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【摘 要】目的：观察利多卡因雾化吸入复合右美托咪定用于纤支镜引导下清醒气管插管的效果。方法：38 例气管插管择期手术患者分为A、B两组， 每组各19 例。A组患者给予2%利多卡因， B组患者同时静脉输注右美托咪定。观察两组患者完成经鼻FOB 插管的时间、不同时点HR、MAP、S PO2 的变化， 记录插管完成时间及呛咳、躁动等不良反应。结果：两组患者经鼻FOB 插管时间分别为（120±72） s 和（ 135± 70） s，差异无统计学意义。与T0时比较，T2时A组MAP、HR明显增快（P<0.05）。与A组比较，T1-T2时B组MAP、HR明显减慢（P<0.05）。两组不良反应统计结果B组明显好于A组（P<0.05）。结论：利多卡因吸入麻醉复合右美托咪定为纤支镜下清醒气管插管提供有利条件， 患者痛苦轻， 反应少， 值得在临床上推广应用。
【关键词】右美托咪定；利多卡因；纤支镜；清醒气管插管
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0171—01
常规行清醒纤支镜检查时，患者需要忍受较大的痛苦和心理压力。为解除这种痛苦，早在1985年就有国外学者尝试应用雾化吸入利多卡因行清醒纤支镜检查。我们在实际使用過程中发现，由于气管导管直径较粗，有少数患者在使用该项技术操作时在声门附近呛咳反应剧烈， 而右美托咪定能在确保患者清醒的同时有效抑制气道的应激反应，因此我们将二者复合应用于纤支镜下清醒气管插管， 评估其安全性、可行性和效果， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例需要行纤支镜下清醒气管插管的择期手术患者， ASA1- Ⅱ级， 男26 例， 女12 例， 年龄为20-66 岁。所有患者均签署麻醉知情同意书。排除标准：精神障碍、病情危重、哮喘患者，气道畸形。所有患者随机分为单纯利多卡因雾化吸入组（A组）和利多卡因雾化吸入复合右美托咪定组（B组）。
1.2 方法 术前常规禁食8h， 入室后患者平卧位， 开放上肢静脉， 常规监测ECG， 无创血压及SPO2。患者用肤麻滴鼻液处理鼻腔黏膜， 将2% 利多卡因加入氧气雾化面罩开放式吸入利多卡因气雾。A组于雾化吸入15min 后， 行纤支镜引导下气管插管。B组雾化吸入15min 后静脉推注右美托咪定0.5ug/kg，接着以0.5ug/kg.h静脉泵注维持至检查结束。将气管导管套入纤支镜固定于上端，将纤支镜插入鼻孔， 进入咽腔， 通过会厌到达声门。若操作过程中患者出现严重呛咳、恶心反射， 经FOB 喷入1%的利多卡因4mL 用于补救， 在纤支镜见到声门后，在纤支镜进入气管同时立即予丙泊酚2mg/kg静注，插入气管导管， 静脉注射顺阿曲库铵0.2mg/kg后接呼吸机控制呼吸。
1.3 监测指标 采用Datex-Ohmeda多功能监护仪监测入室后（基础值，T0）、纤支镜经鼻进入口腔后即刻（T1）、纤支镜进入声门即刻（T2）的MAP、HR、SPO2，记录插管完成时间及呛咳、躁动等不良反应。
1.4 采用SPSS15.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差（X（—）±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点的比较采用重复测量资料的方差分析。
2 结果
两组患者年龄、体重、性别差异均无统计学意义。
两组患者经鼻FOB 插管的时间分别为（120±72） s 和（ 135± 70） s， 差异无统计学意义。
与T0时比较，T2时A组MAP、HR 明显增快（P<0.05）。与A组比较，T1-T2时B组MAP、HR明显减慢（P<0.05）（表1）。
两组不良反应统计结果B组明显好于A组（P<0.05）（表2）。
所有患者均顺利完成纤支镜检查，未发生插入困难、操作活动受限等情况，术中未出现恶心、呕吐、出血、气道损伤等并发症。
3 讨论
利多卡因雾化吸入用于纤支镜检查在临床上应用已相当广泛。因雾化吸入颗粒小， 易进入较细支气管， 并且利多卡因有解除气道痉挛及止咳作用， 患者不良反应少[1]，但由于超声雾化表面麻醉时， 气雾颗粒易沉积于上呼吸道， 而下呼吸道沉积的药物量相对较少， 有少数患者在使用该项技术操作时在声门附近呛咳反应剧烈，由于气管插管远较单纯纤支镜检查刺激大，因此采用2%利多卡因雾化吸入麻醉并不能完全消除气管插管反应。
右美托咪定具有镇静、镇痛效应，并对呼吸无抑制作用[2]，右美托咪啶能减少心血管应激反应，能降低气管插管引起的血浆肾上腺素、去肾上腺素、皮质醇和β2内啡肽的升高反应，稳定血流动力学、抑制围术期的应激反应、降低围术期心血管不良反应的发生率。此外，右美托咪定是一种很好的止涎剂，为纤支镜提供了清晰的视野。使用右美托咪定行纤支镜下气管插管既能保持自主呼吸又能达到一定的镇静、镇痛效果，正好弥补了利多卡因在下呼吸道镇痛方面的不足。在保持患者清醒配合的同时，降低了患者焦虑情绪，避免了血流动力学的剧烈波动。
本研究显示纤支镜进入声门时，A组患者MAP明显升高、HR增快，而B组患者无明显变化，这是因为右美托咪定有降低交感活性的作用，抑制了会厌和舌根部肌肉深部感受器及气管黏膜受到的机械刺激时引起的交感-肾上腺素系统的反射。其机制是与百日咳毒素易感G蛋白结合，抑制腺苷酸环化酶从而降低细胞内CAMP的形成；激活外排钾离子通道和钙离子通道引起神经元放电和神经递质释放的减少[3]。
综上所述，用右美托咪定复合利多卡因雾化吸入用于纤维支气管镜清醒插管，所有患者均能顺利完成插管，插管过程中，患者的血流动力学稳定，能清醒配合，未见呼吸抑制，插管过程安全，痛苦轻， 反应少， 值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 尤兰华， 栗 琳， 王 伦. 利多卡因雾化麻醉行纤支镜检查100例临床分析[ J ] . 中国误诊学杂志， 2006， 6（ 11） ： 2069.
[2] Dere K，Sucullu I，Budak ET，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamicontrol，during colonoscopy under conscious sedation.Eur J Anaesthesiol，2010，27（7）：648-652.
[3]Sato K，Kimura T，Nishikawa T，et al.Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（3）：377-382.
【关键词】右美托咪定；利多卡因；纤支镜；清醒气管插管
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0171—01
常规行清醒纤支镜检查时，患者需要忍受较大的痛苦和心理压力。为解除这种痛苦，早在1985年就有国外学者尝试应用雾化吸入利多卡因行清醒纤支镜检查。我们在实际使用過程中发现，由于气管导管直径较粗，有少数患者在使用该项技术操作时在声门附近呛咳反应剧烈， 而右美托咪定能在确保患者清醒的同时有效抑制气道的应激反应，因此我们将二者复合应用于纤支镜下清醒气管插管， 评估其安全性、可行性和效果， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例需要行纤支镜下清醒气管插管的择期手术患者， ASA1- Ⅱ级， 男26 例， 女12 例， 年龄为20-66 岁。所有患者均签署麻醉知情同意书。排除标准：精神障碍、病情危重、哮喘患者，气道畸形。所有患者随机分为单纯利多卡因雾化吸入组（A组）和利多卡因雾化吸入复合右美托咪定组（B组）。
1.2 方法 术前常规禁食8h， 入室后患者平卧位， 开放上肢静脉， 常规监测ECG， 无创血压及SPO2。患者用肤麻滴鼻液处理鼻腔黏膜， 将2% 利多卡因加入氧气雾化面罩开放式吸入利多卡因气雾。A组于雾化吸入15min 后， 行纤支镜引导下气管插管。B组雾化吸入15min 后静脉推注右美托咪定0.5ug/kg，接着以0.5ug/kg.h静脉泵注维持至检查结束。将气管导管套入纤支镜固定于上端，将纤支镜插入鼻孔， 进入咽腔， 通过会厌到达声门。若操作过程中患者出现严重呛咳、恶心反射， 经FOB 喷入1%的利多卡因4mL 用于补救， 在纤支镜见到声门后，在纤支镜进入气管同时立即予丙泊酚2mg/kg静注，插入气管导管， 静脉注射顺阿曲库铵0.2mg/kg后接呼吸机控制呼吸。
1.3 监测指标 采用Datex-Ohmeda多功能监护仪监测入室后（基础值，T0）、纤支镜经鼻进入口腔后即刻（T1）、纤支镜进入声门即刻（T2）的MAP、HR、SPO2，记录插管完成时间及呛咳、躁动等不良反应。
1.4 采用SPSS15.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差（X（—）±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点的比较采用重复测量资料的方差分析。
2 结果
两组患者年龄、体重、性别差异均无统计学意义。
两组患者经鼻FOB 插管的时间分别为（120±72） s 和（ 135± 70） s， 差异无统计学意义。
与T0时比较，T2时A组MAP、HR 明显增快（P<0.05）。与A组比较，T1-T2时B组MAP、HR明显减慢（P<0.05）（表1）。
两组不良反应统计结果B组明显好于A组（P<0.05）（表2）。
所有患者均顺利完成纤支镜检查，未发生插入困难、操作活动受限等情况，术中未出现恶心、呕吐、出血、气道损伤等并发症。
3 讨论
利多卡因雾化吸入用于纤支镜检查在临床上应用已相当广泛。因雾化吸入颗粒小， 易进入较细支气管， 并且利多卡因有解除气道痉挛及止咳作用， 患者不良反应少[1]，但由于超声雾化表面麻醉时， 气雾颗粒易沉积于上呼吸道， 而下呼吸道沉积的药物量相对较少， 有少数患者在使用该项技术操作时在声门附近呛咳反应剧烈，由于气管插管远较单纯纤支镜检查刺激大，因此采用2%利多卡因雾化吸入麻醉并不能完全消除气管插管反应。
右美托咪定具有镇静、镇痛效应，并对呼吸无抑制作用[2]，右美托咪啶能减少心血管应激反应，能降低气管插管引起的血浆肾上腺素、去肾上腺素、皮质醇和β2内啡肽的升高反应，稳定血流动力学、抑制围术期的应激反应、降低围术期心血管不良反应的发生率。此外，右美托咪定是一种很好的止涎剂，为纤支镜提供了清晰的视野。使用右美托咪定行纤支镜下气管插管既能保持自主呼吸又能达到一定的镇静、镇痛效果，正好弥补了利多卡因在下呼吸道镇痛方面的不足。在保持患者清醒配合的同时，降低了患者焦虑情绪，避免了血流动力学的剧烈波动。
本研究显示纤支镜进入声门时，A组患者MAP明显升高、HR增快，而B组患者无明显变化，这是因为右美托咪定有降低交感活性的作用，抑制了会厌和舌根部肌肉深部感受器及气管黏膜受到的机械刺激时引起的交感-肾上腺素系统的反射。其机制是与百日咳毒素易感G蛋白结合，抑制腺苷酸环化酶从而降低细胞内CAMP的形成；激活外排钾离子通道和钙离子通道引起神经元放电和神经递质释放的减少[3]。
综上所述，用右美托咪定复合利多卡因雾化吸入用于纤维支气管镜清醒插管，所有患者均能顺利完成插管，插管过程中，患者的血流动力学稳定，能清醒配合，未见呼吸抑制，插管过程安全，痛苦轻， 反应少， 值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 尤兰华， 栗 琳， 王 伦. 利多卡因雾化麻醉行纤支镜检查100例临床分析[ J ] . 中国误诊学杂志， 2006， 6（ 11） ： 2069.
[2] Dere K，Sucullu I，Budak ET，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamicontrol，during colonoscopy under conscious sedation.Eur J Anaesthesiol，2010，27（7）：648-652.
[3]Sato K，Kimura T，Nishikawa T，et al.Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（3）：377-382.