【摘 要】
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目的：应用失效模式与效应分析模式（failure mode and effect analysis, HFMEA）分析糖尿病肾病首次透析过程诱发低血糖的危险因素。方法：成立HFMEA小组，对2011年7月--2012年6月57例
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目的：应用失效模式与效应分析模式（failure mode and effect analysis, HFMEA）分析糖尿病肾病首次透析过程诱发低血糖的危险因素。方法：成立HFMEA小组，对2011年7月--2012年6月57例糖尿病肾病患者发生低血糖的失效模式分析，绘制流程图，找出5个潜在失效模式，对流程进行分析探讨，计算危机值，制定改进措施，比较实施措施前、后危机值即低血糖的危险性。结果：采取针对性改进措施后5个导致低血糖的风险都有不同程度的下降。结论；实施HFMEA明显减少了糖尿病肾病患者首次透析过
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