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目的避免薄弱环节管理不当，发生手术室护理不安全事件，确保手术患者安全。方法总结手术室工作环节多、操作多、清点交接多、参与人员多、学科相互协作多的特点，针对薄弱环节加强管理。结果制定了确实可行的三级管理和查对制度，护理人员的团队意识和安全意识得到提高，2008年以来完成2万余例手术，无护理安全差错事故发生。结论注重环节管理，及时发现安全漏洞和薄弱环节，落实相关护理操作规范，优化工作流程，加强人文关怀，这样才能确保手术患者安全度过手术期。