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【摘要】目的：观察球囊扩张术治疗宫腔粘连的临床疗效。方法：对25例经宫腔镜确诊为宫腔粘连的患者行球囊尿管扩张术分离粘连，术后放置宫内节育环、行雌孕激素人工周期治疗。结果：宫腔粘连中周期性下腹疼痛者6例全部缓解，月经过少21例中有20例恢复正常，继发不孕7例中有2例妊娠。结论：球囊尿管扩张术在宫腔粘连的治疗中能有效改善患者的临床症状，方法易掌握，无并发症，值得临床推广。
【关键词】宫腔粘连；宫腔镜；宫腔粘连分离术；球囊尿管
【中图分类号】R713 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0139-02
任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，宫腔粘连与妊娠有关的约占91%[1]，常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后。针对该疾病，宫腔镜下宫腔粘连电切术是临床上使用最多的治疗方法，其缺点是要求施术者有较高的手术技巧，且容易并发子宫穿孔、出血、经尿道前列腺切除综合征（TURP）及术后宫腔再次粘连。笔者采用球囊扩张术治疗宫腔粘连25例，取得较好临床疗效。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月至9月于我院就诊的25例宫腔粘连患者，年龄24～ 40岁，均有流产史、刮宫史，其中刮宫次数1次9例，≥2次16例。月经减少21例，周期性下腹痛12例，继发不孕7例。12例有生育要求。根据患者粘连部位的范围，轻度粘连19例，中度粘连5例，重度粘连1例；中央型15例，周围型5例，混合型5例。
1.2 宫腔粘连分度和分型[2] ①轻度：粘连累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤维状，输卵管开口可见和宫腔上段病变很轻或清晰可见；②中度：粘连累及1/4～3/4，仅粘连带形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上段部分粘连闭锁；③重度：粘连累及>3/4，宫腔粘连或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。中央型： 粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔的中央部分粘连；周围型： 粘连带位于子宫底或子宫后壁，将宫腔的周围部分粘连，特别是子宫角内，使宫角闭锁，输卵管口不能窥见；混合型： 即中央型同时有周围型。全部病例排除因内分泌异常引起的月经减少。
1.3 方法 所有病例均在门诊行宫腔镜检查，确诊后立即行球囊尿管扩张术手术。术前查血常规、凝血功能、HIV及心电图，排除生殖道炎症等手术禁忌证。手术时间选择为月经干净后3～7d。所有患者均采用日本Olympus 公司生产的连续灌流单机宫腔电切镜系统和液体膨宫机治疗。膨宫液为 25%甘露醇液为膨宫介质，设定膨宫压力100 mmHg，流速300 ml/min。观察宫腔形态、粘连程度及性质，确定分度。退镜后，放置球囊导尿管，视宫腔大小而定液体量，一般注入生理盐水约5～8ml，并注意患者主观疼痛程度，以患者可以承受为宜。保留3min后抽出液体。再次置镜观察宫腔形态，确认粘连已松解后，宫内放置节育环一个。手术后采用口服抗生素治疗3d，雌、孕激素进行人工周期治疗3个周期，以促进内膜修复。3个月经周期后复查宫腔镜。术后禁房事、禁盆浴1个月。有生育要求者在停药后可尝试妊娠。
1.4 评价标准[3-4] 以宫腔镜下宫腔粘连术后第1、3、6 个月进行随访，了解术后月经、腹痛、妊娠情况。①治愈： 周期性腹痛消失，月经量恢复接近正常，宫腔镜下宫腔形态正常，双侧宫角与输卵管开口清晰可见；②好转： 腹痛症状消失，经量较前增多，仍少于正常，宫腔镜下宫腔形态基本恢复，可见一侧或双侧输卵管；③无效： 症状无变化，宫腔形态无改变。
2 结果
2.1 治疗后症状改善情况 25例宫腔粘连患者经行球囊尿管扩张术后，月经过少21例中有20例恢复正常，周期性下腹疼痛者12例全部缓解，宫腔粘连中25例有23例缓解，继发不孕7例中有2例妊娠。见表1。
2.2 综合疗效评价 25例宫腔粘连患者经行球囊尿管扩张术后，治愈率为80%，好转率为20%。见表2。
2.3 手术并发症 25例患者行球囊尿管扩张术分离粘连均顺利完成，疼痛程度可耐受，无宫颈裂伤、子宫破裂等并发症。
3 讨论
宫腔粘连是妇科常见的疾病之一，主要是由于多种因素造成子宫内膜基底层受损的一系列并发症。常见于行人工流产术、自然流产以及产后出血刮宫术后。由于妊娠子宫壁较软，临床上在进行刮宫或者吸宫治疗过程中难以控制搔刮的深度或范围，以及吸宫过程中负压过大，操作时间过长，都不可避免地造成子宫内膜基底层损伤，造成一系列炎性反应发生，进而导致术后宫腔粘连；另一方面在手术治疗过程中造成宫颈不同程度的损伤，增加术后宫腔粘连的几率。妊娠子宫的内膜基底层更容易受损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。宫腔粘连的发生与吸宫时负压及吸宫时间存在密切的相关性[5]。本组25例患者均有不同次数的人流史。随着宫腔镜技术的广泛应用，宫腔镜下确诊和分离宫腔粘连已成为治疗宫腔粘连的标准和常规术式。宫腔粘连分离术即“重建”宫腔[6]。但从临床的报道来看，宫腔粘连复发率可以高达40%以上[7]。在宫腔镜手术治疗中，通过电器械的分离，不可避免的造成内膜损伤、出血，增加再次粘连的风险。宫腔镜手术并发症的发生同施术者的手术操作能力、手术类型和患者自身体质等因素有密切的关系。由于子宫腔空间狭小、宫腔镜手术时需要大量液体膨宫，某些宫腔粘连手术难度较大，加之施术者的手术操作能力差异，宫腔镜手术会出现一些手术并发症，如子宫穿孔、出血、经尿道前列腺切除综合征（TURP），严重的并发症可以致命[8]。球囊尿管目前主要应用于宫腔粘连分离术后的放置，可起屏障和支架作用[9-10]。本研究利用球囊尿管扩张时，可根据宫腔形态有效分离子宫前后壁、上下壁及左右侧壁，起到钝性分离粘连的作用，恢复子宫形态。术后给予宫内放置节育环，并行雌、孕激素人工周期3月，以促进内膜修复。本研究显示通过行球囊尿管扩张术，患者月经恢复率达95.2%，宫腔粘连缓解率达92%，月经改善明显，可提高受孕机会。利用球囊尿管扩张术分离宫腔粘连，没有器械损伤，可减少术后再次粘连风险。且此方法简单，易掌握，耗时短，无需膨宫与麻醉，从而避免了相应的并发症，在门诊便可实施。即使一次手术效果不满意，数月后可再次进行，因此方法对患者损伤少，无并发症，患者更容易接受，值得临床推广应用。但本研究病例数较少，其远期效果及对于重度粘连的疗效还需进一步研究。
参考文献
[1]牟晓玲，唐良萏，曹毅. 宫腔镜诊治110 例宫腔粘连的临床分析[J]. 重庆医学，2011，40 （ 16） ： 568.
[2]乔海玲. 宫腔镜手术等综合措施治疗宫腔粘连42 例的临床观察[J]. 中外医学，2010，29（ 23）：34-35.
[3]黄爱清， 万亚军. 宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连疗效分析[J].实用医技杂志，2008，15（24）：3274.
[4]钟雪楠. 宫腔镜诊治宫腔粘连122 例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2012，16 （ 27） ： 2545.
[5]黄莉，施江平，蒋珺瑛.宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的临床疗效观察及宫腔粘连的相关危险因素分析[J]中国妇幼保健，2013，28（23）：3857-3859.
[6] 左欣，杨慧云，陈芳，等. 宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J].现代妇产科进展，2013，22（4）：339-340.
[7]冯秋霞，王庆，韩献琴，等. 中西医结合治疗宫腔粘连临床研究[J].中医学报，2013，28（10）：1536-1537.
[8]陈勍，张微微，刘畅浩，等.宫腔镜操作所致并发症的预防和处理原则[J].国际妇产科杂志，2012，39（5）：440-443.
[9]黄爱清， 万亚军. 宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连疗效分析[J].实用医技志，2008，15（24）：3274.
[10]李霞. 宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连523 例疗效观察[J]. 咸宁学院学报（ 医学版），2008，22（2）：127.
（收稿日期：2015.09.25）
【关键词】宫腔粘连；宫腔镜；宫腔粘连分离术；球囊尿管
【中图分类号】R713 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0139-02
任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，宫腔粘连与妊娠有关的约占91%[1]，常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后。针对该疾病，宫腔镜下宫腔粘连电切术是临床上使用最多的治疗方法，其缺点是要求施术者有较高的手术技巧，且容易并发子宫穿孔、出血、经尿道前列腺切除综合征（TURP）及术后宫腔再次粘连。笔者采用球囊扩张术治疗宫腔粘连25例，取得较好临床疗效。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月至9月于我院就诊的25例宫腔粘连患者，年龄24～ 40岁，均有流产史、刮宫史，其中刮宫次数1次9例，≥2次16例。月经减少21例，周期性下腹痛12例，继发不孕7例。12例有生育要求。根据患者粘连部位的范围，轻度粘连19例，中度粘连5例，重度粘连1例；中央型15例，周围型5例，混合型5例。
1.2 宫腔粘连分度和分型[2] ①轻度：粘连累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤维状，输卵管开口可见和宫腔上段病变很轻或清晰可见；②中度：粘连累及1/4～3/4，仅粘连带形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上段部分粘连闭锁；③重度：粘连累及>3/4，宫腔粘连或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。中央型： 粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔的中央部分粘连；周围型： 粘连带位于子宫底或子宫后壁，将宫腔的周围部分粘连，特别是子宫角内，使宫角闭锁，输卵管口不能窥见；混合型： 即中央型同时有周围型。全部病例排除因内分泌异常引起的月经减少。
1.3 方法 所有病例均在门诊行宫腔镜检查，确诊后立即行球囊尿管扩张术手术。术前查血常规、凝血功能、HIV及心电图，排除生殖道炎症等手术禁忌证。手术时间选择为月经干净后3～7d。所有患者均采用日本Olympus 公司生产的连续灌流单机宫腔电切镜系统和液体膨宫机治疗。膨宫液为 25%甘露醇液为膨宫介质，设定膨宫压力100 mmHg，流速300 ml/min。观察宫腔形态、粘连程度及性质，确定分度。退镜后，放置球囊导尿管，视宫腔大小而定液体量，一般注入生理盐水约5～8ml，并注意患者主观疼痛程度，以患者可以承受为宜。保留3min后抽出液体。再次置镜观察宫腔形态，确认粘连已松解后，宫内放置节育环一个。手术后采用口服抗生素治疗3d，雌、孕激素进行人工周期治疗3个周期，以促进内膜修复。3个月经周期后复查宫腔镜。术后禁房事、禁盆浴1个月。有生育要求者在停药后可尝试妊娠。
1.4 评价标准[3-4] 以宫腔镜下宫腔粘连术后第1、3、6 个月进行随访，了解术后月经、腹痛、妊娠情况。①治愈： 周期性腹痛消失，月经量恢复接近正常，宫腔镜下宫腔形态正常，双侧宫角与输卵管开口清晰可见；②好转： 腹痛症状消失，经量较前增多，仍少于正常，宫腔镜下宫腔形态基本恢复，可见一侧或双侧输卵管；③无效： 症状无变化，宫腔形态无改变。
2 结果
2.1 治疗后症状改善情况 25例宫腔粘连患者经行球囊尿管扩张术后，月经过少21例中有20例恢复正常，周期性下腹疼痛者12例全部缓解，宫腔粘连中25例有23例缓解，继发不孕7例中有2例妊娠。见表1。
2.2 综合疗效评价 25例宫腔粘连患者经行球囊尿管扩张术后，治愈率为80%，好转率为20%。见表2。
2.3 手术并发症 25例患者行球囊尿管扩张术分离粘连均顺利完成，疼痛程度可耐受，无宫颈裂伤、子宫破裂等并发症。
3 讨论
宫腔粘连是妇科常见的疾病之一，主要是由于多种因素造成子宫内膜基底层受损的一系列并发症。常见于行人工流产术、自然流产以及产后出血刮宫术后。由于妊娠子宫壁较软，临床上在进行刮宫或者吸宫治疗过程中难以控制搔刮的深度或范围，以及吸宫过程中负压过大，操作时间过长，都不可避免地造成子宫内膜基底层损伤，造成一系列炎性反应发生，进而导致术后宫腔粘连；另一方面在手术治疗过程中造成宫颈不同程度的损伤，增加术后宫腔粘连的几率。妊娠子宫的内膜基底层更容易受损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。宫腔粘连的发生与吸宫时负压及吸宫时间存在密切的相关性[5]。本组25例患者均有不同次数的人流史。随着宫腔镜技术的广泛应用，宫腔镜下确诊和分离宫腔粘连已成为治疗宫腔粘连的标准和常规术式。宫腔粘连分离术即“重建”宫腔[6]。但从临床的报道来看，宫腔粘连复发率可以高达40%以上[7]。在宫腔镜手术治疗中，通过电器械的分离，不可避免的造成内膜损伤、出血，增加再次粘连的风险。宫腔镜手术并发症的发生同施术者的手术操作能力、手术类型和患者自身体质等因素有密切的关系。由于子宫腔空间狭小、宫腔镜手术时需要大量液体膨宫，某些宫腔粘连手术难度较大，加之施术者的手术操作能力差异，宫腔镜手术会出现一些手术并发症，如子宫穿孔、出血、经尿道前列腺切除综合征（TURP），严重的并发症可以致命[8]。球囊尿管目前主要应用于宫腔粘连分离术后的放置，可起屏障和支架作用[9-10]。本研究利用球囊尿管扩张时，可根据宫腔形态有效分离子宫前后壁、上下壁及左右侧壁，起到钝性分离粘连的作用，恢复子宫形态。术后给予宫内放置节育环，并行雌、孕激素人工周期3月，以促进内膜修复。本研究显示通过行球囊尿管扩张术，患者月经恢复率达95.2%，宫腔粘连缓解率达92%，月经改善明显，可提高受孕机会。利用球囊尿管扩张术分离宫腔粘连，没有器械损伤，可减少术后再次粘连风险。且此方法简单，易掌握，耗时短，无需膨宫与麻醉，从而避免了相应的并发症，在门诊便可实施。即使一次手术效果不满意，数月后可再次进行，因此方法对患者损伤少，无并发症，患者更容易接受，值得临床推广应用。但本研究病例数较少，其远期效果及对于重度粘连的疗效还需进一步研究。
参考文献
[1]牟晓玲，唐良萏，曹毅. 宫腔镜诊治110 例宫腔粘连的临床分析[J]. 重庆医学，2011，40 （ 16） ： 568.
[2]乔海玲. 宫腔镜手术等综合措施治疗宫腔粘连42 例的临床观察[J]. 中外医学，2010，29（ 23）：34-35.
[3]黄爱清， 万亚军. 宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连疗效分析[J].实用医技杂志，2008，15（24）：3274.
[4]钟雪楠. 宫腔镜诊治宫腔粘连122 例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2012，16 （ 27） ： 2545.
[5]黄莉，施江平，蒋珺瑛.宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的临床疗效观察及宫腔粘连的相关危险因素分析[J]中国妇幼保健，2013，28（23）：3857-3859.
[6] 左欣，杨慧云，陈芳，等. 宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J].现代妇产科进展，2013，22（4）：339-340.
[7]冯秋霞，王庆，韩献琴，等. 中西医结合治疗宫腔粘连临床研究[J].中医学报，2013，28（10）：1536-1537.
[8]陈勍，张微微，刘畅浩，等.宫腔镜操作所致并发症的预防和处理原则[J].国际妇产科杂志，2012，39（5）：440-443.
[9]黄爱清， 万亚军. 宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连疗效分析[J].实用医技志，2008，15（24）：3274.
[10]李霞. 宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连523 例疗效观察[J]. 咸宁学院学报（ 医学版），2008，22（2）：127.
（收稿日期：2015.09.25）