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雀斑是一种与遗传有关的面部斑点状色素障碍性疾病[1]，面部雀斑对患者外貌会产生较大影响，既往采用冷冻、磨削、电灼、CO2 激光、射频等治疗，不良反应较明显。Q开关倍频Nd :YAG（掺钕钇铝石榴石）激光器发出的激光选择性被色素颗粒吸收，可较好地控制治疗深度，但患者仍然易发生色素沉着。2003年1月～2009年12月，笔者采用国产Q开关Nd:YAG双波长脉冲激光联合迪维霜治疗雀斑患者，现将疗效观察结果报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：纳入标准：根据《临床皮肤病学》[1]诊断为雀斑，年龄18～50岁，男女不限，同意治疗并签署知情同意书，能够按照治疗方案及时复诊者；排除标准：有严重的心肝功能损害者，怀孕、哺乳期妇女使用迪维霜过敏者，未填写知情同意书，不能准确叙述病情者；剔除标准：未按照试验方法治疗者，光敏者及服用光敏药物者，有本人及父母瘢痕增生家族史者。本研究共有282例患者符合纳入标准，其中男45例，女237例，平均年龄（37.9±10.8）岁。
1.2 治疗方法：遵循随机均衡原则，依据就诊顺序将符合纳入标准的患者按随机数字表法分成两组，脉冲激光组单用多脉冲治疗机（重庆京渝激光技术有限公司开发研制），功率1 078mJ，频率5Hz，波长532nm；复合治疗组加用0.025%迪维霜（重庆华邦）。脉冲激光组和复合治疗组分别含141例，脉冲激光组中男性患者24例，女性患者117例，平均年龄（38.7±9.9）岁，复合治疗组中男性患者21例，女性患者120例，平均年龄（37.0±11.3）岁。资料经均衡性比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。术前清洁患部,拍照。局部常规消毒，术者和受术者戴上防护眼镜，根据患者的肤色、皮损大小、颜色深浅、部位选择相应的光斑直径和能量密度，光斑直径1mm，能量密度1.0～2.5J/cm2。治疗时垂直对准雀斑处逐个进行点击,光斑的重叠不超过10%，点击雀斑时以表面呈霜白色为宜，术后保持局部清洁干燥，待痂皮自行脱落，避免日晒。复合治疗组每晚涂迪维霜，治疗持续3个月，受试者提前治愈则停止治疗。所有患者均在治疗满4个疗程后进行近期疗效评价，12个月后进行远期疗效评价。
1.3 观察内容：治疗前及治疗期间观察雀斑的数目、大小、色素沉着、脱色，随访12个月观察色素沉着。
1.4 疗效判定标准：由医生与患者共同评估，近期疗效主要通过目测和治疗前后患部照片对照比较。基本治愈:肉眼视雀斑的面积、数目改善≥80%，颜色基本消失；显效：肉眼视雀斑的面积、数目改善≥60%，颜色明显变淡：好转：肉眼视雀斑的面积、数目改善≥20%，颜色变淡；无效：肉眼视雀斑的面积、数目改善＜20%，颜色变化不明显；总有效率以基本治愈加显效计。
远期疗效通过对激光治疗后色素沉着程度的分级进行评价。激光治疗后色素沉着程度与原来雀斑颜色相比将色素沉着程度分为3级。轻度：有色素沉着，但比原雀斑淡；中度：色素沉着斑与原雀斑相比基本一致；重度：比原雀斑色素深。
1.5 统计学方法：全部分析应用SPSS15.0软件包完成，组间比较采用χ2检验。
2结果
2.1 近期疗效分析：脉冲激光组和复合治疗组总有效率分别为90.8%和95.1%，两者差异没有统计学意义(χ2 =3.36，P ＜0.05)，见表1。
2.2 远期疗效分析：脉冲激光组和复合治疗组远期疗效（仅出现轻度色素沉着）有效率分别为69.5%和88.7%，两者差异有统计学意义(χ2 =15.63，P ＜0.05)，见表2。
3 讨论
形成雀斑的色素颗粒多位于表皮基底层附近，利用激光对色素颗粒细胞的选择性打击，可使色素细胞空泡化，崩解后颗粒碎屑被吞噬细胞吞噬，雀斑消失。但由于各种激光能够产生的波长、脉宽不同，正确选择激光类型和仪器参数对于治疗效果有重要意义。首先，波长与其在组织中的穿透能力成正比，病变部位越深则需波长越长。黑素作为色素增加性疾病中主要的激光吸收基团，其吸收峰值在280～1 200nm，并随波长增加而吸收减少。治疗雀斑可选择较短波长的激光，如510nm、532nm 等。其次，脉宽应足够长并应小于或等于靶组织的热弛豫时间（thermal relaxation time,TRT），黑素颗粒非常小，其TRT仅为1μs，因此治疗雀斑用纳秒级激光更可靠[2]。此时大部分表皮细胞的正常结构被完整保留, 被清除了色素颗粒的细胞修复变得简单容易[3] 。Q开关Nd:YAG双波长多脉冲治疗机波长可采用532nm，脉宽可固定小于10ns，与CO2激光器相比还可以由机器控制脉冲频率。CO2激光器由于使用手动控制脉冲，脉冲时间长短不确定，加上是肉眼观察结果，容易造成对组织的损伤深浅不一，病灶经激光点击后组织的破坏严重，缺乏选择性，不仅是病变的组织，而且有部分正常的组织在治疗中亦会被破坏。郭涛等[4]研究显示CO2激光组术后的反应较重，效果较Nd：YAG激光差。近年来，YAG激光在雀斑治疗中得到了广泛使用，但是激光治疗后色素沉着仍然是YAG激光的一个重要问题[5]。
本研究通过在Q开关Nd:YAG双波长脉冲激光治疗雀斑后加用迪维霜，发现两组近期疗效的差别没有统计学意义，但随访12个月观察的远期色素沉着的发生率在复合治疗组显著降低。迪维霜外用治疗黄褐斑效果明显,主要是通过抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素形成及黑素小体向角质形成细胞运输，加速表皮的更替时间，促进含黑素小体的表皮剥脱，从而达到祛斑、增白的功效[6-7]。迪维霜中的维A酸则可能通过黑素细胞上的维A酸受体发挥其复杂的生物效应。维A酸局部应用可增加表皮细胞的分化，使萎缩表皮再生，对于预防和延缓皮肤衰老有一定的效果。长期应用可改变皮肤的状态，皮肤细胞及表皮血管活力增强，从而使皮肤细小皱纹减少，色斑变淡，皮肤“年轻”，进一步达到较好的治疗作用及美容换肤效果。
因此，Q开关Nd:YAG双波长脉冲激光治疗雀斑具有较好的效果，而联合迪维霜治疗雀斑则可以减轻激光治疗后的色素沉着，提高远期效果。
[参考文献]
[1]赵 辨. 临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏江苏科学技术出版社,2001:174.
[2]Taylor A,Pawaskar M,Taylor SL,et al.Prevalence of pigmentary disorders and their impact on quality of life: a prospective cohort study[J].J Cosmet Dermatol,2008,7:164-168.
[3]常有军,徐 嘉,潘福琼,等.调Q-开关翠绿宝石激光治疗脂溢性角化病121例临床疗效观察[J].中国激光医学杂志,2005, 14(5):313-315.
[4]郭 涛,马维华,侯建军,等.Q 开关倍频Nd :YAG激光治疗雀斑的疗效分析[J].宁夏医科大学学报,2009,31(6):826-827.
[5]王金良,杨 青,杜东红,等.Q 开关倍频Nd :YAG激光治疗雀斑远期疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(10):873.
[6]赖火龙,钱 方.迪维霜联用尤卓尔软膏治疗黄褐斑临床观察[J].中国美容医学,2006,15(12):1396-1397.
[7]Graffiths CEM,Finkel LJ,Ditrc CM,et al.Topical tretinoin (retinoid acid) improves melasma: avehicle-controlled clinical trial[J].Br J Dermatol,1993,129:415.
[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-01-10
编辑/李阳利
1资料和方法
1.1 临床资料：纳入标准：根据《临床皮肤病学》[1]诊断为雀斑，年龄18～50岁，男女不限，同意治疗并签署知情同意书，能够按照治疗方案及时复诊者；排除标准：有严重的心肝功能损害者，怀孕、哺乳期妇女使用迪维霜过敏者，未填写知情同意书，不能准确叙述病情者；剔除标准：未按照试验方法治疗者，光敏者及服用光敏药物者，有本人及父母瘢痕增生家族史者。本研究共有282例患者符合纳入标准，其中男45例，女237例，平均年龄（37.9±10.8）岁。
1.2 治疗方法：遵循随机均衡原则，依据就诊顺序将符合纳入标准的患者按随机数字表法分成两组，脉冲激光组单用多脉冲治疗机（重庆京渝激光技术有限公司开发研制），功率1 078mJ，频率5Hz，波长532nm；复合治疗组加用0.025%迪维霜（重庆华邦）。脉冲激光组和复合治疗组分别含141例，脉冲激光组中男性患者24例，女性患者117例，平均年龄（38.7±9.9）岁，复合治疗组中男性患者21例，女性患者120例，平均年龄（37.0±11.3）岁。资料经均衡性比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。术前清洁患部,拍照。局部常规消毒，术者和受术者戴上防护眼镜，根据患者的肤色、皮损大小、颜色深浅、部位选择相应的光斑直径和能量密度，光斑直径1mm，能量密度1.0～2.5J/cm2。治疗时垂直对准雀斑处逐个进行点击,光斑的重叠不超过10%，点击雀斑时以表面呈霜白色为宜，术后保持局部清洁干燥，待痂皮自行脱落，避免日晒。复合治疗组每晚涂迪维霜，治疗持续3个月，受试者提前治愈则停止治疗。所有患者均在治疗满4个疗程后进行近期疗效评价，12个月后进行远期疗效评价。
1.3 观察内容：治疗前及治疗期间观察雀斑的数目、大小、色素沉着、脱色，随访12个月观察色素沉着。
1.4 疗效判定标准：由医生与患者共同评估，近期疗效主要通过目测和治疗前后患部照片对照比较。基本治愈:肉眼视雀斑的面积、数目改善≥80%，颜色基本消失；显效：肉眼视雀斑的面积、数目改善≥60%，颜色明显变淡：好转：肉眼视雀斑的面积、数目改善≥20%，颜色变淡；无效：肉眼视雀斑的面积、数目改善＜20%，颜色变化不明显；总有效率以基本治愈加显效计。
远期疗效通过对激光治疗后色素沉着程度的分级进行评价。激光治疗后色素沉着程度与原来雀斑颜色相比将色素沉着程度分为3级。轻度：有色素沉着，但比原雀斑淡；中度：色素沉着斑与原雀斑相比基本一致；重度：比原雀斑色素深。
1.5 统计学方法：全部分析应用SPSS15.0软件包完成，组间比较采用χ2检验。
2结果
2.1 近期疗效分析：脉冲激光组和复合治疗组总有效率分别为90.8%和95.1%，两者差异没有统计学意义(χ2 =3.36，P ＜0.05)，见表1。
2.2 远期疗效分析：脉冲激光组和复合治疗组远期疗效（仅出现轻度色素沉着）有效率分别为69.5%和88.7%，两者差异有统计学意义(χ2 =15.63，P ＜0.05)，见表2。
3 讨论
形成雀斑的色素颗粒多位于表皮基底层附近，利用激光对色素颗粒细胞的选择性打击，可使色素细胞空泡化，崩解后颗粒碎屑被吞噬细胞吞噬，雀斑消失。但由于各种激光能够产生的波长、脉宽不同，正确选择激光类型和仪器参数对于治疗效果有重要意义。首先，波长与其在组织中的穿透能力成正比，病变部位越深则需波长越长。黑素作为色素增加性疾病中主要的激光吸收基团，其吸收峰值在280～1 200nm，并随波长增加而吸收减少。治疗雀斑可选择较短波长的激光，如510nm、532nm 等。其次，脉宽应足够长并应小于或等于靶组织的热弛豫时间（thermal relaxation time,TRT），黑素颗粒非常小，其TRT仅为1μs，因此治疗雀斑用纳秒级激光更可靠[2]。此时大部分表皮细胞的正常结构被完整保留, 被清除了色素颗粒的细胞修复变得简单容易[3] 。Q开关Nd:YAG双波长多脉冲治疗机波长可采用532nm，脉宽可固定小于10ns，与CO2激光器相比还可以由机器控制脉冲频率。CO2激光器由于使用手动控制脉冲，脉冲时间长短不确定，加上是肉眼观察结果，容易造成对组织的损伤深浅不一，病灶经激光点击后组织的破坏严重，缺乏选择性，不仅是病变的组织，而且有部分正常的组织在治疗中亦会被破坏。郭涛等[4]研究显示CO2激光组术后的反应较重，效果较Nd：YAG激光差。近年来，YAG激光在雀斑治疗中得到了广泛使用，但是激光治疗后色素沉着仍然是YAG激光的一个重要问题[5]。
本研究通过在Q开关Nd:YAG双波长脉冲激光治疗雀斑后加用迪维霜，发现两组近期疗效的差别没有统计学意义，但随访12个月观察的远期色素沉着的发生率在复合治疗组显著降低。迪维霜外用治疗黄褐斑效果明显,主要是通过抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素形成及黑素小体向角质形成细胞运输，加速表皮的更替时间，促进含黑素小体的表皮剥脱，从而达到祛斑、增白的功效[6-7]。迪维霜中的维A酸则可能通过黑素细胞上的维A酸受体发挥其复杂的生物效应。维A酸局部应用可增加表皮细胞的分化，使萎缩表皮再生，对于预防和延缓皮肤衰老有一定的效果。长期应用可改变皮肤的状态，皮肤细胞及表皮血管活力增强，从而使皮肤细小皱纹减少，色斑变淡，皮肤“年轻”，进一步达到较好的治疗作用及美容换肤效果。
因此，Q开关Nd:YAG双波长脉冲激光治疗雀斑具有较好的效果，而联合迪维霜治疗雀斑则可以减轻激光治疗后的色素沉着，提高远期效果。
[参考文献]
[1]赵 辨. 临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏江苏科学技术出版社,2001:174.
[2]Taylor A,Pawaskar M,Taylor SL,et al.Prevalence of pigmentary disorders and their impact on quality of life: a prospective cohort study[J].J Cosmet Dermatol,2008,7:164-168.
[3]常有军,徐 嘉,潘福琼,等.调Q-开关翠绿宝石激光治疗脂溢性角化病121例临床疗效观察[J].中国激光医学杂志,2005, 14(5):313-315.
[4]郭 涛,马维华,侯建军,等.Q 开关倍频Nd :YAG激光治疗雀斑的疗效分析[J].宁夏医科大学学报,2009,31(6):826-827.
[5]王金良,杨 青,杜东红,等.Q 开关倍频Nd :YAG激光治疗雀斑远期疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(10):873.
[6]赖火龙,钱 方.迪维霜联用尤卓尔软膏治疗黄褐斑临床观察[J].中国美容医学,2006,15(12):1396-1397.
[7]Graffiths CEM,Finkel LJ,Ditrc CM,et al.Topical tretinoin (retinoid acid) improves melasma: avehicle-controlled clinical trial[J].Br J Dermatol,1993,129:415.
[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-01-10
编辑/李阳利