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【摘 要】 目的：探讨CT引导下定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：回顾性研究从2012年开始收治的40例腰椎间盘突出症患者，其中14例无溶盘术适应症（11例行硬膜外神经阻滞术，3例行臭氧治疗），26例行胶原酶+臭氧溶盘治疗，男18例，女8例，年龄25-55岁，突出间隙L3-4至L5-S1，突出物直径 > 3cm，其中有骨科手术后复发2例（1例伴有类风湿性关节炎）。结果：CT引导下定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗腰椎间盘突出，不仅临床疗效好，而且影像学改变显著（图四），是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 腰椎间盘突出；胶原酶+臭氧化学溶解术；CT定位；定点穿刺
【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0093-02
腰椎间盘突出症以前几年采用手术治疗，创伤较大。我2011年从师于安医第一附属医院疼痛科陈家骅教授，并于2012年开展CT引导下定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗腰椎间盘突出症此项研究，取得了较好的疗效。
1 资料+方法
1.1 临床资料
从2012年采用CT引导下定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗各类腰椎间盘突出症26例，男18例，女8例，年龄25-55岁，突出间隙L3-4至L5-S1，突出物直径> 3cm，均经保守治疗一月以上无明显缓解的患者，其中有手术后复发2例（1例伴有类风湿性关节炎）。均有典型症状与体征并行腰椎CT或MRI证实为腰椎间盘突出症。
1.2 方法
使用东芝单排螺旋CT（型号Tsx-021B），山东淄博前沿医用臭氧治疗仪，术前30分钟患者口服扑尔敏8mg防止对胶原酶发生过敏。患者俯卧于CT检查台上，腹部垫薄枕，参照治疗前影像学资料，在相应腰椎间隙背部皮肤上放置标记线后薄层（2mm）定位扫描，根据CT图像以突出物为“定点”，选择模拟穿刺层面及间盘设计穿刺路径，测量拟穿刺路径的深度和角度，打开CT定位灯，标记穿刺点。常规消毒铺巾，局部麻醉，用驼人医疗器械硬膜外和腰椎联合穿刺针自标点向着定点“突出物”穿刺，穿破黄韧带时有明显“落空感”回抽无液体，注射0.5-1ml过滤空气无阻力或从小关节外侧缘定点穿刺，针尖抵达预定位置后CT扫描，确认针尖抵达突出物表面并避开神经系统，回抽无液体。用一次性无菌注射器从臭氧发生仪上抽取（30ug/ml）5ml臭氧缓慢从硬膜外穿刺针注入，再次CT扫描确定硬膜囊推向一侧，可见气体进入硬膜外腔或椎间孔（图一），若不满意可以根据CT扫描调整针体的方向，直到满意使穿刺针避开硬膜囊和神经，针尖抵达突出物表面（图二）（遇到神经时患者有异感触电、放射感或不自主的突然跳动），回抽无液体。注射利多卡因？地塞米松混合液3-5ml，立即经“外针（硬膜外针）”缓慢刺入“细针（腰穿针）”达突出物内，再次用一次性无菌注射器从臭氧发生仪上抽取（40ug/ml）5ml臭氧缓慢从细针注入（若阻力大时应严格控制外针刺入的深度不变），观察15-20分钟，再次CT扫描可见盘内有气体出现，（图三）确定针的位置准确。注射胶原酶时测试是否出现预期的硬膜外阻滞效果——患侧下肢发热、感觉减退、腰腿痛减轻、但双下肢运动基本正常，无腰脊麻体征后，经双针分别向“突出物内？外”缓慢，分次注射胶原酶溶液，盘内1-2ml（400-600u），突出物表面2-3ml（800-1200u）。拔针后局部按压片刻，贴辅料。
1.3 术后处理
术后俯卧位或患侧在上侧卧位6小时， 仰卧位休息3-7天，适当给予抗生素，镇痛药及脱水剂，第3天起可适度下地走动，1月后门诊随访，3个月后复查CT。
2 结果
2.1 临床疗效评定
目前临床多依据Machab疗效改良标准评定，优：疼痛消失，无運动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受损表现，需进一步手术治疗。经3月-1年的门诊电话随访，优20例，良4例，可2例，对于2例仍有疼痛着，行“硬膜外冲洗及神经阻滞”治疗，疼痛消失，由于病例少，不能进行评分（就目前病例治愈率77%，有效率100%）。
2.2 影像学变化
注射胶原酶+臭氧溶解术后6个月复查CT，20例突出物明显溶解，6例缩小40%-80%。
2.3 并发症，术后无明显并发症。
3 讨论
3.1 对于腰椎间盘突出症的治疗方法较多
各学科各抒己见“仁者见仁智者见智”，但随着社会的发展，医疗技术的进步，患者的需求，微创技术越来越得到人们的关注。定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗腰椎间盘突出症正是一种微创的技术，具有创伤小；治疗有效；恢复迅速等特点，在临床上得到迅速推广。
3.2 原理
腰椎间盘突出症是由于“机械性压迫”和“无菌性炎症”引起的腰腿痛，各种治疗方法的目的是解除神经或硬模囊的压迫。而胶原酶+臭氧溶解术正好具有创伤小，能溶解突出物的优点。胶原酶早在1969年美国学者sussman使用胶原酶进行椎间盘组织的溶解实验，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环而不损伤临近的血管和其他组织。山东省立医院也进行了胶原酶溶解手术切除椎间盘的体外实验，也证实了该方法有效。胶原酶只能溶解胶原纤维，髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用；臭氧具有强氧化性，同时还有抗炎镇痛作用，臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，使髓核体积缩小；抗炎作用，臭氧中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经周围的水肿。总之根据胶原酶和臭氧的作用原理联合注射治疗腰椎间盘突出症比单一治疗效果好，适应症广，在一定程度上避免了各自的缺点。
结论；CT引导定点穿刺注射胶原酶+臭氧椎间盘溶解术不仅临床疗效好，而且影像学改变显著（图四），适用于治疗各类腰椎间盘突出症，是一种安全，有效，微创的治疗方法。
参考文献
[1]陈家骅，汤健，查日俊等，CT介入靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，中国疼痛医学杂志，2002.8（2）.83-85。
[2]宋文阁，王春亭，傅志俭等，实用临床疼痛学，河南科学技术出版社（2008）第052648号.
作者简介：
王莉，1976年12月3日，职称：主管护师，籍贯：安徽省淮南市，从事医护工作：
【关键词】 腰椎间盘突出；胶原酶+臭氧化学溶解术；CT定位；定点穿刺
【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0093-02
腰椎间盘突出症以前几年采用手术治疗，创伤较大。我2011年从师于安医第一附属医院疼痛科陈家骅教授，并于2012年开展CT引导下定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗腰椎间盘突出症此项研究，取得了较好的疗效。
1 资料+方法
1.1 临床资料
从2012年采用CT引导下定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗各类腰椎间盘突出症26例，男18例，女8例，年龄25-55岁，突出间隙L3-4至L5-S1，突出物直径> 3cm，均经保守治疗一月以上无明显缓解的患者，其中有手术后复发2例（1例伴有类风湿性关节炎）。均有典型症状与体征并行腰椎CT或MRI证实为腰椎间盘突出症。
1.2 方法
使用东芝单排螺旋CT（型号Tsx-021B），山东淄博前沿医用臭氧治疗仪，术前30分钟患者口服扑尔敏8mg防止对胶原酶发生过敏。患者俯卧于CT检查台上，腹部垫薄枕，参照治疗前影像学资料，在相应腰椎间隙背部皮肤上放置标记线后薄层（2mm）定位扫描，根据CT图像以突出物为“定点”，选择模拟穿刺层面及间盘设计穿刺路径，测量拟穿刺路径的深度和角度，打开CT定位灯，标记穿刺点。常规消毒铺巾，局部麻醉，用驼人医疗器械硬膜外和腰椎联合穿刺针自标点向着定点“突出物”穿刺，穿破黄韧带时有明显“落空感”回抽无液体，注射0.5-1ml过滤空气无阻力或从小关节外侧缘定点穿刺，针尖抵达预定位置后CT扫描，确认针尖抵达突出物表面并避开神经系统，回抽无液体。用一次性无菌注射器从臭氧发生仪上抽取（30ug/ml）5ml臭氧缓慢从硬膜外穿刺针注入，再次CT扫描确定硬膜囊推向一侧，可见气体进入硬膜外腔或椎间孔（图一），若不满意可以根据CT扫描调整针体的方向，直到满意使穿刺针避开硬膜囊和神经，针尖抵达突出物表面（图二）（遇到神经时患者有异感触电、放射感或不自主的突然跳动），回抽无液体。注射利多卡因？地塞米松混合液3-5ml，立即经“外针（硬膜外针）”缓慢刺入“细针（腰穿针）”达突出物内，再次用一次性无菌注射器从臭氧发生仪上抽取（40ug/ml）5ml臭氧缓慢从细针注入（若阻力大时应严格控制外针刺入的深度不变），观察15-20分钟，再次CT扫描可见盘内有气体出现，（图三）确定针的位置准确。注射胶原酶时测试是否出现预期的硬膜外阻滞效果——患侧下肢发热、感觉减退、腰腿痛减轻、但双下肢运动基本正常，无腰脊麻体征后，经双针分别向“突出物内？外”缓慢，分次注射胶原酶溶液，盘内1-2ml（400-600u），突出物表面2-3ml（800-1200u）。拔针后局部按压片刻，贴辅料。
1.3 术后处理
术后俯卧位或患侧在上侧卧位6小时， 仰卧位休息3-7天，适当给予抗生素，镇痛药及脱水剂，第3天起可适度下地走动，1月后门诊随访，3个月后复查CT。
2 结果
2.1 临床疗效评定
目前临床多依据Machab疗效改良标准评定，优：疼痛消失，无運动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受损表现，需进一步手术治疗。经3月-1年的门诊电话随访，优20例，良4例，可2例，对于2例仍有疼痛着，行“硬膜外冲洗及神经阻滞”治疗，疼痛消失，由于病例少，不能进行评分（就目前病例治愈率77%，有效率100%）。
2.2 影像学变化
注射胶原酶+臭氧溶解术后6个月复查CT，20例突出物明显溶解，6例缩小40%-80%。
2.3 并发症，术后无明显并发症。
3 讨论
3.1 对于腰椎间盘突出症的治疗方法较多
各学科各抒己见“仁者见仁智者见智”，但随着社会的发展，医疗技术的进步，患者的需求，微创技术越来越得到人们的关注。定点穿刺注射胶原酶+臭氧治疗腰椎间盘突出症正是一种微创的技术，具有创伤小；治疗有效；恢复迅速等特点，在临床上得到迅速推广。
3.2 原理
腰椎间盘突出症是由于“机械性压迫”和“无菌性炎症”引起的腰腿痛，各种治疗方法的目的是解除神经或硬模囊的压迫。而胶原酶+臭氧溶解术正好具有创伤小，能溶解突出物的优点。胶原酶早在1969年美国学者sussman使用胶原酶进行椎间盘组织的溶解实验，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环而不损伤临近的血管和其他组织。山东省立医院也进行了胶原酶溶解手术切除椎间盘的体外实验，也证实了该方法有效。胶原酶只能溶解胶原纤维，髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用；臭氧具有强氧化性，同时还有抗炎镇痛作用，臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，使髓核体积缩小；抗炎作用，臭氧中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经周围的水肿。总之根据胶原酶和臭氧的作用原理联合注射治疗腰椎间盘突出症比单一治疗效果好，适应症广，在一定程度上避免了各自的缺点。
结论；CT引导定点穿刺注射胶原酶+臭氧椎间盘溶解术不仅临床疗效好，而且影像学改变显著（图四），适用于治疗各类腰椎间盘突出症，是一种安全，有效，微创的治疗方法。
参考文献
[1]陈家骅，汤健，查日俊等，CT介入靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，中国疼痛医学杂志，2002.8（2）.83-85。
[2]宋文阁，王春亭，傅志俭等，实用临床疼痛学，河南科学技术出版社（2008）第052648号.
作者简介：
王莉，1976年12月3日，职称：主管护师，籍贯：安徽省淮南市，从事医护工作：