Ⅲ级少见，Ⅳ级损伤一般不可能出现，因此，除了病理性脾脏，术中脾损伤绝大多数可以保脾止血。
术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法：①单纯止血法：对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤，直接电凝省时省力，同时可加用蛋白胶封闭创面，效果良好，本组共有2例使用该方法成功止血。②缝合修补术：是脾损伤应用最多的一种方法。首先控制脾蒂，用可吸收肠线在裂口处做兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫，打结时松紧适度。本组一例患者脾门撕裂，纱布压迫后行脾动脉近端阻断，游离脾脏胰尾修补缝合止血成功。本组5例缝合修补成功。③脾动脉结扎术：可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法，适用于缝合修补后仍有出血者，在结扎动脉前先阻断观察，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜采用。④全脾切除术：适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤，本组1例脾周粘连脾蒂撕裂，止血困难行全脾切除。胃癌手术时并发脾损伤应选择简便、省时、可靠的止血方法，保证患者安全和胃癌手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处理的前提，胃癌手术中发现不明来源的出血一定要检查脾脏，关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。
3.3脾损伤的预防措施医源性脾损伤预防应注意以下方面：①提高对医源性脾损伤的认识：重视脾脏功能，尽量避免手术中医源性脾损伤。②充分暴露手术视野，维持满意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，内脏层次暴露清楚。近年来我科使用框架悬吊拉钩暴露术野，取得良好效果。③术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作轻柔准确，切忌暴力操作，有纤维束带者先远离脾脏将其剪断。常规用敷料将脾脏垫起，尽早离断脾胃韧带，以减少张力。④分离胃短动脉时，需仔细解剖，尽量靠近胃壁处理胃短血管，这样可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。⑤冲洗腹腔时应用手保护好脾脏，引导吸引，尤其是脾脏有病理性改变其脆性增加时，这对减少脾损伤的发生有实际意义。⑥胃癌根治术中如需行脾门淋巴结清扫时，充分展开脾胃韧带，认清淋巴结与脾静脉的关系，是否有粘连固定，血管妥善结扎，脾动脉壁厚、坚韧，很少损伤出血。胃癌根治术并发脾损伤在基层县市级医院发生率并不低，我们只有不断更新观念，提高手术技巧，才能减少和预防医源性脾损伤的发生。
参考文献
[1]雍召生，柴福录.胃癌手术中的脾损伤原因分析和处理方法.山西医药杂志，2007，36（9）：830-831.
[2]李文惠，仪孝信.胃癌切除术中的医源性脾损伤及其处理.中国综合临床，2005，21（4）：351-352.
[3]武正炎，普通外科手术并发症预防与处理（第三版）.人民军医出版社，2011，06.01.