论文部分内容阅读
【摘要】 目的：对比评估射频热凝毁损术和神经阻滞术治疗脊神经后支源性下腰痛的近远期疗效和安全性。方法：选取在临床体征和表现上和影像学检查显示的结果相符的66例下腰痛患者，分为脊神经后支内侧支神经阻滞组37例和射频损毁组29例。结果：治疗后4周射频毁损组疼痛缓解成功率89.66%明显高于神经阻滞组72.97%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。40周时评估远期疗效，两组均有部分患者疼痛复发，但射频毁损组疼痛缓解率（62.07%）仍明显高于神经阻滞组40.54%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。射频毁损组部分患者治疗后短时间内出现局部热胀感、酸胀不适，甚至疼痛加剧，但15 d后全部能缓解。结论：射频损毁术治疗脊神经后内侧支源性下腰痛对比神经阻滞方法，疗效出得更快、远期成功率更高，而且副作用和并发症更少。
【关键词】 脊神经后支； 神经阻滞； 射频毁损术； 下腰痛
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.060
脊神经后支源性下腰痛（又称小关节源性下腰痛）是一种多发的疼痛性疾病，分急慢性发作，急性腰痛多见于青壮年人，可因搬动重物，姿势不正，强制体位作业而突然发病；慢性下腰痛多见于老年人，此类下腰痛的常见发病原因是腰椎小关节的退行性变。以往的神经阻滞疗法治疗下腰痛疗效好、起效快，但因为只是单纯起到局部消除炎症的作用，无法改变小关节退行性变的病因，因此患者症状复发很快，远期疗效更差，并且反复用药全身的副作用也增多，对于高龄多病的老年人风险很大。近年来随着射频热凝毁损技术的推广和使用，为解决神经源性疼痛疾病增加了更多选择。本科从2008年10月起，采用射频损毁脊神经后内侧支技术治疗小关节源性下腰痛，对此技术的近远期疗效和安全性进行评估对比，以便临床中更好的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病历选择2008年10月-2012年9月在本院疼痛科确诊的慢性下腰痛患者共66例，女26例，男40例，年龄（65.93±7.52）岁，全部患者检查无严重内科疾患和手术治疗禁忌证。查体：腰痛病史3个月～25年，椎旁压痛阳性，疼痛向一侧或者双侧臀部或大腿后外侧放射，均不超过膝关节。直腿抬高试验均阴性。CT或CR片检查显示腰椎小关节间隙模糊、双侧不对称、关节突骨质增生，旋转移位等退行性改变。分为脊神经后支内侧支神经阻滞组37例和射频损毁组29例。神经阻滞组男15例，女22例，射频损毁组男16例，女13例，两组年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。射频毁损组患者诊断性神经阻滞有效，但是反复发作超过3个月。
1.2 脊神经后支腰痛诊断标准
1.2.1 临床症状 以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点。可因搬动重物，姿势不正，强制体位作业而发病。疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁，髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛。急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响。
1.2.2 体征 患者一般健康状况良好，急性期腰痛僵硬前屈，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，阔筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯曲，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯曲髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛。缓解期患者弯腰前屈疼痛较轻，弯腰后直立后伸疼痛加重[1]。
1.2.3 影像学 检查常显示小关节突肥大、骨赘形成、脱位、关节囊钙化等改变。
1.2.4 鉴别诊断 椎间盘源性下腰痛：疼痛来源于椎间盘窦椎神经受炎性刺激所导致的下腰痛，典型疼痛部位在腰带部位，头端不超过胸腰交界，远端放射不过膝部。多在咳嗽，喷嚏时加重，腰椎前屈腰痛加重，伸腰疼痛减轻，有患者主诉站立位或侧卧位时疼痛改善[2]。
1.3 腰神经后内侧支解剖 腰神经从椎间孔发出分为前支、后支、脊膜支、交通支。后支又分出后内侧支，该支绕上关节突后，行于关节突和副突间的骨纤维管内，并发出细支分布到关节突关节和附近的肌肉。该神经因关节退变慢性炎症浸润等因素受到刺激产生神经炎，并导致分布区继发性椎间关节炎和肌纤维炎，对机械刺激异常敏感，患者腰部活动时诱发疼痛，严重影响工作和生活[3]。
1.4 治疗方法 脊神经后支内侧支阻滞 经C臂X线机定位，患者俯卧位，先找到原发痛点，也就是受累及的腰神经后内侧支的体表压痛点。而不是只在患者主诉疼痛的平面进针。主观痛点向上数3个棘突，在此平面的棘突旁有压痛，此处用力压时可有疼痛向主诉痛点放射伴局部肌紧张。穿刺点定在原发痛点水平的棘突上缘旁开2～2.5 cm为穿刺点。常规皮肤消毒后，在穿刺点垂直进针，平均进针深度为4.6 cm，针尖触及骨质，不必刻意寻找异感，此时针尖应位于上关节突和横突的连接处，用C型臂验证，影像显示正位针尖在横突根部，侧位针尖不超过上关节突关节面，此位置就是准确的脊神经后内侧支注射点，可以注入消炎镇痛液[3]。
脊神经后支内侧支射频采用标准射频，以裸端0.5 cm、长10 cm的14G的标准射频穿刺针，C臂机定位同脊神经后支内侧支阻滞时的定位。针尖部位测得阻抗250～500 Ω，提示针尖位于神经组织内。定位完成后，行感觉测试和运动测试。感觉测试采用50 Hz的高频刺激，如果该后内侧支分布区有微痛、温热、憋胀感或串麻感，同时没有出现下肢难以耐受的剧烈疼痛，则感觉测试成功[1]。运动神经测试给予2 Hz未诱导出下肢肌肉抽动，证明针尖位置准确，方可行射频损毁，热凝损毁参数设置为温度70 ℃、60 s 1次和80 ℃、90 s 1次。
治疗药物：脊神经后内侧支阻滞组使用混合液含曲安奈德3 ml（30 mg）+盐酸布比卡因1.5 ml+0.9%生理盐水5.5 ml，共10 ml。 1.5 评估 术后1周、2周、4周、8周、12周、24周、40周进行。
1.6 疼痛缓解成功或失败标准 应用改良的VAS评分法 1～2周评价近期疗效：VAS 0～4分为成功，VSA 5分以上为失败。4～12周评价短期疗效：VAS 0～3分为成功，VAS 4分以上为失败。24～40周评价远期疗效：VAS 0～2分为成功，VAS 3分以上为失败。
1.7 并发症评估 术后随访观察患者有无运动、感觉异常。
1.8 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，成功率采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 射频毁损组和单纯神经阻滞组成功率和失败率比较 随访结果显示，神经阻滞组和射频毁损组都有患者疼痛复发（见表1）。4周后，射频组患者的疼痛治疗成功率明显高于神经阻滞组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。40周随访，疼痛复发患者的百分比神经阻滞组明显大于射频毁损组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 并发症 除2例射频毁损组患者术后穿刺部位疼痛明显加重，给予口服双氯芬酸钠缓释片止痛，1周后疼痛均得到缓解，其他所有患者均未出现明显并发症。
3 讨论
本研究结果显示，射频损毁的治疗成功率高于神经阻滞治疗有效者，原因可能是：（1）毁损前行诊断性神经阻滞有效；（2）射频毁损前通过感觉和运动功能测试，电阻抗检测，可以分辨不同组织结构，最大限度避免医源性损害[4]。测试能基本确定所要损毁的神经是否就是引起疼痛的病变神经，定位更准确，使得疗效明显提高。至于疗效持续时间明显长于神经阻滞组，远期成功率更高，是因为神经被损毁后修复需要的时间较长。所以，尽管40周时随访，射频毁损组也有部分疼痛复发的病例，但统计学结果显示，射频组疼痛缓解成功率仍明显高于单纯神经阻滞组，射频毁损组远期疗效更好。
由此可见，现代射频损毁技术定位更精确、损毁的范围更小，并发症更少，风险更低，远期疗效更好。射频毁损术治疗脊神经后内侧支源性下腰痛的临床疗效要优于单纯神经阻滞治疗，值得临床推广应用。
参考文献
[1]张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2009：62.
[2]肖越勇.脊柱介入治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2008：34-35.
[3]李仲廉，安建雄，倪家骧.临床疼痛治疗学[M].第9版.天津：科学技术出版社，2003：311.
[4]王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].北京：人民军医出版社，2010：205.
（收稿日期：2013-01-05） （本文编辑：王宇）
【关键词】 脊神经后支； 神经阻滞； 射频毁损术； 下腰痛
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.060
脊神经后支源性下腰痛（又称小关节源性下腰痛）是一种多发的疼痛性疾病，分急慢性发作，急性腰痛多见于青壮年人，可因搬动重物，姿势不正，强制体位作业而突然发病；慢性下腰痛多见于老年人，此类下腰痛的常见发病原因是腰椎小关节的退行性变。以往的神经阻滞疗法治疗下腰痛疗效好、起效快，但因为只是单纯起到局部消除炎症的作用，无法改变小关节退行性变的病因，因此患者症状复发很快，远期疗效更差，并且反复用药全身的副作用也增多，对于高龄多病的老年人风险很大。近年来随着射频热凝毁损技术的推广和使用，为解决神经源性疼痛疾病增加了更多选择。本科从2008年10月起，采用射频损毁脊神经后内侧支技术治疗小关节源性下腰痛，对此技术的近远期疗效和安全性进行评估对比，以便临床中更好的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病历选择2008年10月-2012年9月在本院疼痛科确诊的慢性下腰痛患者共66例，女26例，男40例，年龄（65.93±7.52）岁，全部患者检查无严重内科疾患和手术治疗禁忌证。查体：腰痛病史3个月～25年，椎旁压痛阳性，疼痛向一侧或者双侧臀部或大腿后外侧放射，均不超过膝关节。直腿抬高试验均阴性。CT或CR片检查显示腰椎小关节间隙模糊、双侧不对称、关节突骨质增生，旋转移位等退行性改变。分为脊神经后支内侧支神经阻滞组37例和射频损毁组29例。神经阻滞组男15例，女22例，射频损毁组男16例，女13例，两组年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。射频毁损组患者诊断性神经阻滞有效，但是反复发作超过3个月。
1.2 脊神经后支腰痛诊断标准
1.2.1 临床症状 以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点。可因搬动重物，姿势不正，强制体位作业而发病。疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁，髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛。急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响。
1.2.2 体征 患者一般健康状况良好，急性期腰痛僵硬前屈，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，阔筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯曲，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯曲髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛。缓解期患者弯腰前屈疼痛较轻，弯腰后直立后伸疼痛加重[1]。
1.2.3 影像学 检查常显示小关节突肥大、骨赘形成、脱位、关节囊钙化等改变。
1.2.4 鉴别诊断 椎间盘源性下腰痛：疼痛来源于椎间盘窦椎神经受炎性刺激所导致的下腰痛，典型疼痛部位在腰带部位，头端不超过胸腰交界，远端放射不过膝部。多在咳嗽，喷嚏时加重，腰椎前屈腰痛加重，伸腰疼痛减轻，有患者主诉站立位或侧卧位时疼痛改善[2]。
1.3 腰神经后内侧支解剖 腰神经从椎间孔发出分为前支、后支、脊膜支、交通支。后支又分出后内侧支，该支绕上关节突后，行于关节突和副突间的骨纤维管内，并发出细支分布到关节突关节和附近的肌肉。该神经因关节退变慢性炎症浸润等因素受到刺激产生神经炎，并导致分布区继发性椎间关节炎和肌纤维炎，对机械刺激异常敏感，患者腰部活动时诱发疼痛，严重影响工作和生活[3]。
1.4 治疗方法 脊神经后支内侧支阻滞 经C臂X线机定位，患者俯卧位，先找到原发痛点，也就是受累及的腰神经后内侧支的体表压痛点。而不是只在患者主诉疼痛的平面进针。主观痛点向上数3个棘突，在此平面的棘突旁有压痛，此处用力压时可有疼痛向主诉痛点放射伴局部肌紧张。穿刺点定在原发痛点水平的棘突上缘旁开2～2.5 cm为穿刺点。常规皮肤消毒后，在穿刺点垂直进针，平均进针深度为4.6 cm，针尖触及骨质，不必刻意寻找异感，此时针尖应位于上关节突和横突的连接处，用C型臂验证，影像显示正位针尖在横突根部，侧位针尖不超过上关节突关节面，此位置就是准确的脊神经后内侧支注射点，可以注入消炎镇痛液[3]。
脊神经后支内侧支射频采用标准射频，以裸端0.5 cm、长10 cm的14G的标准射频穿刺针，C臂机定位同脊神经后支内侧支阻滞时的定位。针尖部位测得阻抗250～500 Ω，提示针尖位于神经组织内。定位完成后，行感觉测试和运动测试。感觉测试采用50 Hz的高频刺激，如果该后内侧支分布区有微痛、温热、憋胀感或串麻感，同时没有出现下肢难以耐受的剧烈疼痛，则感觉测试成功[1]。运动神经测试给予2 Hz未诱导出下肢肌肉抽动，证明针尖位置准确，方可行射频损毁，热凝损毁参数设置为温度70 ℃、60 s 1次和80 ℃、90 s 1次。
治疗药物：脊神经后内侧支阻滞组使用混合液含曲安奈德3 ml（30 mg）+盐酸布比卡因1.5 ml+0.9%生理盐水5.5 ml，共10 ml。 1.5 评估 术后1周、2周、4周、8周、12周、24周、40周进行。
1.6 疼痛缓解成功或失败标准 应用改良的VAS评分法 1～2周评价近期疗效：VAS 0～4分为成功，VSA 5分以上为失败。4～12周评价短期疗效：VAS 0～3分为成功，VAS 4分以上为失败。24～40周评价远期疗效：VAS 0～2分为成功，VAS 3分以上为失败。
1.7 并发症评估 术后随访观察患者有无运动、感觉异常。
1.8 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，成功率采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 射频毁损组和单纯神经阻滞组成功率和失败率比较 随访结果显示，神经阻滞组和射频毁损组都有患者疼痛复发（见表1）。4周后，射频组患者的疼痛治疗成功率明显高于神经阻滞组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。40周随访，疼痛复发患者的百分比神经阻滞组明显大于射频毁损组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 并发症 除2例射频毁损组患者术后穿刺部位疼痛明显加重，给予口服双氯芬酸钠缓释片止痛，1周后疼痛均得到缓解，其他所有患者均未出现明显并发症。
3 讨论
本研究结果显示，射频损毁的治疗成功率高于神经阻滞治疗有效者，原因可能是：（1）毁损前行诊断性神经阻滞有效；（2）射频毁损前通过感觉和运动功能测试，电阻抗检测，可以分辨不同组织结构，最大限度避免医源性损害[4]。测试能基本确定所要损毁的神经是否就是引起疼痛的病变神经，定位更准确，使得疗效明显提高。至于疗效持续时间明显长于神经阻滞组，远期成功率更高，是因为神经被损毁后修复需要的时间较长。所以，尽管40周时随访，射频毁损组也有部分疼痛复发的病例，但统计学结果显示，射频组疼痛缓解成功率仍明显高于单纯神经阻滞组，射频毁损组远期疗效更好。
由此可见，现代射频损毁技术定位更精确、损毁的范围更小，并发症更少，风险更低，远期疗效更好。射频毁损术治疗脊神经后内侧支源性下腰痛的临床疗效要优于单纯神经阻滞治疗，值得临床推广应用。
参考文献
[1]张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2009：62.
[2]肖越勇.脊柱介入治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2008：34-35.
[3]李仲廉，安建雄，倪家骧.临床疼痛治疗学[M].第9版.天津：科学技术出版社，2003：311.
[4]王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].北京：人民军医出版社，2010：205.
（收稿日期：2013-01-05） （本文编辑：王宇）