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2 1.首钢矿山医院 2.迁安市中医医院 河北 迁安 046600
关键词：心肌梗塞 血管紧张素II受体拮抗剂 超声心动描记术
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）6-021-02
急性心肌梗死（AMI）后患者体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，出现心室重构发生心力衰竭。心力衰竭是急性心肌梗死后患者死亡的重要原因之一。本研究旨在探讨血管紧张素II受体1型（AT1）拮抗剂早期干预对AMI后患者心功能及神经激素的影响。
1资料与方法
1.1病例选择与分组 两所医院首次急性心肌梗死住院患者180例，所有患者均符合世界卫生组织AMI诊断标准，所有患者未予急诊介入治疗，随访期间未接受PCI及搭桥手术；下列情况不予入选：①收缩压低于100mmHg；②年龄>70岁；③肾动脉狭窄；④半年内服用过血管紧张素转换酶抑制剂或AT1受体拮抗剂；⑤有其他基础病合并严重心肺肝肾功能不全。将入选患者随机分为3组，1组60例男42例，女18例，年龄37～69岁，平均（55.2+13.8）岁；2组60例男43例，女17例，年龄39～69岁，平均（56.5+11.8）岁；3组60例男41例，女19例，年龄38～70岁，平均（55.7+13.3）岁；三组在性别、年龄、基础疾病、入选时心功能状态等方面差异无统计学意义。
1.2方法 所有患者入院后在常规治疗基础上1组给予卡托普利12.5～25mg，每日3次；2组给予氯沙坦钾50mg，每日一次；3组给予氯沙坦钾起始50mg，每日一次，1～2周患者血压平稳无明显不良反应加量至100mg，每日一次。所有患者随访18个月，分别于急性心肌梗死入院当天及1，6，12，18个月抽血化验血浆醛固酮（ALD）。并于发生心肌梗死后1，6，12，18个月做心脏超声检查，测量左心室收缩末期容积（LVEsV）、左心室舒张末期（LVEdV），计算左心室射血分数【LVEF=每搏排出量（SV）/（LVEdV）×100%，SV=LVEdV-LVEsV】。以上所有指标测量在窦性心律时测3个心动周期，合并房颤时测5个周期求其平均值，指定有经验超声医师操作，操作者不了解分组。做好随访记录。
1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0软件包进行处理，计量资料用+s表示，多组均数间的比较采用重复测量的方差分析。p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入选患者共完成随访175例（1组57例，2组59例，3组59例）。死亡2人（1组2组各1人）死因均为心源性猝死。1组有2人因服用卡托普利出现咳嗽不能耐受而退出，3组有1人未按时随访退出。
2.1 AT1受体拮抗剂早期干预对心功能的影响
LVEF LVEsV LVEdV在三组中均有升高趋势；组间比较，治疗12个月，18个月后心功能指标LVEF LVEsV 2组 3组与1组比较差异均有统计学意义；治疗12个月，18个月后2组 3组即不同剂量氯沙坦钾两组间比较LVEF LVEsV LVEdV 差异均有统计学意义。见表1
2.2 AT1受体拮抗剂早期干预对ALD的影响
三组治疗后ALD水平与入院当天比较均有明显变化，1组于治疗6个月时降至最低，之后又逐渐升高，18个月时高过基线水平；2组3组则随着治疗时间的延长ALD水平呈逐渐下降趋势，18个月时为最低水平。见表2
3讨论
急性心肌梗死后合并心力衰竭是冠心病患者死亡的主要原因之一。患者心肌梗死后血流动力学和神经内分泌功能发生变化，交感神经兴奋性增高，血浆、心肌局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活使心肌细胞形态、结构发生改变，导致心室重构，进而出现心力衰竭，增加死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂的早期干预可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，逆转心室重构，改善心功能，预防再梗死。目前血管紧张素转换酶抑制剂可抑制心室重构、改善心功能、降低心力衰竭发生率已取得共识【1-2】，有临床试验结果证实血管紧张素转换酶抑制剂可使心肌梗死后心血管事件减少20%【3】。
本研究结果显示，3个组短期治疗（6个月内）对心功能的改善差异无统计学意义，但长期应用氯沙坦两组均优于卡托普利组，且大剂量组更明显，说明AT1受体拮抗剂对急性心肌梗死后改善心功能远期预后优于血管紧张素转换酶抑制剂，且疗效与剂量相关。其原因机制讨论如下：①AT1受体拮抗剂阻止了血管紧张素II（AngII）与AngII受体结合，在受体水平更特异、更全面阻断血管AngII的作用，能更好的抑制急性心肌梗死后过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制左心室重构改善心功能；【4】②应用AT1受体拮抗剂治疗，血中AngII水平升高，升高的AngII可使AT2受体被激活，从而使血管扩张，抑制细胞增殖，并通过促进内皮产生一氧化氮、前列腺素、缓激肽等物质的作用最终缩小梗死面积，减少心肌胶原沉积，抑制左心室重构，改善左心室收缩的协调性和整体收缩功能，使LVEF升高。③血管紧张素转换酶抑制剂是通过抑制血管紧张素转换酶的活性，使 Ang I转变成 Ang II减少，而心肌AngII 的生成仅一小部分靠血管紧张素转换酶途径，大部分靠胃促胰酶途径，血管紧张素转换酶抑制剂对后者没有抑制作用；④长期应用血管紧张素转换酶抑制剂，会使血中ALD浓度升高，即出现“ALD逃逸现象”，也是急性心肌梗死后心室重构发病机制中重要环节之一，但应用AT1受体拮抗剂不会出现此现象。
本研究结果表明，应用卡托普利半年后ALD水平增高，出现逃逸现象，而应用AT1受体拮抗剂氯沙坦两组血ALD明显降低，两者比较差异有统计学意义p<0.01。同时发现AT1受体拮抗剂氯沙坦两组1，6个月时ALD水平开始降低，呈逐渐下降趋势，18个月时降低最显著，而心功能指标LVEF的升高才开始明显升高，明显滞后于ALD水平的降低，说明LVEF的升高不是直接源于药物，也不是直接源于拮抗ALD，而是抑制神经内分泌激活后改善心肌细胞生物学功能所致【5】。
参考文献：
[1]Kober L，Torp-Pedersen C，Carlsen JE，et al.A clnical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [J]. N Engl J Med， 1995，333（25）：1670-1676.
[2]Weber KT. Aldosterone in congestive heart failure[J]. N Engl J Med，2001，345（23）：1689-1697.
[3]Flather MD，Yusuf S， Kober L， et al，Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction： a systematic overview of data from individual patients[J]. Lancet，2000，355（9215）：1575-1581.
[4]Struthers AD. Aldosterone escape during angiotensinconverting enzyme inhibitor therapy in chronic heart failure [J]. J Card Fail，1996，2（1），47-54.
[5]Urata H，Healy B，Stewart RW， et al. Angiotensin II-forming pathways in normal and failing human hearts [J]. Circ，Res，1990，66（4）：883-890.
关键词：心肌梗塞 血管紧张素II受体拮抗剂 超声心动描记术
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）6-021-02
急性心肌梗死（AMI）后患者体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，出现心室重构发生心力衰竭。心力衰竭是急性心肌梗死后患者死亡的重要原因之一。本研究旨在探讨血管紧张素II受体1型（AT1）拮抗剂早期干预对AMI后患者心功能及神经激素的影响。
1资料与方法
1.1病例选择与分组 两所医院首次急性心肌梗死住院患者180例，所有患者均符合世界卫生组织AMI诊断标准，所有患者未予急诊介入治疗，随访期间未接受PCI及搭桥手术；下列情况不予入选：①收缩压低于100mmHg；②年龄>70岁；③肾动脉狭窄；④半年内服用过血管紧张素转换酶抑制剂或AT1受体拮抗剂；⑤有其他基础病合并严重心肺肝肾功能不全。将入选患者随机分为3组，1组60例男42例，女18例，年龄37～69岁，平均（55.2+13.8）岁；2组60例男43例，女17例，年龄39～69岁，平均（56.5+11.8）岁；3组60例男41例，女19例，年龄38～70岁，平均（55.7+13.3）岁；三组在性别、年龄、基础疾病、入选时心功能状态等方面差异无统计学意义。
1.2方法 所有患者入院后在常规治疗基础上1组给予卡托普利12.5～25mg，每日3次；2组给予氯沙坦钾50mg，每日一次；3组给予氯沙坦钾起始50mg，每日一次，1～2周患者血压平稳无明显不良反应加量至100mg，每日一次。所有患者随访18个月，分别于急性心肌梗死入院当天及1，6，12，18个月抽血化验血浆醛固酮（ALD）。并于发生心肌梗死后1，6，12，18个月做心脏超声检查，测量左心室收缩末期容积（LVEsV）、左心室舒张末期（LVEdV），计算左心室射血分数【LVEF=每搏排出量（SV）/（LVEdV）×100%，SV=LVEdV-LVEsV】。以上所有指标测量在窦性心律时测3个心动周期，合并房颤时测5个周期求其平均值，指定有经验超声医师操作，操作者不了解分组。做好随访记录。
1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0软件包进行处理，计量资料用+s表示，多组均数间的比较采用重复测量的方差分析。p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入选患者共完成随访175例（1组57例，2组59例，3组59例）。死亡2人（1组2组各1人）死因均为心源性猝死。1组有2人因服用卡托普利出现咳嗽不能耐受而退出，3组有1人未按时随访退出。
2.1 AT1受体拮抗剂早期干预对心功能的影响
LVEF LVEsV LVEdV在三组中均有升高趋势；组间比较，治疗12个月，18个月后心功能指标LVEF LVEsV 2组 3组与1组比较差异均有统计学意义；治疗12个月，18个月后2组 3组即不同剂量氯沙坦钾两组间比较LVEF LVEsV LVEdV 差异均有统计学意义。见表1
2.2 AT1受体拮抗剂早期干预对ALD的影响
三组治疗后ALD水平与入院当天比较均有明显变化，1组于治疗6个月时降至最低，之后又逐渐升高，18个月时高过基线水平；2组3组则随着治疗时间的延长ALD水平呈逐渐下降趋势，18个月时为最低水平。见表2
3讨论
急性心肌梗死后合并心力衰竭是冠心病患者死亡的主要原因之一。患者心肌梗死后血流动力学和神经内分泌功能发生变化，交感神经兴奋性增高，血浆、心肌局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活使心肌细胞形态、结构发生改变，导致心室重构，进而出现心力衰竭，增加死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂的早期干预可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，逆转心室重构，改善心功能，预防再梗死。目前血管紧张素转换酶抑制剂可抑制心室重构、改善心功能、降低心力衰竭发生率已取得共识【1-2】，有临床试验结果证实血管紧张素转换酶抑制剂可使心肌梗死后心血管事件减少20%【3】。
本研究结果显示，3个组短期治疗（6个月内）对心功能的改善差异无统计学意义，但长期应用氯沙坦两组均优于卡托普利组，且大剂量组更明显，说明AT1受体拮抗剂对急性心肌梗死后改善心功能远期预后优于血管紧张素转换酶抑制剂，且疗效与剂量相关。其原因机制讨论如下：①AT1受体拮抗剂阻止了血管紧张素II（AngII）与AngII受体结合，在受体水平更特异、更全面阻断血管AngII的作用，能更好的抑制急性心肌梗死后过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制左心室重构改善心功能；【4】②应用AT1受体拮抗剂治疗，血中AngII水平升高，升高的AngII可使AT2受体被激活，从而使血管扩张，抑制细胞增殖，并通过促进内皮产生一氧化氮、前列腺素、缓激肽等物质的作用最终缩小梗死面积，减少心肌胶原沉积，抑制左心室重构，改善左心室收缩的协调性和整体收缩功能，使LVEF升高。③血管紧张素转换酶抑制剂是通过抑制血管紧张素转换酶的活性，使 Ang I转变成 Ang II减少，而心肌AngII 的生成仅一小部分靠血管紧张素转换酶途径，大部分靠胃促胰酶途径，血管紧张素转换酶抑制剂对后者没有抑制作用；④长期应用血管紧张素转换酶抑制剂，会使血中ALD浓度升高，即出现“ALD逃逸现象”，也是急性心肌梗死后心室重构发病机制中重要环节之一，但应用AT1受体拮抗剂不会出现此现象。
本研究结果表明，应用卡托普利半年后ALD水平增高，出现逃逸现象，而应用AT1受体拮抗剂氯沙坦两组血ALD明显降低，两者比较差异有统计学意义p<0.01。同时发现AT1受体拮抗剂氯沙坦两组1，6个月时ALD水平开始降低，呈逐渐下降趋势，18个月时降低最显著，而心功能指标LVEF的升高才开始明显升高，明显滞后于ALD水平的降低，说明LVEF的升高不是直接源于药物，也不是直接源于拮抗ALD，而是抑制神经内分泌激活后改善心肌细胞生物学功能所致【5】。
参考文献：
[1]Kober L，Torp-Pedersen C，Carlsen JE，et al.A clnical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [J]. N Engl J Med， 1995，333（25）：1670-1676.
[2]Weber KT. Aldosterone in congestive heart failure[J]. N Engl J Med，2001，345（23）：1689-1697.
[3]Flather MD，Yusuf S， Kober L， et al，Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction： a systematic overview of data from individual patients[J]. Lancet，2000，355（9215）：1575-1581.
[4]Struthers AD. Aldosterone escape during angiotensinconverting enzyme inhibitor therapy in chronic heart failure [J]. J Card Fail，1996，2（1），47-54.
[5]Urata H，Healy B，Stewart RW， et al. Angiotensin II-forming pathways in normal and failing human hearts [J]. Circ，Res，1990，66（4）：883-890.