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【摘要】 目的：探讨CT增强及超声检查在诊断胆囊息肉样病变和鉴别其良恶性中的应用价值。方法：收集35例经手术病理证实为胆囊息肉样病变患者的影像资料（包括CT增强及超声）并与病理结果进行对比。结果：35例胆囊息肉样病变，良性28例，恶性7例。在28例良性病變中，CT增强诊断出20例，定性准确率为71.4%；超声诊断出25例，定性准确率为89.3%。在7例恶性病变中，CT增强诊断出6例，定性准确率为85.7%；超声诊断出5例，定性准确率为71.4%。结论：CT增强和超声均能较好地诊断胆囊息肉样病变。CT增强在鉴别病变的良恶性上优于超声，而超声对良性病变病理分型的诊断价值更高。
【关键词】 胆囊息肉样病变； CT； 超声
Comparative Analysis on CT Enhancement and Ultrasonography Findings of Polypoid Lesions of Gallbladder with Pathology/ZHU Congcong，YANG Qing.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：107-110
【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of CT enhancement and ultrasound examination in diagnosis polypoid lesions of gallbladder and differential diagnosis of benign and malignant of them.Method：The imaging data of 35 patients with pathologically proved polypoid lesions of the gallbladder（including CT enhancement and ultrasound）were collected and compared with pathological findings.Result：Among 35 cases of polypoid lesions of gallbladder，28 cases were benign，and 7 cases were malignant.20 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by CT enhancement，with qualitative accuracy of 71.4%； 25 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by ultrasound，with qualitative accuracy of 89.3%.6 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by CT enhancement，with accuracy of 85.7%；5 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by ultrasound，with accuracy of 71.4%.Conclusion：CT enhancement scan and ultrasound examination were both effective in diagnosing polypoid lesions of gallbladder.CT enhancement is superior to ultrasound in differential diagnose of benign and malignant lesions，however，ultrasound was proved to have higher diagnostic value of pathological type of benign lesions.
【Key words】 Polypoid lesions of gallbladder； CT； Ultrasound
First-author’s address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266061，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.029
胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是一种形态学上的命名方式，泛指一类源于胆囊壁呈息肉状突向胆囊腔内的非结石性病变的总称[1-2]。在病理学上，胆囊息肉样病变分为非肿瘤性（如胆固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉等）和肿瘤性（如腺瘤和腺癌等）[3]。近年来，随着超声体检的广泛应用，筛检出的PLG较以往明显增多，超声报道其检出率为3.0%～7.0%[4]。在鉴定PLG良恶性及评估恶性潜能方面，常通过超声进行随访，观察病变外观及内部血流信号的变化情况，但效果不甚理想。而恶性PLG如胆囊癌，其临床症状往往较轻，发现时大部分已属晚期，预后极差[5]。故早期明确PLG的良恶性，对患者及时有效地接受治疗至关重要。本文拟分析经病理证实的35例PLG的CT增强及超声表现特点，探讨两种影像学检查方法的诊断价值，为临床早期诊断与治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2014年1月-2017年1月共35例胆囊息肉样病变患者的影像资料（包括CT增强及超声）及临床资料。纳入标准：（1）影像及临床资料齐全；（2）经手术病理证实；（3）影像学检查与手术时间间隔在一个月内。排除标准：（1）良恶性胆囊息肉样病变混合存在；（2）病变长径>25 mm；（3）CT增强或超声诊断结果不明确的病例。其中，男16例，女19例，年龄25～70岁，平均（51.3±2.5）岁。35例患者中，有24例为查体发现，10例表现为上腹部疼痛不适等，1例表现为全身皮肤黄染。所有患者均对该研究知情同意。 1.2 检查方法 CT检查采用Siemens Definition型64层螺旋CT机或东芝Aquilion One型640层容积CT机。检查前需空腹准备，于扫描前饮入2%的泛影葡胺300 mL或饮水500 mL充盈胃肠道。扫描范围从膈顶部到髂前上棘。窗宽250～300 HU，窗位50 HU。增強扫描采用优维显（350 mgI/mL），用量为80 mL，视血管条件以2～3 mL/s的速度静注，扫描后对原始图像进行多平面重组（MPR）。超声检查采用Siemens ACUSON S2000型或Hitachi 900型彩色多普勒超声，弧形探头，频率为3.5～6.0 MHz，检查前需空腹准备，对肋间及肋缘下区域进行扫查。利用PACS工作站观察和评判所有图像。
2 结果
2.1 PLG形态学特点 本组35例病变中，8例病变长径在4～10 mm，形态上呈乳头状或结节状局限性向胆囊腔内突起。15例病变长径在11～15 mm，呈结节状或桑葚状向腔内突起。12例病变长径在16～25 mm，呈菜花状或团块状向腔内突起。
2.2 CT增强、超声与病理对照 病理诊断良性胆囊息肉样病变28例（80.0%），包括20例胆囊胆固醇性息肉，4例炎性息肉，2例腺瘤和2例腺肌增生症。病理诊断恶性胆囊息肉样病变7例（20.0%），全部为胆囊癌。在28例良性PLG中，CT增强诊断结果：22例胆囊息肉，4例腺瘤，1例腺肌增生症和1例胆囊癌。CT增强与病理诊断符合20例，其中将4例胆固醇性息肉误诊为腺瘤，1例胆固醇性息肉误诊为胆囊癌，2例腺瘤误诊为息肉，1例腺肌增生症误诊为息肉，定性准确率为71.4%。良性PLG的超声诊断结果：20例胆囊息肉，5例腺瘤，2例腺肌增生症和1例胆囊癌，与病理诊断符合25例，其中将3例胆固醇性息肉误诊为2例腺瘤和1例胆囊癌，定性准确率为89.3%。在7例恶性PLG中，CT增强正确诊断6例，将1例乳头状腺癌误诊为息肉，定性准确率为85.7%。恶性PLG中，超声正确诊断5例，将1例腺癌和1例乳头状腺癌均误诊为息肉，定性准确率为71.4%。35例患者CT增强及超声表现与病理对照结果见表1。
2.3 良恶性PLG的影像学表现 良性PLG动脉期一般强化不明显，少数呈轻度强化，强化较均匀，门脉期及延迟期呈轻至中度强化，囊壁一般呈均匀线状强化，见图1。恶性PLG动脉期大多呈明显强化，较大的病灶强化密度可不均匀，门脉期及延迟期持续强化，见图2。
3 讨论
3.1 胆囊息肉样病变的CT表现分析 CT平扫胆囊息肉样病变常表现为胆囊腔内的乳头状、结节状或团块状的略高密度或高密度突起，部分病变因与胆汁密度接近而显示不清，有些小病灶也可因部分容积效应而易被忽视。通过CT平扫正确诊断的PLG一般具有典型的表现，如边界清楚、体积较小的多发高密度病灶，一般为良性病变；而边界模糊、体积较大、呈菜花状同时伴胆囊壁增厚、周围淋巴结肿大的，这类病变平扫即可诊断为恶性。因此，CT平扫在诊断PLG中具有一定的价值。CT增强扫描通过病变与正常组织强化方式和程度的不同，可以更好地对病变进行定性诊断，是目前诊断胆囊病变的重要方法[6]。CT增强后PLG可见强化，与胆汁对比，病变显示更清晰，表现为突向胆囊腔的异常强化密度影，贴囊壁或通过蒂与囊壁相连。有研究认为腔内结节型胆囊癌典型的CT表现为腔内软组织肿块影和邻近囊壁不规则增厚，增强后肿块和囊壁明显强化，CT值一般大于80 HU[7-8]。本组7例恶性PLG中，得以正确诊断的6例均表现为明显强化，平均CT值（门脉期）为83 HU，这与文献[7-8]报道一致。
3.2 胆囊息肉样病变的超声表现分析 超声上，良性PLG长径多小于15 mm，形态上以结节状或乳头状为主，表现为胆囊腔内中等强度回声或高回声病变，位置较固定，不随体位移动而活动。应用彩色多普勒血流显像，胆固醇性息肉少见血流频谱，少数炎性息肉和腺瘤可见点、条状血流频谱。恶性PLG长径多在15 mm以上，形态上以菜花状或团块状为主，表现为突入腔内的高回声病变，少数可呈低回声，大的病灶回声可不均质，以宽基底与邻近增厚的胆囊壁相连，局部囊壁可不完整。应用彩色多普勒血流显像可探测到恶性PLG内部较丰富的动脉血流频谱，RI多在0.5以上。本组7例恶性PLG中，超声正确诊断的5例均可见到动脉血流频谱。因此，应用彩色多普勒血流显像技术探测胆囊PLG的血供情况有助于鉴别其良恶性，有文献报道其敏感性高达84.6%，特异性为80.0%[9]。
3.3 CT增强及超声对鉴别良恶性胆囊息肉样病变的价值 胆囊息肉样病变中最常见的为胆固醇性息肉，约占60.0%，为胆固醇代谢紊乱并异常沉积所致；炎性息肉约占10.0%，为慢性炎性刺激形成的肉芽组织或纤维结节；腺肌增生症占1.0%～8.7%，其特征性表现为增生的腺体、平滑肌与黏膜组织陷入肌层而形成罗-阿式窦；胆囊胆固醇性息肉、炎性息肉和腺肌增生症均属良性病变，不会发生恶变[5，10-11]。胆囊腺瘤具有恶变的潜能，且风险随体积增大而增高，应早期发现并及时治疗[12-13]。超声具有便携、无辐射、相对较低的价格以及可重复性操作等优势，能多方位、多切面扫查，对胆囊息肉样病变的数目、形状、大小及与囊壁的关系均能较好地显示，是目前诊断胆囊息肉样病变的首选方法[14-15]。胆囊腺瘤好发于胆囊底部和体部，超声上表现为突向腔内的中等强度回声或高回声的结节状或桑葚状病变，以较窄的基底或通过细蒂与胆囊壁相连，长径一般小于15 mm。而胆囊癌好发于胆囊颈部和体部，单发为主，多表现为高回声的菜花状或团块状病变，内回声可不均质，长径一般超过15 mm。胆囊癌邻近囊壁可有不均匀增厚及胆囊黏膜线的中断[16]。目前，多数学者认为直径超过10 mm的PLG即具有较高的恶变风险，应谨慎对待，及早行手术治疗[17-18]。运用彩色多普勒血流显像技术，胆囊癌多表现为低阻力动脉血流曲线，而胆囊腺瘤一般无此特征，这有助于鉴别胆囊癌和胆囊腺瘤。而彩色多普勒能量图在鉴别良恶性PLG的价值方面，Sato等[19]研究指出，对于腔内结节型胆囊癌，彩色多普勒能量图和彩色多普勒血流显像在探测其血流方面无明显差别。CT特别是增强薄层图像及三维成像对鉴别诊断良恶性PLG方面具有较高的价值。CT增强的优势是对病灶内微血管密度敏感，能很好地显示病变的血供情况，通过PLG强化方式及程度的不同，可对其良恶性进行准确的诊断。若病变在动脉期无明显强化或仅表现为轻度强化，门脉期及延迟期表现为轻度或中度强化，则应考虑为良性PLG；若病变在动脉期呈明显强化，门脉期及延迟期持续强化，则应怀疑为恶性PLG。CT增强在观察与评估恶性病变对周围组织器官的侵犯及转移方面优于超声。而对于体积较小、乏血供的PLG，CT增强和超声均可能无法做出正确诊断。 综上所述，CT增强和超声均能对胆囊息肉样病变做出较好的诊断。在胆囊息肉样病变良恶性鉴别及恶变风险预测上，CT增强优于超声；超声对良性病变病理分型的诊断价值更高。两种检查方法的综合利用，有助于更好地诊断和评估胆囊息肉样病变。随着CT增强和超声更深入的研究与应用，相信胆囊息肉样病变的影像学诊断及良恶性鉴别的准确度将进一步提高，这对于临床早期诊断与治疗及病情评估都具有非常重要的意义。
参考文献
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（收稿日期：2017-12-05） （本文編辑：张爽）
【关键词】 胆囊息肉样病变； CT； 超声
Comparative Analysis on CT Enhancement and Ultrasonography Findings of Polypoid Lesions of Gallbladder with Pathology/ZHU Congcong，YANG Qing.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：107-110
【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of CT enhancement and ultrasound examination in diagnosis polypoid lesions of gallbladder and differential diagnosis of benign and malignant of them.Method：The imaging data of 35 patients with pathologically proved polypoid lesions of the gallbladder（including CT enhancement and ultrasound）were collected and compared with pathological findings.Result：Among 35 cases of polypoid lesions of gallbladder，28 cases were benign，and 7 cases were malignant.20 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by CT enhancement，with qualitative accuracy of 71.4%； 25 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by ultrasound，with qualitative accuracy of 89.3%.6 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by CT enhancement，with accuracy of 85.7%；5 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by ultrasound，with accuracy of 71.4%.Conclusion：CT enhancement scan and ultrasound examination were both effective in diagnosing polypoid lesions of gallbladder.CT enhancement is superior to ultrasound in differential diagnose of benign and malignant lesions，however，ultrasound was proved to have higher diagnostic value of pathological type of benign lesions.
【Key words】 Polypoid lesions of gallbladder； CT； Ultrasound
First-author’s address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266061，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.029
胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是一种形态学上的命名方式，泛指一类源于胆囊壁呈息肉状突向胆囊腔内的非结石性病变的总称[1-2]。在病理学上，胆囊息肉样病变分为非肿瘤性（如胆固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉等）和肿瘤性（如腺瘤和腺癌等）[3]。近年来，随着超声体检的广泛应用，筛检出的PLG较以往明显增多，超声报道其检出率为3.0%～7.0%[4]。在鉴定PLG良恶性及评估恶性潜能方面，常通过超声进行随访，观察病变外观及内部血流信号的变化情况，但效果不甚理想。而恶性PLG如胆囊癌，其临床症状往往较轻，发现时大部分已属晚期，预后极差[5]。故早期明确PLG的良恶性，对患者及时有效地接受治疗至关重要。本文拟分析经病理证实的35例PLG的CT增强及超声表现特点，探讨两种影像学检查方法的诊断价值，为临床早期诊断与治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2014年1月-2017年1月共35例胆囊息肉样病变患者的影像资料（包括CT增强及超声）及临床资料。纳入标准：（1）影像及临床资料齐全；（2）经手术病理证实；（3）影像学检查与手术时间间隔在一个月内。排除标准：（1）良恶性胆囊息肉样病变混合存在；（2）病变长径>25 mm；（3）CT增强或超声诊断结果不明确的病例。其中，男16例，女19例，年龄25～70岁，平均（51.3±2.5）岁。35例患者中，有24例为查体发现，10例表现为上腹部疼痛不适等，1例表现为全身皮肤黄染。所有患者均对该研究知情同意。 1.2 检查方法 CT检查采用Siemens Definition型64层螺旋CT机或东芝Aquilion One型640层容积CT机。检查前需空腹准备，于扫描前饮入2%的泛影葡胺300 mL或饮水500 mL充盈胃肠道。扫描范围从膈顶部到髂前上棘。窗宽250～300 HU，窗位50 HU。增強扫描采用优维显（350 mgI/mL），用量为80 mL，视血管条件以2～3 mL/s的速度静注，扫描后对原始图像进行多平面重组（MPR）。超声检查采用Siemens ACUSON S2000型或Hitachi 900型彩色多普勒超声，弧形探头，频率为3.5～6.0 MHz，检查前需空腹准备，对肋间及肋缘下区域进行扫查。利用PACS工作站观察和评判所有图像。
2 结果
2.1 PLG形态学特点 本组35例病变中，8例病变长径在4～10 mm，形态上呈乳头状或结节状局限性向胆囊腔内突起。15例病变长径在11～15 mm，呈结节状或桑葚状向腔内突起。12例病变长径在16～25 mm，呈菜花状或团块状向腔内突起。
2.2 CT增强、超声与病理对照 病理诊断良性胆囊息肉样病变28例（80.0%），包括20例胆囊胆固醇性息肉，4例炎性息肉，2例腺瘤和2例腺肌增生症。病理诊断恶性胆囊息肉样病变7例（20.0%），全部为胆囊癌。在28例良性PLG中，CT增强诊断结果：22例胆囊息肉，4例腺瘤，1例腺肌增生症和1例胆囊癌。CT增强与病理诊断符合20例，其中将4例胆固醇性息肉误诊为腺瘤，1例胆固醇性息肉误诊为胆囊癌，2例腺瘤误诊为息肉，1例腺肌增生症误诊为息肉，定性准确率为71.4%。良性PLG的超声诊断结果：20例胆囊息肉，5例腺瘤，2例腺肌增生症和1例胆囊癌，与病理诊断符合25例，其中将3例胆固醇性息肉误诊为2例腺瘤和1例胆囊癌，定性准确率为89.3%。在7例恶性PLG中，CT增强正确诊断6例，将1例乳头状腺癌误诊为息肉，定性准确率为85.7%。恶性PLG中，超声正确诊断5例，将1例腺癌和1例乳头状腺癌均误诊为息肉，定性准确率为71.4%。35例患者CT增强及超声表现与病理对照结果见表1。
2.3 良恶性PLG的影像学表现 良性PLG动脉期一般强化不明显，少数呈轻度强化，强化较均匀，门脉期及延迟期呈轻至中度强化，囊壁一般呈均匀线状强化，见图1。恶性PLG动脉期大多呈明显强化，较大的病灶强化密度可不均匀，门脉期及延迟期持续强化，见图2。
3 讨论
3.1 胆囊息肉样病变的CT表现分析 CT平扫胆囊息肉样病变常表现为胆囊腔内的乳头状、结节状或团块状的略高密度或高密度突起，部分病变因与胆汁密度接近而显示不清，有些小病灶也可因部分容积效应而易被忽视。通过CT平扫正确诊断的PLG一般具有典型的表现，如边界清楚、体积较小的多发高密度病灶，一般为良性病变；而边界模糊、体积较大、呈菜花状同时伴胆囊壁增厚、周围淋巴结肿大的，这类病变平扫即可诊断为恶性。因此，CT平扫在诊断PLG中具有一定的价值。CT增强扫描通过病变与正常组织强化方式和程度的不同，可以更好地对病变进行定性诊断，是目前诊断胆囊病变的重要方法[6]。CT增强后PLG可见强化，与胆汁对比，病变显示更清晰，表现为突向胆囊腔的异常强化密度影，贴囊壁或通过蒂与囊壁相连。有研究认为腔内结节型胆囊癌典型的CT表现为腔内软组织肿块影和邻近囊壁不规则增厚，增强后肿块和囊壁明显强化，CT值一般大于80 HU[7-8]。本组7例恶性PLG中，得以正确诊断的6例均表现为明显强化，平均CT值（门脉期）为83 HU，这与文献[7-8]报道一致。
3.2 胆囊息肉样病变的超声表现分析 超声上，良性PLG长径多小于15 mm，形态上以结节状或乳头状为主，表现为胆囊腔内中等强度回声或高回声病变，位置较固定，不随体位移动而活动。应用彩色多普勒血流显像，胆固醇性息肉少见血流频谱，少数炎性息肉和腺瘤可见点、条状血流频谱。恶性PLG长径多在15 mm以上，形态上以菜花状或团块状为主，表现为突入腔内的高回声病变，少数可呈低回声，大的病灶回声可不均质，以宽基底与邻近增厚的胆囊壁相连，局部囊壁可不完整。应用彩色多普勒血流显像可探测到恶性PLG内部较丰富的动脉血流频谱，RI多在0.5以上。本组7例恶性PLG中，超声正确诊断的5例均可见到动脉血流频谱。因此，应用彩色多普勒血流显像技术探测胆囊PLG的血供情况有助于鉴别其良恶性，有文献报道其敏感性高达84.6%，特异性为80.0%[9]。
3.3 CT增强及超声对鉴别良恶性胆囊息肉样病变的价值 胆囊息肉样病变中最常见的为胆固醇性息肉，约占60.0%，为胆固醇代谢紊乱并异常沉积所致；炎性息肉约占10.0%，为慢性炎性刺激形成的肉芽组织或纤维结节；腺肌增生症占1.0%～8.7%，其特征性表现为增生的腺体、平滑肌与黏膜组织陷入肌层而形成罗-阿式窦；胆囊胆固醇性息肉、炎性息肉和腺肌增生症均属良性病变，不会发生恶变[5，10-11]。胆囊腺瘤具有恶变的潜能，且风险随体积增大而增高，应早期发现并及时治疗[12-13]。超声具有便携、无辐射、相对较低的价格以及可重复性操作等优势，能多方位、多切面扫查，对胆囊息肉样病变的数目、形状、大小及与囊壁的关系均能较好地显示，是目前诊断胆囊息肉样病变的首选方法[14-15]。胆囊腺瘤好发于胆囊底部和体部，超声上表现为突向腔内的中等强度回声或高回声的结节状或桑葚状病变，以较窄的基底或通过细蒂与胆囊壁相连，长径一般小于15 mm。而胆囊癌好发于胆囊颈部和体部，单发为主，多表现为高回声的菜花状或团块状病变，内回声可不均质，长径一般超过15 mm。胆囊癌邻近囊壁可有不均匀增厚及胆囊黏膜线的中断[16]。目前，多数学者认为直径超过10 mm的PLG即具有较高的恶变风险，应谨慎对待，及早行手术治疗[17-18]。运用彩色多普勒血流显像技术，胆囊癌多表现为低阻力动脉血流曲线，而胆囊腺瘤一般无此特征，这有助于鉴别胆囊癌和胆囊腺瘤。而彩色多普勒能量图在鉴别良恶性PLG的价值方面，Sato等[19]研究指出，对于腔内结节型胆囊癌，彩色多普勒能量图和彩色多普勒血流显像在探测其血流方面无明显差别。CT特别是增强薄层图像及三维成像对鉴别诊断良恶性PLG方面具有较高的价值。CT增强的优势是对病灶内微血管密度敏感，能很好地显示病变的血供情况，通过PLG强化方式及程度的不同，可对其良恶性进行准确的诊断。若病变在动脉期无明显强化或仅表现为轻度强化，门脉期及延迟期表现为轻度或中度强化，则应考虑为良性PLG；若病变在动脉期呈明显强化，门脉期及延迟期持续强化，则应怀疑为恶性PLG。CT增强在观察与评估恶性病变对周围组织器官的侵犯及转移方面优于超声。而对于体积较小、乏血供的PLG，CT增强和超声均可能无法做出正确诊断。 综上所述，CT增强和超声均能对胆囊息肉样病变做出较好的诊断。在胆囊息肉样病变良恶性鉴别及恶变风险预测上，CT增强优于超声；超声对良性病变病理分型的诊断价值更高。两种检查方法的综合利用，有助于更好地诊断和评估胆囊息肉样病变。随着CT增强和超声更深入的研究与应用，相信胆囊息肉样病变的影像学诊断及良恶性鉴别的准确度将进一步提高，这对于临床早期诊断与治疗及病情评估都具有非常重要的意义。
参考文献
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（收稿日期：2017-12-05） （本文編辑：张爽）