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摘 要：在法医学损伤程度鉴定中，外伤性蛛网膜下腔出血是一个鉴定难点，特别是较轻的头部外伤造成的蛛网膜下腔出血，往往在鉴定过程中引起较大争议。笔者试图通过一起典型的多因素共存导致蛛网膜下腔出血的案例，讨论各种因素在成伤中的作用。
关键词：法医学；蛛网膜下腔出血；损伤程度鉴定
一、案例资料
1.基本案情
王某，男，48岁，农民。2014年5月3日在自家喝酒时（已喝白酒150-200克）被人打伤头胸部。伤后感觉头痛、头晕，无昏迷、颈项强直等神经系统症状和体征，查体见右颞部轻度肿胀，左球结膜充血、右眶周轻度肿胀，有高血压病史。当日CT检查发现右侧小脑天幕及大脑镰蛛网膜下腔出血，出血量少且受限，后多次CT检查均提示蛛网膜下腔出血、左侧外囊区腔隙性脑梗死，至5月17日CT检查提示蛛网膜下腔出血吸收。
2.法医鉴定
当地公安机关法医受理案件后，认为伤情复杂，请示市局，未得出一致意见，按程序委托某大学司法鉴定中心鉴定，其鉴定意见为外伤性蛛网膜下腔出血、无神经症状和体征，构成轻伤二级，鉴定书未引用提示王某患腔隙性脑梗死的CT结果，未提及王某饮酒及本身疾病情况。因对方当事人不服，提出重新鉴定，经某省司法鉴定所鉴定，意见仍为轻伤二级，鉴定书中未论及饮酒和疾病对损伤的影响。
二、讨论
1.致伤因素
蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔[1]。分为外伤性和自发性两种情况，二者的鉴别诊断是法医学鉴定的重要任务，也是难点所在。在工作实践中，这类案例除外力作用外往往还有多种因素共同作用，如已有脑血管疾病、饮酒、情绪激动等。此时，外伤对蛛网膜下腔出血的形成所起的作用，就应科学的加以分析。Simonsen建议应将这类案件的法医学鉴定表示为：“如果出血来自一条有病变的血管，或者基底动脉的管壁有肉眼或镜下可见的改变，则应指出有自发性出血的可能， 虽然不能完全排除由外伤引起出血的可能性”[2]。但由于实践中情况非常复杂，很难一概而论，需综合分析各种因素。
（1）疾病。自发性蛛网膜下腔出血比外伤性更为常见，一项对全球范围大样本人群前瞻性调查显示，每年的发病率为9.9—11.2/10万人[3]，通常由动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化等脑血管疾病所致，脑血管造影、磁共振等手段可确定病因。本案中，王某未作脑血管造影和磁共振，无法排除脑血管疾病。但多次CT检查均显示左侧外囊区腔隙性脑梗死，且影像学随访无动态变化，提示为陈旧性病变，结合伤者有高血压病史，说明王某因高血压致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性、小动脉硬化，影响脑血管的弹性和收缩性，增加脑血管对损伤的敏感性。因此， 本例外伤性蛛网膜下腔出血， 不能排除脑血管病变作为个体的辅助因素。
（2）酒精。国内外大量文献报道均指出饮酒与蛛网膜下腔出血有密切关系。酒精对蛛网膜下腔出血的病因学和毒理学作用有：①使脑血管扩张，增加脑血管对外伤的敏感性和出血的危险性；②对新鲜血液刺激所致的脑血管痉挛起抑制作用，从而影响凝血机制；③使全身（包括脑）血流速度增快而使血压升高；④影响运动的共济协调和中枢神经系统的反应性，使颈部肌肉松弛，导致自我防护能力下降，易发生意外[4-6]。据研究，男性饮酒的酒精含量超过25克/天（以本地常见38-42度白酒计算不到70克），就会使脑血管疾病风险升高。
（3）外伤。典型的外伤性蛛网膜下腔出血通常由中度以上外伤造成，可发生于着力部位和非着力部位，出血常显示出以脑挫伤灶为中心的特点，呈点片状或弥散状、界限明显。鉴定要点为：①有明确头部外伤史，多伴有脑挫伤、颅骨骨折；②损伤与外伤性蛛网膜下腔出血时间间隔合理；③伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、颈项痛等症状，严重者出现昏迷、颈项强直等；④排除自发性蛛网膜下腔出血的病理基础。本案中，伤者头部外伤后有头痛、头晕等症状，三小时后CT检查发现蛛网膜下腔出血，可以确定外伤与蛛网膜下腔出血存在因果关系，但外伤较轻、无脑挫伤、颅骨骨折，存在高血压、腔隙性脑梗死等疾病，不符合典型外伤性蛛网膜下腔出血的条件。
（4）其他因素。实践中，经常遇到一些本身作用轻微，由于其作用使原有的或潜在的疾病突然发作或急剧恶化，而发生明显不良后果的因素。常见的有：过度用力、剧烈运动或劳累、情绪激动或紧张、惊吓、高热或低温、饱胀、某些药物或毒品作用等。具体作用于某个人，可能只有其中一类，也可能几类因素共同作用。按照病理生理学的观点，这些因素作为一种对机体的刺激作用，使机体自我保护反射性的交感神经兴奋和肾上腺素、儿茶酚胺类的内分泌激素分泌增多，迅速出现心率增加、呼吸加速、血流加快、血压升高、出汗等， 统称为机体的应激反应。本案中，除有“用力打斗”外，“情绪激动”是肯定存在的。
2.此类案件鉴定需注意的问题
随着社会法治的进步、公众法律意识的增强，对法医学鉴定要求越来越高。而14年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》在总则中提出伤病并存的案件要明确关系、分清主次，更要求鉴定人在此类案件中必须全面调查案情，收集病史和临床症状，在充分证实头部外伤的同时还要仔细检查，积极的寻找并发现出血原因，充分考虑各种因素的存在，合理解释出血机制。本案中，笔者认为应考虑酒精、疾病、外力、情绪激动等因素的综合作用。如果在王某受伤初期，鉴定人要求其进行脑血管造影、磁共振等手段来证实或排除脑血管病变，可能就不会导致案件重复鉴定、久拖不决，这也是我们工作中应当吸取的教训。
参考文献：
[1]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：193
[2]Simonsen J. Fatal subarachnoid hemorrhage in elation to minor head injuries[J]. J For ensic Med， 1967， 14： 146
[3]高彩荣.外伤性蛛网膜下腔出血[J].法医学杂志.1990，5（1）：25
[4]于晓军，吴家馼，吴梅筠等.外伤性蛛网膜下腔出血的研究现状[J].法医学杂志1998，14（1）：46
[5]张益鹄.外伤性蛛网膜下腔出血[J].法医学杂志.1998，14（4）：249
[6]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：201
作者简介：
荣滨，男，法医师，主要从事法医临床学检验鉴定和法医技术性证据审查工作。
关键词：法医学；蛛网膜下腔出血；损伤程度鉴定
一、案例资料
1.基本案情
王某，男，48岁，农民。2014年5月3日在自家喝酒时（已喝白酒150-200克）被人打伤头胸部。伤后感觉头痛、头晕，无昏迷、颈项强直等神经系统症状和体征，查体见右颞部轻度肿胀，左球结膜充血、右眶周轻度肿胀，有高血压病史。当日CT检查发现右侧小脑天幕及大脑镰蛛网膜下腔出血，出血量少且受限，后多次CT检查均提示蛛网膜下腔出血、左侧外囊区腔隙性脑梗死，至5月17日CT检查提示蛛网膜下腔出血吸收。
2.法医鉴定
当地公安机关法医受理案件后，认为伤情复杂，请示市局，未得出一致意见，按程序委托某大学司法鉴定中心鉴定，其鉴定意见为外伤性蛛网膜下腔出血、无神经症状和体征，构成轻伤二级，鉴定书未引用提示王某患腔隙性脑梗死的CT结果，未提及王某饮酒及本身疾病情况。因对方当事人不服，提出重新鉴定，经某省司法鉴定所鉴定，意见仍为轻伤二级，鉴定书中未论及饮酒和疾病对损伤的影响。
二、讨论
1.致伤因素
蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔[1]。分为外伤性和自发性两种情况，二者的鉴别诊断是法医学鉴定的重要任务，也是难点所在。在工作实践中，这类案例除外力作用外往往还有多种因素共同作用，如已有脑血管疾病、饮酒、情绪激动等。此时，外伤对蛛网膜下腔出血的形成所起的作用，就应科学的加以分析。Simonsen建议应将这类案件的法医学鉴定表示为：“如果出血来自一条有病变的血管，或者基底动脉的管壁有肉眼或镜下可见的改变，则应指出有自发性出血的可能， 虽然不能完全排除由外伤引起出血的可能性”[2]。但由于实践中情况非常复杂，很难一概而论，需综合分析各种因素。
（1）疾病。自发性蛛网膜下腔出血比外伤性更为常见，一项对全球范围大样本人群前瞻性调查显示，每年的发病率为9.9—11.2/10万人[3]，通常由动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化等脑血管疾病所致，脑血管造影、磁共振等手段可确定病因。本案中，王某未作脑血管造影和磁共振，无法排除脑血管疾病。但多次CT检查均显示左侧外囊区腔隙性脑梗死，且影像学随访无动态变化，提示为陈旧性病变，结合伤者有高血压病史，说明王某因高血压致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性、小动脉硬化，影响脑血管的弹性和收缩性，增加脑血管对损伤的敏感性。因此， 本例外伤性蛛网膜下腔出血， 不能排除脑血管病变作为个体的辅助因素。
（2）酒精。国内外大量文献报道均指出饮酒与蛛网膜下腔出血有密切关系。酒精对蛛网膜下腔出血的病因学和毒理学作用有：①使脑血管扩张，增加脑血管对外伤的敏感性和出血的危险性；②对新鲜血液刺激所致的脑血管痉挛起抑制作用，从而影响凝血机制；③使全身（包括脑）血流速度增快而使血压升高；④影响运动的共济协调和中枢神经系统的反应性，使颈部肌肉松弛，导致自我防护能力下降，易发生意外[4-6]。据研究，男性饮酒的酒精含量超过25克/天（以本地常见38-42度白酒计算不到70克），就会使脑血管疾病风险升高。
（3）外伤。典型的外伤性蛛网膜下腔出血通常由中度以上外伤造成，可发生于着力部位和非着力部位，出血常显示出以脑挫伤灶为中心的特点，呈点片状或弥散状、界限明显。鉴定要点为：①有明确头部外伤史，多伴有脑挫伤、颅骨骨折；②损伤与外伤性蛛网膜下腔出血时间间隔合理；③伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、颈项痛等症状，严重者出现昏迷、颈项强直等；④排除自发性蛛网膜下腔出血的病理基础。本案中，伤者头部外伤后有头痛、头晕等症状，三小时后CT检查发现蛛网膜下腔出血，可以确定外伤与蛛网膜下腔出血存在因果关系，但外伤较轻、无脑挫伤、颅骨骨折，存在高血压、腔隙性脑梗死等疾病，不符合典型外伤性蛛网膜下腔出血的条件。
（4）其他因素。实践中，经常遇到一些本身作用轻微，由于其作用使原有的或潜在的疾病突然发作或急剧恶化，而发生明显不良后果的因素。常见的有：过度用力、剧烈运动或劳累、情绪激动或紧张、惊吓、高热或低温、饱胀、某些药物或毒品作用等。具体作用于某个人，可能只有其中一类，也可能几类因素共同作用。按照病理生理学的观点，这些因素作为一种对机体的刺激作用，使机体自我保护反射性的交感神经兴奋和肾上腺素、儿茶酚胺类的内分泌激素分泌增多，迅速出现心率增加、呼吸加速、血流加快、血压升高、出汗等， 统称为机体的应激反应。本案中，除有“用力打斗”外，“情绪激动”是肯定存在的。
2.此类案件鉴定需注意的问题
随着社会法治的进步、公众法律意识的增强，对法医学鉴定要求越来越高。而14年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》在总则中提出伤病并存的案件要明确关系、分清主次，更要求鉴定人在此类案件中必须全面调查案情，收集病史和临床症状，在充分证实头部外伤的同时还要仔细检查，积极的寻找并发现出血原因，充分考虑各种因素的存在，合理解释出血机制。本案中，笔者认为应考虑酒精、疾病、外力、情绪激动等因素的综合作用。如果在王某受伤初期，鉴定人要求其进行脑血管造影、磁共振等手段来证实或排除脑血管病变，可能就不会导致案件重复鉴定、久拖不决，这也是我们工作中应当吸取的教训。
参考文献：
[1]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：193
[2]Simonsen J. Fatal subarachnoid hemorrhage in elation to minor head injuries[J]. J For ensic Med， 1967， 14： 146
[3]高彩荣.外伤性蛛网膜下腔出血[J].法医学杂志.1990，5（1）：25
[4]于晓军，吴家馼，吴梅筠等.外伤性蛛网膜下腔出血的研究现状[J].法医学杂志1998，14（1）：46
[5]张益鹄.外伤性蛛网膜下腔出血[J].法医学杂志.1998，14（4）：249
[6]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：201
作者简介：
荣滨，男，法医师，主要从事法医临床学检验鉴定和法医技术性证据审查工作。