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摘要：通过总结福建省肿瘤医院主诊医师负责制的实践经验与建设成果，明确了大型专科医院推行主诊医师负责制的可行性，阐明推行主诊医师负责制这一新型服务模式，有利于提升医院管理水平逐步形成医院人事人才队伍建设的重要抓手，有利于激发强大动力从而发展成为医院人事人才自觉发展的重要平台，有利于产生示范效应并成为医院各项人事制度改革的重要导向，进而促进医院医疗服务质量与核心竞争力的提高。
关键词：主诊医师负责制 实践 人才发展 探索
我院是一所三级甲等肿瘤专科医院，近年来，为进一步深化医院改革，探索公立医院内部运行机制，提升肿瘤专科医院核心竞争力。我院自2008年1月开始实施了主诊医师负责制（Attending）的医疗管理模式。经过六年的实行，建立了较为完善的主诊医师负责制管理体系。本文就大型专科医院推行主诊医师负责制的实践过程、总体成效及对医院人才发展进行探讨。
一、主诊医师负责制的概念
“Attending”制，即主诊医师负责制，核心是由一位主诊医师率领医疗小组全权负责患者诊疗全过程医疗管理模式，包括门诊、住院、手术、随访、组织会诊等，主诊医师组是由一名Attending（具有副主任医师以上资格）、Fellow（主治医师以上）和Resident（住院医师）等人员组成，Fellow对Attending负责，进行由Attending授权范围内的诊疗工作，Resident负责具体事务的实施。通过主诊医师负责制的医疗服务模式，旨在强调主诊医师在临床工作中的主导地位，为病人提供具有个性化的治疗方案，确保医疗质量和合理的医疗费用。[1]
二、传统医疗管理模式——科主任负责制
长期以来，根据《全国医院工作条例》明确规定，医院的科室实行科主任负责制。所谓科主任负责制，是指医院里设有科主任的科室的医疗、教学、科研、预防、计划生育等全部业务技术工作和包括对本科工作人员、伤病员的组织管理在内的全部行政管理工作，统一由科主任负责。传统医疗管理模式存在较多弊端，科主任事务性工作较多，难于做到对每个患者负责；科室内部不强调医师分组，对患者的管理要求人人负责，从而造成了谁都负不了责，谁都不负责的局面，容易出现脱节、漏洞或重复等管理真空问题。[2]
三、主诊医师负责制的主要运作模式
（一）主诊组的设置
根据医院内科、外科、放疗科、妇科肿瘤科四大科的亚专科分类并结合床位数及医生人数来设置主诊组，以及肿瘤介入治疗科、中西医结合科、ICU、麻醉科等设置若干个主诊组。原则上，每个病区40—55张床位，设置3—5个主诊组。主诊组人员配置最低要求为：1名主诊医师、1名主管医师、1名经管医师，即“1—1—1”配置。当收治患者人数和人员配置应相适应，如收治患者人数长期超出本组所能承担的数量，则增加人员配置为“1—1—2、1—1—3、1—2—4”等。
（二）主诊医师的遴选
主诊医师的任职资格：一是本院聘任满3年的副主任医师以上专业技术人员；二是能胜任本专业的临床工作，独立完成本科室业务工作能力，近3年来在医学核心期刊上发表本专业学术论文2篇以上或申请科研项目1项；三是具有一定的教学能力；四是责任心强，协调能力和沟通能力强，服从院、科两级管理，病人满意度高等。实行“按需设岗、以岗定编、坚持标准、择优汰劣、滚动遴选”原则。主管医师应具备中级以上专业技术职称，原则上为高年资主治医师（满三年以上）职称以上者；经治医师应具备初级以上专业技术职称，原则上为低年资主治医师或住院医师。
（三）双向选择
主诊组内主诊医师和主管医师间实行双向选择，双向选择工作由大科主任主持，各亚专科主任配合。原则上做出选择的主管医师相对固定，经治医师在科主任安排下定期轮岗，有利于年轻医师在各专长的主诊组之间进行培养。依旧存在“优胜劣汰”：在双向选择中落选的主诊医师和主管医师原则上由大科内通过转岗等方式解决。如果大科内仍无法解决，由医院在全院范围内重新调岗。未能按要求组成主诊组，主诊医师资格解聘。
（四）衍生新型主诊医师
经过我院的摸索以及创新，发展出自由主诊医师（兼任医院行政管理岗位、部分高年资主诊医师可自愿选择担任，不配备专门床位和下级医师，可自由开展住院及门诊病人诊疗工作）；后备主诊医师（为科室后续发展储备人才）和临时代主诊医师（由后备主诊医师中候选，当科内主诊医师因故长期不能在医院正常工作时临时暂代主诊医师，保证临床工作的正常进行），以此加强人才梯队建设，为实施主诊医师后备人选做好规划并提供人才保障。
四、我院开展主诊医师负责制的总体成效
（一）为医院医疗服务注入新活力
主诊医师负责制强调竞争机制，不同于科主任负责制由一人承担临床医疗任务、医疗质量和医疗安全的责任，转变为由各个主诊医师承担本组医疗服务、医疗安全和医疗质量的新格局。充分调动了医务人员积极性，工作效率大幅提升。实施主诊医师负责制后，第一周期实施结束当年和第二周期结束当年门、急诊人数分别增加48362人次和70877人次，同比上升幅度均达到50%；出院病人分别增加13525人次和20500人次，同比上升86.0%和70.1%；平均住院日分别下降20.5%和33.8%；实际床位使用率第一周期结束后同比上升4.7%，第二周期结束后同比上升10.9%；平均病床周转次数第一周期结束后同比上升了19.0%，第二周期期间继续大幅度上升至70.1%，总体数据显示医院医疗工作效率明显提高。见表1。
（二）为更多病人提供了优质、高效的医疗服务
主诊医师负责制充分尊重患者的选择权、知情权，满足了病人选医生的需求。[3]由于各主诊组之间存在竞争关系，主诊医师组内各级医师的工作积极性、工作责任心明显增强。同时，大大缩短了平均住院日以及次均费用，强调从病人门诊、入院、治疗、到出院随访等整个医疗过程中贯穿优质服务的理念，有利于医师加大病人的了解和沟通，有助于形成和谐、优质、高效的新型医疗关系。自开展主诊医师负责制以来，患者满意度调查结果逐年递增，医疗服务总体满意度均在95%以上。 （三）提高医院医疗质量的同时保证了医疗安全
实行主诊医师负责制中，很重要的一点是推动了分配制度的改革，即经济目标的严格考核，真正做到“多劳多得、少劳少得、不劳不得”。各主诊组成员为了更好的服务于病人，提高本组的声誉和竞争力，必将重视提高医疗质量、保证医疗安全；同时，工作量和工作质量的完成情况也都列入了主诊组评价的内容中，合理用药、合理检查、病历书写、医院感染控制、医疗安全等均有扣分依据，因而，医院的各项规章制度和操作规程都可以得到很好的落实，避免和减少了医疗缺陷和医疗事故的发生。
（四）深化医院内部人才制度的改革
主诊医师负责制明确了岗位性质、岗位数量及岗位要求，按照相应的标准选择合适的人才，体现的是“能者上，庸者下，平者让”，不再拘泥于唯学历、唯资历、唯职称。个别副主任医师未在本专业岗位上履行职责满3年的，但确有较高专业水准、业务能力、科研教学能力特别优秀且医院学科发展需要的，就可破格加入。同时，这一制度也彻底实现了评聘分开，在聘任考评过程中，以专业技术水平和业务工作能力作为考核重点，从而真正解决了高职低聘、低职高聘这些问题。2015年第三周期主诊医师中：全院共计68名主诊医师，其中正高41名，副高27名。以及5名自由主诊医师和7名后备主诊医师。
五、主诊医师负责制对于医院人才发展的探索
（一）主诊医师负责制彰显全面效益，成为医院实现跨越发展的重要动力
实践证明，实行主诊医师负责制后，我院门诊量、手术量、医疗收入等医疗数量指标都是较大幅度的增长，平均住院日、医院感染率等医疗质量指标则有较大幅度的降低；医疗服务和医疗沟通明显改善；医疗质量和医疗安全进一步加强；各级医师的工作责任心明显增强；工作效率明显提高。
（二）主诊医师负责制提升管理水平，成为医院人事人才队伍建设的重要抓手
主诊医师负责制把医院管理的思想贯彻到了每个医师，贯穿到整个医务人员的个人成长历程，即“人人懂管理，时时讲管理”。主诊医师作为主诊组的领头羊，必须要学习医院各项规章制度、关心本组的经济运行情况、重视学科建设和人才培养，从而促进主诊组整体素质的提高。
（三）主诊医师负责制激发强大动力，成为医院人事人才自觉发展的重要平台
优胜劣汰的竞争机制，使得各级医师在保证工作量和工作质量的前提下，还要保证有一定的精力从事学习和研究工作。医院做好继续教育、外出进修的经济补助；通过举办学术讲座、学术交流活动、疑难病历会诊、新技术观摩等形式再学习、再深造；新入院住院医师规范化培训，年轻医师实行科间、组间轮转，打好临床基本功。
（四）主诊医师负责制产生示范效应，成为医院各项人事制度改革的重要导向
主诊医师负责制有别于以往的科室内分组管理的模式，对各级岗位的医生明确了相应的责任、权力和利益，尤其是在主诊医师身上集中体现了责、权、利的统一。我院围绕以Attending主诊医师负责制为核心的医疗人事制度改革，将对我院未来的医院管理，特别是医院绩效的评核和人才发展战略产生引领和示范效应，也必将不断地促进我们医院医疗质量的提升。
六、存在的问题及应对策略
（一）科主任负责制与主诊医师负责制的关系问题
传统管理模式下医院多采用院、科两级管理，科主任权利过于集中，但因精力有限，导致科室管理不严密。科主任从繁忙的事务性工作中跳脱出来，变为站在全科角度审视主诊组内诊疗思维是否局限，强调科主任领导下的学科建设与发展、医疗工作的开展、教学任务的完成、科研工作的创新和落实等。同时为避免科主任身兼主诊医师后，可能造成处事不公、优先利用资源等的情况，可将科主任慢慢转变为自由主诊医师，并将所收病人原则上放置在科内新成立主诊组中，加以扶持年轻主诊组。
（二）短期利益与长期发展的关系问题
主诊组工作中，可能会造成学术氛围削弱，有些医生只顾眼前利益，为多收病人而忽视继续进修学习、深造等，或是某些主诊医师忽略组内年轻医生的培养，只重使用不重培养，都是对未来业务发展产生不利影响。对于住院医师和低年资主治医师，避免过早固定在一个专业组中，影响其全面发展。[4]因此，科室应制定科学、系统的培训计划，将年轻医师在各专长的主诊组之间进行培养，既锻炼专业能力，也为之后的双向选择提供参考。
（三）主诊组存在不正当竞争问题
少数主诊医师间缺乏沟通和团队协作精神，尤其是在医疗资源有限的情况下，受经济利益的影响，主诊负责容易变成主诊垄断，在收容的病种、治疗方案的选择（费用高低）等方面，更多地考虑本主诊组的局部利益。因此，在推行主诊医师负责制的过程中要科学合理的量化工作量和工作质量，合理利用医疗资源，倡导和谐共进的医院文化，强化科室间团队协作的良好氛围。
参考文献：
[1]张静，艾励生，李军等.主诊医师责任制及临床业绩考核[J].中国肿瘤，1999，8（12）：549—550
[2]曹秀堂，姚伟，刘广东等.主诊医师负责制管理模式及其应用[J].中国医院，2010，4（14）：2—3
[3]易利华、张永敏，等.我院主诊医师负责制管理模式的实践与探讨[J]. 中国医院管理，2014，11（34）：64—65
[4]项耀钧，连斌，徐斌，等.大型综合性医院实行主诊医师负责制面临的难点与对策[J].中华医药管理杂志，2004，20（7）：392—395
（官雪梅，1976年生，福建省肿瘤医院中级经济师）
关键词：主诊医师负责制 实践 人才发展 探索
我院是一所三级甲等肿瘤专科医院，近年来，为进一步深化医院改革，探索公立医院内部运行机制，提升肿瘤专科医院核心竞争力。我院自2008年1月开始实施了主诊医师负责制（Attending）的医疗管理模式。经过六年的实行，建立了较为完善的主诊医师负责制管理体系。本文就大型专科医院推行主诊医师负责制的实践过程、总体成效及对医院人才发展进行探讨。
一、主诊医师负责制的概念
“Attending”制，即主诊医师负责制，核心是由一位主诊医师率领医疗小组全权负责患者诊疗全过程医疗管理模式，包括门诊、住院、手术、随访、组织会诊等，主诊医师组是由一名Attending（具有副主任医师以上资格）、Fellow（主治医师以上）和Resident（住院医师）等人员组成，Fellow对Attending负责，进行由Attending授权范围内的诊疗工作，Resident负责具体事务的实施。通过主诊医师负责制的医疗服务模式，旨在强调主诊医师在临床工作中的主导地位，为病人提供具有个性化的治疗方案，确保医疗质量和合理的医疗费用。[1]
二、传统医疗管理模式——科主任负责制
长期以来，根据《全国医院工作条例》明确规定，医院的科室实行科主任负责制。所谓科主任负责制，是指医院里设有科主任的科室的医疗、教学、科研、预防、计划生育等全部业务技术工作和包括对本科工作人员、伤病员的组织管理在内的全部行政管理工作，统一由科主任负责。传统医疗管理模式存在较多弊端，科主任事务性工作较多，难于做到对每个患者负责；科室内部不强调医师分组，对患者的管理要求人人负责，从而造成了谁都负不了责，谁都不负责的局面，容易出现脱节、漏洞或重复等管理真空问题。[2]
三、主诊医师负责制的主要运作模式
（一）主诊组的设置
根据医院内科、外科、放疗科、妇科肿瘤科四大科的亚专科分类并结合床位数及医生人数来设置主诊组，以及肿瘤介入治疗科、中西医结合科、ICU、麻醉科等设置若干个主诊组。原则上，每个病区40—55张床位，设置3—5个主诊组。主诊组人员配置最低要求为：1名主诊医师、1名主管医师、1名经管医师，即“1—1—1”配置。当收治患者人数和人员配置应相适应，如收治患者人数长期超出本组所能承担的数量，则增加人员配置为“1—1—2、1—1—3、1—2—4”等。
（二）主诊医师的遴选
主诊医师的任职资格：一是本院聘任满3年的副主任医师以上专业技术人员；二是能胜任本专业的临床工作，独立完成本科室业务工作能力，近3年来在医学核心期刊上发表本专业学术论文2篇以上或申请科研项目1项；三是具有一定的教学能力；四是责任心强，协调能力和沟通能力强，服从院、科两级管理，病人满意度高等。实行“按需设岗、以岗定编、坚持标准、择优汰劣、滚动遴选”原则。主管医师应具备中级以上专业技术职称，原则上为高年资主治医师（满三年以上）职称以上者；经治医师应具备初级以上专业技术职称，原则上为低年资主治医师或住院医师。
（三）双向选择
主诊组内主诊医师和主管医师间实行双向选择，双向选择工作由大科主任主持，各亚专科主任配合。原则上做出选择的主管医师相对固定，经治医师在科主任安排下定期轮岗，有利于年轻医师在各专长的主诊组之间进行培养。依旧存在“优胜劣汰”：在双向选择中落选的主诊医师和主管医师原则上由大科内通过转岗等方式解决。如果大科内仍无法解决，由医院在全院范围内重新调岗。未能按要求组成主诊组，主诊医师资格解聘。
（四）衍生新型主诊医师
经过我院的摸索以及创新，发展出自由主诊医师（兼任医院行政管理岗位、部分高年资主诊医师可自愿选择担任，不配备专门床位和下级医师，可自由开展住院及门诊病人诊疗工作）；后备主诊医师（为科室后续发展储备人才）和临时代主诊医师（由后备主诊医师中候选，当科内主诊医师因故长期不能在医院正常工作时临时暂代主诊医师，保证临床工作的正常进行），以此加强人才梯队建设，为实施主诊医师后备人选做好规划并提供人才保障。
四、我院开展主诊医师负责制的总体成效
（一）为医院医疗服务注入新活力
主诊医师负责制强调竞争机制，不同于科主任负责制由一人承担临床医疗任务、医疗质量和医疗安全的责任，转变为由各个主诊医师承担本组医疗服务、医疗安全和医疗质量的新格局。充分调动了医务人员积极性，工作效率大幅提升。实施主诊医师负责制后，第一周期实施结束当年和第二周期结束当年门、急诊人数分别增加48362人次和70877人次，同比上升幅度均达到50%；出院病人分别增加13525人次和20500人次，同比上升86.0%和70.1%；平均住院日分别下降20.5%和33.8%；实际床位使用率第一周期结束后同比上升4.7%，第二周期结束后同比上升10.9%；平均病床周转次数第一周期结束后同比上升了19.0%，第二周期期间继续大幅度上升至70.1%，总体数据显示医院医疗工作效率明显提高。见表1。
（二）为更多病人提供了优质、高效的医疗服务
主诊医师负责制充分尊重患者的选择权、知情权，满足了病人选医生的需求。[3]由于各主诊组之间存在竞争关系，主诊医师组内各级医师的工作积极性、工作责任心明显增强。同时，大大缩短了平均住院日以及次均费用，强调从病人门诊、入院、治疗、到出院随访等整个医疗过程中贯穿优质服务的理念，有利于医师加大病人的了解和沟通，有助于形成和谐、优质、高效的新型医疗关系。自开展主诊医师负责制以来，患者满意度调查结果逐年递增，医疗服务总体满意度均在95%以上。 （三）提高医院医疗质量的同时保证了医疗安全
实行主诊医师负责制中，很重要的一点是推动了分配制度的改革，即经济目标的严格考核，真正做到“多劳多得、少劳少得、不劳不得”。各主诊组成员为了更好的服务于病人，提高本组的声誉和竞争力，必将重视提高医疗质量、保证医疗安全；同时，工作量和工作质量的完成情况也都列入了主诊组评价的内容中，合理用药、合理检查、病历书写、医院感染控制、医疗安全等均有扣分依据，因而，医院的各项规章制度和操作规程都可以得到很好的落实，避免和减少了医疗缺陷和医疗事故的发生。
（四）深化医院内部人才制度的改革
主诊医师负责制明确了岗位性质、岗位数量及岗位要求，按照相应的标准选择合适的人才，体现的是“能者上，庸者下，平者让”，不再拘泥于唯学历、唯资历、唯职称。个别副主任医师未在本专业岗位上履行职责满3年的，但确有较高专业水准、业务能力、科研教学能力特别优秀且医院学科发展需要的，就可破格加入。同时，这一制度也彻底实现了评聘分开，在聘任考评过程中，以专业技术水平和业务工作能力作为考核重点，从而真正解决了高职低聘、低职高聘这些问题。2015年第三周期主诊医师中：全院共计68名主诊医师，其中正高41名，副高27名。以及5名自由主诊医师和7名后备主诊医师。
五、主诊医师负责制对于医院人才发展的探索
（一）主诊医师负责制彰显全面效益，成为医院实现跨越发展的重要动力
实践证明，实行主诊医师负责制后，我院门诊量、手术量、医疗收入等医疗数量指标都是较大幅度的增长，平均住院日、医院感染率等医疗质量指标则有较大幅度的降低；医疗服务和医疗沟通明显改善；医疗质量和医疗安全进一步加强；各级医师的工作责任心明显增强；工作效率明显提高。
（二）主诊医师负责制提升管理水平，成为医院人事人才队伍建设的重要抓手
主诊医师负责制把医院管理的思想贯彻到了每个医师，贯穿到整个医务人员的个人成长历程，即“人人懂管理，时时讲管理”。主诊医师作为主诊组的领头羊，必须要学习医院各项规章制度、关心本组的经济运行情况、重视学科建设和人才培养，从而促进主诊组整体素质的提高。
（三）主诊医师负责制激发强大动力，成为医院人事人才自觉发展的重要平台
优胜劣汰的竞争机制，使得各级医师在保证工作量和工作质量的前提下，还要保证有一定的精力从事学习和研究工作。医院做好继续教育、外出进修的经济补助；通过举办学术讲座、学术交流活动、疑难病历会诊、新技术观摩等形式再学习、再深造；新入院住院医师规范化培训，年轻医师实行科间、组间轮转，打好临床基本功。
（四）主诊医师负责制产生示范效应，成为医院各项人事制度改革的重要导向
主诊医师负责制有别于以往的科室内分组管理的模式，对各级岗位的医生明确了相应的责任、权力和利益，尤其是在主诊医师身上集中体现了责、权、利的统一。我院围绕以Attending主诊医师负责制为核心的医疗人事制度改革，将对我院未来的医院管理，特别是医院绩效的评核和人才发展战略产生引领和示范效应，也必将不断地促进我们医院医疗质量的提升。
六、存在的问题及应对策略
（一）科主任负责制与主诊医师负责制的关系问题
传统管理模式下医院多采用院、科两级管理，科主任权利过于集中，但因精力有限，导致科室管理不严密。科主任从繁忙的事务性工作中跳脱出来，变为站在全科角度审视主诊组内诊疗思维是否局限，强调科主任领导下的学科建设与发展、医疗工作的开展、教学任务的完成、科研工作的创新和落实等。同时为避免科主任身兼主诊医师后，可能造成处事不公、优先利用资源等的情况，可将科主任慢慢转变为自由主诊医师，并将所收病人原则上放置在科内新成立主诊组中，加以扶持年轻主诊组。
（二）短期利益与长期发展的关系问题
主诊组工作中，可能会造成学术氛围削弱，有些医生只顾眼前利益，为多收病人而忽视继续进修学习、深造等，或是某些主诊医师忽略组内年轻医生的培养，只重使用不重培养，都是对未来业务发展产生不利影响。对于住院医师和低年资主治医师，避免过早固定在一个专业组中，影响其全面发展。[4]因此，科室应制定科学、系统的培训计划，将年轻医师在各专长的主诊组之间进行培养，既锻炼专业能力，也为之后的双向选择提供参考。
（三）主诊组存在不正当竞争问题
少数主诊医师间缺乏沟通和团队协作精神，尤其是在医疗资源有限的情况下，受经济利益的影响，主诊负责容易变成主诊垄断，在收容的病种、治疗方案的选择（费用高低）等方面，更多地考虑本主诊组的局部利益。因此，在推行主诊医师负责制的过程中要科学合理的量化工作量和工作质量，合理利用医疗资源，倡导和谐共进的医院文化，强化科室间团队协作的良好氛围。
参考文献：
[1]张静，艾励生，李军等.主诊医师责任制及临床业绩考核[J].中国肿瘤，1999，8（12）：549—550
[2]曹秀堂，姚伟，刘广东等.主诊医师负责制管理模式及其应用[J].中国医院，2010，4（14）：2—3
[3]易利华、张永敏，等.我院主诊医师负责制管理模式的实践与探讨[J]. 中国医院管理，2014，11（34）：64—65
[4]项耀钧，连斌，徐斌，等.大型综合性医院实行主诊医师负责制面临的难点与对策[J].中华医药管理杂志，2004，20（7）：392—395
（官雪梅，1976年生，福建省肿瘤医院中级经济师）