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【摘要】 目的：探讨腹部闭合性损伤致胃肠破裂的早期诊断与治疗。方法：回顾性分析本院过去10年收治腹部闭合性损伤胃肠破裂54例的诊治资料。结果：全组54例均得到早期诊断及手术治疗。治愈53例，死亡1例，出现各种并发症6例。结论：伤后早期明确诊断，尽早手术及术中选择合理的手术方式，术后合理应用抗生素及支持治疗是治疗成功的关键。
【关键词】 腹部损伤； 胃肠； 破裂； 手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.057
腹部闭合性损伤致胃肠破裂是常见的外科损伤，本院2002年1月-2011年12月共收治腹部闭合性损伤致胃肠破裂54例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共54例，男35例，女19例，年龄5～76岁。损伤原因：交通事故伤23例，重物撞击、挤压伤12例，跌伤6例，打架伤9例，牛角戳伤3例，性生活过程中膝部顶伤1例。伤后至入院时间为20 min～48 h。伤后6 h内入院26例，6～12 h入院21例，12 h后入院7例。
1.2 临床表现 全组伤后均有不同程度腹痛，恶心、呕吐13例，其中呕血2例，腹胀18例。休克11例，经观察出现休克4例。体温≥38.0 ℃18例。有腹膜炎体征49例。54例均做诊断性腹腔穿刺，首次穿刺阳性41例，多次穿刺阳性7例。首次腹部X线检查发现膈下游离气体26例，多次检查发现膈下游离气体3例。血白细胞>10×109/L 19例。
1.3 损伤情况 胃肠道破裂情况见表1。合并肝破裂4例，脾破裂2例，肾损伤1例，后腹膜血肿2例，肠系膜破裂3例，膀胱破裂1例，颅脑损伤1例，肋骨骨折2例，胰腺损伤3例。见表1。
表1 54例闭合性胃肠破裂情况
破裂部位 例数（例） 百分比（%）
胃破裂 7 12.96
十二指肠破裂 6 11.11
空回肠破裂 30 55.56
结肠破裂 9 16.67
直肠破裂 2 3.70
1.4 治疗方法 本组54例均行手术治疗，其中施行单纯胃肠破裂修补术39例，十二指肠破裂修补加“三造口”术1例，选用一段空肠绊，经横结肠系膜戳孔上提，将空肠浆肌层直接贴附于十二指肠破裂修补术2例，空回肠段切除吻合术6例。右半结肠切除一期吻合3例，左半结肠切除一期吻合术2例。直肠破裂修补加乙状结肠造瘘术1例。
2 结果
所有患者得到了早期诊断及手术治疗。治愈53例，占98.15%，死亡1例，占1.85%，为十二指肠严重挫裂伤术后死于肠瘘。切口感染2例，切口裂开1例，腹腔感染2例，肠粘连2例。
3 讨论
3.1 早期诊断问题 腹部闭合性损伤致胃肠破裂治疗成功的关键首先是早期诊断，体会早期诊断主要依据如下几个方面：（1）明确的腹部外伤后腹痛，本组54例腹部外伤后均有不同程度腹痛。（2）腹膜炎体征，本组有腹膜体征49例，占90.74%。（3）诊断性腹腔穿刺抽出胃肠内容物或不凝固血液。该方法安全可靠，能快速提供诊断依据，张殿臣报道腹腔穿刺阳性率高达91.40%[1]，本组阳性89.62%。腹穿时取左侧或右侧斜卧（偏斜15°）位，穿刺点定于左或右下腹部叩诊音相对较浊处，用9号针头垂直腹壁进入腹腔后，边抽吸边退针容易获得阳性结果。（4）腹部X线检查发现膈下游离气体或十二指肠周围组织、右肾周有气体征。该方法对胃肠破裂有肯定性诊断价值。李树华报道阳性率为51.3%[2]，本组阳性率为53.77%。（5）休克，单纯空回肠或结肠破裂早期很少出现休克，早期出现休克常提示有胃十二指肠破裂或伴有肝、脾破裂，胰腺或肠系膜血管破裂出血。本组休克的26例中胃破裂6例，十二指肠破裂7例。伴有肝破裂、脾破裂或胰腺破裂出血者均有休克。有时早期诊断较困难。造成早期诊断困难的原因有如下几个方面：（1）胃肠道破裂口小，被外翻的黏膜、胃肠内容物堵塞、胃肠内容物溢出少、刺激性小，症状体征不典型。（2）特殊部位的肠破裂，如十二指肠部、横部和间位结肠破裂。由于解剖部位深在，肠内容物流入腹膜后，早期症状体征均不明显。B超CT检查可显示右上腹部、腹膜后积气、积液而获得诊断。（3）合并有腹内实质性脏器破裂或腹外合并伤，常常因早期出现休克掩盖胃肠破裂的症状和体征。（4）个别患者故意隐瞒腹部损伤史。本组1例术中发现肠破裂后，追问病史才说，因害羞而隐瞒伤情。综上所述，闭合性腹部损伤致胃肠破裂多数具有典型表现，入院后能及时作出诊断。
3.2 早期治疗问题 腹部闭合性损伤致胃肠破裂一旦确诊，应尽快做好术前检查，及时手术，避免胃肠内容物污染腹腔时间长导致严重腹内感染或全身并发症，影响患者预后。早期出现休克，腹穿抽出不凝固血液的患者，多数合并腹内实质性器官破裂大出血，迅速建立输液通道快速补液扩容止血。不必等休克完全纠正，尽早剖腹检查，对未能明确诊断，经观察出现下列情况者视为剖腹探查指征：（1）腹痛加重、腹部有固定性压痛或局限性腹膜炎体征。（2）X线检查发现肠管扩张有液气平面。（3）B超和CT发现局限性肠间积液或腹膜后积液和积气。（4）胃管引流出血性液体或便血致血压下降甚至休克。笔者体会，手术越早效果越好，预后越好。手术探查应全面、仔细、避免遗漏。若十二指肠附近腹膜后有血肿、组织黄染有捻发音，应作Kocher切口探查十二指肠降部或经横结肠系膜根部处切开探查十二指肠横部。本组其中2例十二指肠横部及升部破裂均为切开腹膜后血肿探查发现。十二指肠损伤总的处理原则是修复缺损、转流十二指肠内容物及充分有效引流[3]。具体的处理则根据损伤程度及部位选择处理方法。十二指肠破裂伤后至于手术时间短，裂口较整齐未超过肠管周径1/2，采用单纯缝合修补术，周围置管负压引流，确保十二指肠周围无液体潴留，创造良好修复条件。本组6例行单纯修补愈合良好。十二指肠降部严重挫裂伤合并胰腺损伤，腹膜后血肿。予缝合修补破裂处加“三造口”术，即将十二指肠球部、胃及空肠上段造口。术后肠道功能恢复后经空肠造口灌注肠内营养液予支持治疗。该术式安全性高，疗效确切。本组2例降部破裂采用该术式效果满意。十二指肠横段破裂伤合并胰腺轻度挫伤，将破裂处缝合修补，再取一段空肠袢，经横结肠系膜戳孔上提，将空肠壁直接贴附于十二指肠破裂修补处，四周缝合固定。手术方法简单，对患者打击小。缝贴的空肠浆膜与破裂处粘连，增强破裂伤口的愈合能力，防止瘘的发生。十二指肠憩室化手术，使十二指肠内容物得到充分引流，肠壁张力降低而利于愈合，但该手术对患者打击较大，会降低挫伤口组织愈合造成术后严重肠瘘而死亡[4]。胃、空肠上段破裂早期，腹腔炎症以胃酸或碱性肠液对腹膜刺激为主，早期手术，予破裂处缝合修补及放置腹腔引流能顺利愈合。回肠下段或结肠破裂，肠内容物进入腹腔，细菌大量生长繁殖，易致腹腔严重感染甚至门静脉炎，大量细菌进入血液循环导致败血症。肠壁破裂口小，不超过肠管周径1/2，周围肠壁水肿轻，可行单纯修补术，肠壁破裂口大，超过肠管周径1/2，周围肠壁水肿或腹腔污染、炎症重，应选择肠段或伤侧半结肠切除术。本组行左或右半结肠切除一期吻合术共10例，均顺利愈合。1例直肠破裂伴骨盆骨折行直肠修补加乙状结肠双管造瘘，让直肠腔空虚，肠壁充分减压，有利于伤口愈合。本组所有患者术毕前均用0.5%甲硝唑溶液大量冲洗腹腔，消灭病菌。常规置管引流腹腔。术后予胃肠减压，根据伤情和腹腔炎症较轻重选择氨苄青霉素+甲硝唑或头孢哌酮钠+甲硝唑抗感染，注意维持电解质平衡，合理运用肠内、肠外营养支持治疗对提高伤者抵抗力，促进伤口愈合，减少并发症的发生率有很大的作用。
参考文献
[1] 张殿臣.腹部闭合性损伤的抢救[J].中国当代医药，2010，17（23）：174.
[2] 李樹华.腹部闭合性损伤抢救的体会[J].中外医疗，2011，30（24）：75.
[3] 陶利华.腹部闭合损伤96例诊治体会[J].现代中西医结合杂志，2011，20（10）：1224.
[4] 龙家尧.腹部闭合损伤46例临床分析[J].当代医学，2011，17（3）：64-65.
（收稿日期：2012-07-11） （本文编辑：车艳）
【关键词】 腹部损伤； 胃肠； 破裂； 手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.057
腹部闭合性损伤致胃肠破裂是常见的外科损伤，本院2002年1月-2011年12月共收治腹部闭合性损伤致胃肠破裂54例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共54例，男35例，女19例，年龄5～76岁。损伤原因：交通事故伤23例，重物撞击、挤压伤12例，跌伤6例，打架伤9例，牛角戳伤3例，性生活过程中膝部顶伤1例。伤后至入院时间为20 min～48 h。伤后6 h内入院26例，6～12 h入院21例，12 h后入院7例。
1.2 临床表现 全组伤后均有不同程度腹痛，恶心、呕吐13例，其中呕血2例，腹胀18例。休克11例，经观察出现休克4例。体温≥38.0 ℃18例。有腹膜炎体征49例。54例均做诊断性腹腔穿刺，首次穿刺阳性41例，多次穿刺阳性7例。首次腹部X线检查发现膈下游离气体26例，多次检查发现膈下游离气体3例。血白细胞>10×109/L 19例。
1.3 损伤情况 胃肠道破裂情况见表1。合并肝破裂4例，脾破裂2例，肾损伤1例，后腹膜血肿2例，肠系膜破裂3例，膀胱破裂1例，颅脑损伤1例，肋骨骨折2例，胰腺损伤3例。见表1。
表1 54例闭合性胃肠破裂情况
破裂部位 例数（例） 百分比（%）
胃破裂 7 12.96
十二指肠破裂 6 11.11
空回肠破裂 30 55.56
结肠破裂 9 16.67
直肠破裂 2 3.70
1.4 治疗方法 本组54例均行手术治疗，其中施行单纯胃肠破裂修补术39例，十二指肠破裂修补加“三造口”术1例，选用一段空肠绊，经横结肠系膜戳孔上提，将空肠浆肌层直接贴附于十二指肠破裂修补术2例，空回肠段切除吻合术6例。右半结肠切除一期吻合3例，左半结肠切除一期吻合术2例。直肠破裂修补加乙状结肠造瘘术1例。
2 结果
所有患者得到了早期诊断及手术治疗。治愈53例，占98.15%，死亡1例，占1.85%，为十二指肠严重挫裂伤术后死于肠瘘。切口感染2例，切口裂开1例，腹腔感染2例，肠粘连2例。
3 讨论
3.1 早期诊断问题 腹部闭合性损伤致胃肠破裂治疗成功的关键首先是早期诊断，体会早期诊断主要依据如下几个方面：（1）明确的腹部外伤后腹痛，本组54例腹部外伤后均有不同程度腹痛。（2）腹膜炎体征，本组有腹膜体征49例，占90.74%。（3）诊断性腹腔穿刺抽出胃肠内容物或不凝固血液。该方法安全可靠，能快速提供诊断依据，张殿臣报道腹腔穿刺阳性率高达91.40%[1]，本组阳性89.62%。腹穿时取左侧或右侧斜卧（偏斜15°）位，穿刺点定于左或右下腹部叩诊音相对较浊处，用9号针头垂直腹壁进入腹腔后，边抽吸边退针容易获得阳性结果。（4）腹部X线检查发现膈下游离气体或十二指肠周围组织、右肾周有气体征。该方法对胃肠破裂有肯定性诊断价值。李树华报道阳性率为51.3%[2]，本组阳性率为53.77%。（5）休克，单纯空回肠或结肠破裂早期很少出现休克，早期出现休克常提示有胃十二指肠破裂或伴有肝、脾破裂，胰腺或肠系膜血管破裂出血。本组休克的26例中胃破裂6例，十二指肠破裂7例。伴有肝破裂、脾破裂或胰腺破裂出血者均有休克。有时早期诊断较困难。造成早期诊断困难的原因有如下几个方面：（1）胃肠道破裂口小，被外翻的黏膜、胃肠内容物堵塞、胃肠内容物溢出少、刺激性小，症状体征不典型。（2）特殊部位的肠破裂，如十二指肠部、横部和间位结肠破裂。由于解剖部位深在，肠内容物流入腹膜后，早期症状体征均不明显。B超CT检查可显示右上腹部、腹膜后积气、积液而获得诊断。（3）合并有腹内实质性脏器破裂或腹外合并伤，常常因早期出现休克掩盖胃肠破裂的症状和体征。（4）个别患者故意隐瞒腹部损伤史。本组1例术中发现肠破裂后，追问病史才说，因害羞而隐瞒伤情。综上所述，闭合性腹部损伤致胃肠破裂多数具有典型表现，入院后能及时作出诊断。
3.2 早期治疗问题 腹部闭合性损伤致胃肠破裂一旦确诊，应尽快做好术前检查，及时手术，避免胃肠内容物污染腹腔时间长导致严重腹内感染或全身并发症，影响患者预后。早期出现休克，腹穿抽出不凝固血液的患者，多数合并腹内实质性器官破裂大出血，迅速建立输液通道快速补液扩容止血。不必等休克完全纠正，尽早剖腹检查，对未能明确诊断，经观察出现下列情况者视为剖腹探查指征：（1）腹痛加重、腹部有固定性压痛或局限性腹膜炎体征。（2）X线检查发现肠管扩张有液气平面。（3）B超和CT发现局限性肠间积液或腹膜后积液和积气。（4）胃管引流出血性液体或便血致血压下降甚至休克。笔者体会，手术越早效果越好，预后越好。手术探查应全面、仔细、避免遗漏。若十二指肠附近腹膜后有血肿、组织黄染有捻发音，应作Kocher切口探查十二指肠降部或经横结肠系膜根部处切开探查十二指肠横部。本组其中2例十二指肠横部及升部破裂均为切开腹膜后血肿探查发现。十二指肠损伤总的处理原则是修复缺损、转流十二指肠内容物及充分有效引流[3]。具体的处理则根据损伤程度及部位选择处理方法。十二指肠破裂伤后至于手术时间短，裂口较整齐未超过肠管周径1/2，采用单纯缝合修补术，周围置管负压引流，确保十二指肠周围无液体潴留，创造良好修复条件。本组6例行单纯修补愈合良好。十二指肠降部严重挫裂伤合并胰腺损伤，腹膜后血肿。予缝合修补破裂处加“三造口”术，即将十二指肠球部、胃及空肠上段造口。术后肠道功能恢复后经空肠造口灌注肠内营养液予支持治疗。该术式安全性高，疗效确切。本组2例降部破裂采用该术式效果满意。十二指肠横段破裂伤合并胰腺轻度挫伤，将破裂处缝合修补，再取一段空肠袢，经横结肠系膜戳孔上提，将空肠壁直接贴附于十二指肠破裂修补处，四周缝合固定。手术方法简单，对患者打击小。缝贴的空肠浆膜与破裂处粘连，增强破裂伤口的愈合能力，防止瘘的发生。十二指肠憩室化手术，使十二指肠内容物得到充分引流，肠壁张力降低而利于愈合，但该手术对患者打击较大，会降低挫伤口组织愈合造成术后严重肠瘘而死亡[4]。胃、空肠上段破裂早期，腹腔炎症以胃酸或碱性肠液对腹膜刺激为主，早期手术，予破裂处缝合修补及放置腹腔引流能顺利愈合。回肠下段或结肠破裂，肠内容物进入腹腔，细菌大量生长繁殖，易致腹腔严重感染甚至门静脉炎，大量细菌进入血液循环导致败血症。肠壁破裂口小，不超过肠管周径1/2，周围肠壁水肿轻，可行单纯修补术，肠壁破裂口大，超过肠管周径1/2，周围肠壁水肿或腹腔污染、炎症重，应选择肠段或伤侧半结肠切除术。本组行左或右半结肠切除一期吻合术共10例，均顺利愈合。1例直肠破裂伴骨盆骨折行直肠修补加乙状结肠双管造瘘，让直肠腔空虚，肠壁充分减压，有利于伤口愈合。本组所有患者术毕前均用0.5%甲硝唑溶液大量冲洗腹腔，消灭病菌。常规置管引流腹腔。术后予胃肠减压，根据伤情和腹腔炎症较轻重选择氨苄青霉素+甲硝唑或头孢哌酮钠+甲硝唑抗感染，注意维持电解质平衡，合理运用肠内、肠外营养支持治疗对提高伤者抵抗力，促进伤口愈合，减少并发症的发生率有很大的作用。
参考文献
[1] 张殿臣.腹部闭合性损伤的抢救[J].中国当代医药，2010，17（23）：174.
[2] 李樹华.腹部闭合性损伤抢救的体会[J].中外医疗，2011，30（24）：75.
[3] 陶利华.腹部闭合损伤96例诊治体会[J].现代中西医结合杂志，2011，20（10）：1224.
[4] 龙家尧.腹部闭合损伤46例临床分析[J].当代医学，2011，17（3）：64-65.
（收稿日期：2012-07-11） （本文编辑：车艳）