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[摘要]目的分析脑先行型肺癌脑转移瘤的临床特点，包括首诊科室、发病人群、临床表现、影像学特点、病理类型以及误诊原因等。方法回顾性分析2010～2015年我院37例脑先行型肺癌脑转移患者的临床资料。结果脑先行型肺癌脑转移，以颅内症状先发，首诊于非肿瘤专科；病理证实以肺腺癌易发生脑先行转移，其次为小细胞癌、鳞癌；颅内转移灶以幕上转移多见，以额叶多见，其次为顶叶、颞叶、枕叶，幕下转移以小脑转移多见，其中颅内转移瘤以多发转移灶常见。结论脑先行型肺癌脑转移临床发病隐匿，以颅内症状先发，易出现误诊或漏诊，在临床工作中需要全面掌握患者临床资料，更好提高对该类患者诊断及治疗。
[关健词]脑先行型；肺癌；脑转移瘤
[中图分类号]R734.2
[文献标识码]B
[文章编号]2095-0616（2016）23-177-04
肺癌是最常见恶性肿瘤，常易发生远处转移，以颅内转移最常见，其中部分肺癌患者在肺部症状出现之前就出现颅内转移，首行以颅内症状就诊于非肿瘤专科，该类患者临床初诊常易发生误诊或漏诊。本研究回顾分析2010～2015年我院收住的37例脑先行型肺癌脑转移患者，結合他们的临床资料以及相关文献进行综合性分析，目的为了提高对该类患者诊断及治疗。
1.资料及方法
1.1一般资料
本组病例中共收集37例，女24例，男13例，年龄38～86岁，平均59.5岁。其中女性均无吸烟史，多数有长期从事厨房烹调工作。病程几小时到半年，在4周内有29例（78.4%）。
1.2临床表现
首发主要表现为中枢神经症状就诊，以颅内高压三主征与局灶性神经症状为主。其中头痛30例，视乳头水肿25例，恶心、呕吐13例，头晕16例，肢体活动障碍20例，肢体麻木9例，语言障碍12例，局灶或全身癫痫发作3例，精神行为异常2例；意识障碍1例。
1.3辅助检查及肺原发病灶检出时间
患者出现症状后到医院急诊就诊行头颅CT检查后发现脑内占位（10例）后入院肿瘤科，27例患者入院（神经内科、神经外科、中医科等）后经常规检查（头颅CT、MR等）即发现颅内占位。继后完善胸部CT平扫加增强、支气管纤维镜、相关肿瘤标志物等证实为肺癌及脑转移。
1.4病理检查
所有患者肺部病灶均经CT引导下穿刺活检或纤维支气管镜活检病理证实。
2.结果
2.1首诊科室
神经内科16例（43.3%），急诊科10例（27%），中医科6例（16.2%），神经外科5例（13.5%）。
肺癌组织病理分型、解剖分型、发生部位、性别统计由表1可见，肺癌发生脑先行转移瘤以肺腺癌最常见（56.8%），其次为小细胞癌（29.7%）、鳞癌少见（13.5%）。周围型肺癌发生率（67.6%），中央型肺癌发生率（32.4%）。
2.2肺癌组织病理类型与颅内转移灶部位分布统计
由表2可见，颅内转移瘤主要以幕上转移为主，31例（83.8%），其中以额叶多见，15例（40.5%），其次为顶叶、颞叶、枕叶。颅内转移瘤以多发转移瘤多见，23例（62.2%）。
3.讨论
肺癌已成为脑转移的最常见的原发肿瘤，临床统计其发生率20%～40%，约占脑转瘤的75%。因为肺脏是一个血运丰富的脏器，肺癌细胞或癌栓脱落进入血液循环系统，直接到达远处的器官，而脑部供血系统开口处于主动脉弓，癌细胞更容易进脑循环系统，故肺癌远处转移进入脑部组织的概率较其它器官明显增高；同时相关研究表明肺癌具有噬神经组织的特性，对中枢神经系统组织具有特别的亲和力。而在一些原发肺癌患者中，颅内转移灶先于肺原发灶被发现，称脑先行型肺癌脑转移，有学者统计脑转移瘤确诊先于肺癌约占5%～10%，因其发生率高，首发症状表现为颅脑症状为主，肺部症状隐匿，在临床工作中更易发生误诊。
脑转移瘤发生与癌细胞血道转移种植有关，脑部血供丰富的区域出现转移概率大，而脑部供血主要以颈内动脉系统供应，约占全脑4/5区域，主要包括额叶、顶叶、颞叶、基底节区等；而椎基底动脉系统支配枕叶、脑干、小脑等，约占1/5区域，故癌细胞或癌栓脱落后进入颈内循环系统机率明显增加。文献报道，肺癌脑转移灶大部分位于小脑幕以上（简称幕上），约占85%，其中大部分集中在大脑中动脉血供区的额、颞、顶叶，枕叶较少，小脑幕以下（简称幕下）的转移灶多在小脑半球，脑干较少见。本组研究表明，脑先行转移灶以幕上转移多见，约占83.8%（31/37），其中以额叶多见（40.5%），其次为顶叶、颞叶、枕叶；幕下转移以小脑多见。而脑干、丘脑和基底节区等近中线位置相对少见，这与既往文献报道相仿。因癌细胞或癌栓不需经过“肺筛”和“肝筛”而直接通过血液循环播散种植在脑组织，其好发部位为灰质、白质与灰质交界处（即脑分水岭处），这可能与癌细胞或癌栓脱落后进入脑部循环系统，易栓塞在脑动脉的终末支有关。
肺癌发生脑转移多经血行转移到颅脑组织内，癌细胞或癌栓不需经“肺筛”和“肝筛”而直接通过血液循环播散种植于脑组织，往往呈颅内多发种植，故临床中多发转移灶多见，单发转移灶少见。文献报道，单发脑转移瘤发生率为27%～45%。Satoh等，报道一组病例，单发脑转移占34.8%。Quint等，报道肺癌尤其是非小细胞肺癌，其脑转移常为单发。本组病例中单发转移灶占37.8%（14/37），颅内多发转移灶占62.2%（23/37），其发生率与既往研究结果相似。单发转移瘤患者由于病灶较小或肿瘤生长较慢，早期症状往往较轻，并且单发颅内病灶灶周水肿相对较轻，这可能与入选患者年龄相对偏大，脑组织多见萎缩，使得肿瘤占位效应不明显，脑血液回流障碍不明显，灶周水肿相对轻。颅内多发转移灶占位效应明显，灶周水肿明显，在影像学表现符合最具特征性表现，所谓的“小肿瘤·大水肿”表现。脑室系统的转移瘤，由于细胞外渗出的水分可以通过脑脊液重吸收入脑室或蛛网膜下腔，其局部水肿不明显，但因占位效应影响脑脊液循环，尤其是第三脑室或中脑导水管部位转移瘤，更容易引起梗阻导致梗阻性脑积水，出现颅内高压表现，如头痛、呕吐等情况。脑肿瘤卒中临床并不少见，文献报道，脑肿瘤卒中占所有颅内出血1%～10%。本组研究有6例脑转移瘤患者合并有卒中表现，其中5例为多发性转移瘤，主要表现为颅内血肿，部分伴有蛛网膜下腔出血，出血部位多见于脑叶皮层部位，出血形态多呈不规则或密度不均匀，一般占位效应及水肿明显。目前脑转移瘤卒中发病机制仍不明确，但有研究认为脑转移瘤卒中可能与肿瘤组织生速度、血管生成、血管侵润、出血性梗死、水肿、坏死、局限化及可能的纤维蛋白溶解作用有关。 肺癌是一种非常复杂的肿瘤，其生物特性、组织病理类型和临床特征变化多端，各种组织学类型的肺癌的发生、发展、转移都是一个多步骤、多途径的变化和进展过程。文献报道，肺癌脑转移可能与肺癌的组织类型有关，其中以腺癌多见。原因可能与肺癌生理及生物学特性有关，肺腺癌以周围型多见，癌细胞容易侵犯肺部小血管及毛细血管，通过血液循环发生远处转移，而鳞癌则以中央型多见，主要沿着局部支气管壁向腔内或腔外生长，直接浸润支气管周围组织，相對较少发生远处转移。由于鳞癌转移以直接扩散为主，小细胞癌转移很早可发生淋巴道和血行转移，而腺癌则多经血道转移，因此肺癌脑转移发生以腺癌、小细胞部多见。本组研究中37例脑先行肺癌脑转移患者，病理分型证实发生先行脑转移以肺腺癌多见，占56.8%，其次为小细胞癌（29.7%），鳞癌较少见（13.5%），这与既往文献报道相似。周围型肺癌主要以腺癌、小细胞癌为主，早期可发生血行转移，易发生脑先行转移多见，约占67.6%（25/37），中央型肺癌则以鳞癌多见，较少发生脑转移，发生率仅为32.4%。
肺癌发生一般与吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射等有关。文献报道，女性只需吸少量的烟就能诱发肺癌，其患肺癌的相对危险性是男性的1.5倍。进一步研究还表明，女性常表达胃泌素释放肽受体基因，这增加了女性对烟草致癌的易感性。本组人选的病例女性比例偏高，约占64.9%（24/37），多数女性患者家中均有家人吸烟史或长期从事厨房烹调工作，有长期被动吸烟史或吸入油烟诱因，这可能是本组女病患易发生肺癌的主要原因。
脑先行型肺癌脑转移者以中枢神经系统症状首发，肺部症状不明显，往往先就诊于神经内、外科、中医科等，很少就诊于肿瘤专科，尤其对于单发颅内转移瘤，颅脑CT表现不典型，灶周形态及水肿不明显，有部分患者伴有卒中表现，在临床工作中更易出现误诊或漏诊，故我们必须提高对单发、部位及影像特点不典型脑转移瘤的认识，尤其需注意脑瘤卒中与单纯脑出血鉴别，若发现病灶周围水肿与血肿时期不相符时，要考虑瘤卒中可能，应仔细观察是否存在肿瘤瘤体。同时，注意脑转移瘤灶周水肿与解剖部位有关，位于大脑半球分水岭区组织松软，转移瘤水肿程度最明显，而脑干、丘脑等部位组织紧密，转移瘤常无明显水肿。有条件者可行CT引导下颅内肿瘤穿刺活检，确定脑瘤组织学类型。鉴于肺癌居于脑转移瘤之首，胸部CT检查、相关肿瘤标志物应列为脑瘤患者常规检查项目。
总之，脑先行型肺癌脑转移临床发病隐匿，以颅脑症状先发，易出现误诊或漏诊，在临床工作中我们必须详细、全面掌握患者临床资料，包括病史采集、体格检查、相关肿瘤标志物、影像学、组织病理学检查等，更好提高对该类患者诊断及治疗。
[关健词]脑先行型；肺癌；脑转移瘤
[中图分类号]R734.2
[文献标识码]B
[文章编号]2095-0616（2016）23-177-04
肺癌是最常见恶性肿瘤，常易发生远处转移，以颅内转移最常见，其中部分肺癌患者在肺部症状出现之前就出现颅内转移，首行以颅内症状就诊于非肿瘤专科，该类患者临床初诊常易发生误诊或漏诊。本研究回顾分析2010～2015年我院收住的37例脑先行型肺癌脑转移患者，結合他们的临床资料以及相关文献进行综合性分析，目的为了提高对该类患者诊断及治疗。
1.资料及方法
1.1一般资料
本组病例中共收集37例，女24例，男13例，年龄38～86岁，平均59.5岁。其中女性均无吸烟史，多数有长期从事厨房烹调工作。病程几小时到半年，在4周内有29例（78.4%）。
1.2临床表现
首发主要表现为中枢神经症状就诊，以颅内高压三主征与局灶性神经症状为主。其中头痛30例，视乳头水肿25例，恶心、呕吐13例，头晕16例，肢体活动障碍20例，肢体麻木9例，语言障碍12例，局灶或全身癫痫发作3例，精神行为异常2例；意识障碍1例。
1.3辅助检查及肺原发病灶检出时间
患者出现症状后到医院急诊就诊行头颅CT检查后发现脑内占位（10例）后入院肿瘤科，27例患者入院（神经内科、神经外科、中医科等）后经常规检查（头颅CT、MR等）即发现颅内占位。继后完善胸部CT平扫加增强、支气管纤维镜、相关肿瘤标志物等证实为肺癌及脑转移。
1.4病理检查
所有患者肺部病灶均经CT引导下穿刺活检或纤维支气管镜活检病理证实。
2.结果
2.1首诊科室
神经内科16例（43.3%），急诊科10例（27%），中医科6例（16.2%），神经外科5例（13.5%）。
肺癌组织病理分型、解剖分型、发生部位、性别统计由表1可见，肺癌发生脑先行转移瘤以肺腺癌最常见（56.8%），其次为小细胞癌（29.7%）、鳞癌少见（13.5%）。周围型肺癌发生率（67.6%），中央型肺癌发生率（32.4%）。
2.2肺癌组织病理类型与颅内转移灶部位分布统计
由表2可见，颅内转移瘤主要以幕上转移为主，31例（83.8%），其中以额叶多见，15例（40.5%），其次为顶叶、颞叶、枕叶。颅内转移瘤以多发转移瘤多见，23例（62.2%）。
3.讨论
肺癌已成为脑转移的最常见的原发肿瘤，临床统计其发生率20%～40%，约占脑转瘤的75%。因为肺脏是一个血运丰富的脏器，肺癌细胞或癌栓脱落进入血液循环系统，直接到达远处的器官，而脑部供血系统开口处于主动脉弓，癌细胞更容易进脑循环系统，故肺癌远处转移进入脑部组织的概率较其它器官明显增高；同时相关研究表明肺癌具有噬神经组织的特性，对中枢神经系统组织具有特别的亲和力。而在一些原发肺癌患者中，颅内转移灶先于肺原发灶被发现，称脑先行型肺癌脑转移，有学者统计脑转移瘤确诊先于肺癌约占5%～10%，因其发生率高，首发症状表现为颅脑症状为主，肺部症状隐匿，在临床工作中更易发生误诊。
脑转移瘤发生与癌细胞血道转移种植有关，脑部血供丰富的区域出现转移概率大，而脑部供血主要以颈内动脉系统供应，约占全脑4/5区域，主要包括额叶、顶叶、颞叶、基底节区等；而椎基底动脉系统支配枕叶、脑干、小脑等，约占1/5区域，故癌细胞或癌栓脱落后进入颈内循环系统机率明显增加。文献报道，肺癌脑转移灶大部分位于小脑幕以上（简称幕上），约占85%，其中大部分集中在大脑中动脉血供区的额、颞、顶叶，枕叶较少，小脑幕以下（简称幕下）的转移灶多在小脑半球，脑干较少见。本组研究表明，脑先行转移灶以幕上转移多见，约占83.8%（31/37），其中以额叶多见（40.5%），其次为顶叶、颞叶、枕叶；幕下转移以小脑多见。而脑干、丘脑和基底节区等近中线位置相对少见，这与既往文献报道相仿。因癌细胞或癌栓不需经过“肺筛”和“肝筛”而直接通过血液循环播散种植在脑组织，其好发部位为灰质、白质与灰质交界处（即脑分水岭处），这可能与癌细胞或癌栓脱落后进入脑部循环系统，易栓塞在脑动脉的终末支有关。
肺癌发生脑转移多经血行转移到颅脑组织内，癌细胞或癌栓不需经“肺筛”和“肝筛”而直接通过血液循环播散种植于脑组织，往往呈颅内多发种植，故临床中多发转移灶多见，单发转移灶少见。文献报道，单发脑转移瘤发生率为27%～45%。Satoh等，报道一组病例，单发脑转移占34.8%。Quint等，报道肺癌尤其是非小细胞肺癌，其脑转移常为单发。本组病例中单发转移灶占37.8%（14/37），颅内多发转移灶占62.2%（23/37），其发生率与既往研究结果相似。单发转移瘤患者由于病灶较小或肿瘤生长较慢，早期症状往往较轻，并且单发颅内病灶灶周水肿相对较轻，这可能与入选患者年龄相对偏大，脑组织多见萎缩，使得肿瘤占位效应不明显，脑血液回流障碍不明显，灶周水肿相对轻。颅内多发转移灶占位效应明显，灶周水肿明显，在影像学表现符合最具特征性表现，所谓的“小肿瘤·大水肿”表现。脑室系统的转移瘤，由于细胞外渗出的水分可以通过脑脊液重吸收入脑室或蛛网膜下腔，其局部水肿不明显，但因占位效应影响脑脊液循环，尤其是第三脑室或中脑导水管部位转移瘤，更容易引起梗阻导致梗阻性脑积水，出现颅内高压表现，如头痛、呕吐等情况。脑肿瘤卒中临床并不少见，文献报道，脑肿瘤卒中占所有颅内出血1%～10%。本组研究有6例脑转移瘤患者合并有卒中表现，其中5例为多发性转移瘤，主要表现为颅内血肿，部分伴有蛛网膜下腔出血，出血部位多见于脑叶皮层部位，出血形态多呈不规则或密度不均匀，一般占位效应及水肿明显。目前脑转移瘤卒中发病机制仍不明确，但有研究认为脑转移瘤卒中可能与肿瘤组织生速度、血管生成、血管侵润、出血性梗死、水肿、坏死、局限化及可能的纤维蛋白溶解作用有关。 肺癌是一种非常复杂的肿瘤，其生物特性、组织病理类型和临床特征变化多端，各种组织学类型的肺癌的发生、发展、转移都是一个多步骤、多途径的变化和进展过程。文献报道，肺癌脑转移可能与肺癌的组织类型有关，其中以腺癌多见。原因可能与肺癌生理及生物学特性有关，肺腺癌以周围型多见，癌细胞容易侵犯肺部小血管及毛细血管，通过血液循环发生远处转移，而鳞癌则以中央型多见，主要沿着局部支气管壁向腔内或腔外生长，直接浸润支气管周围组织，相對较少发生远处转移。由于鳞癌转移以直接扩散为主，小细胞癌转移很早可发生淋巴道和血行转移，而腺癌则多经血道转移，因此肺癌脑转移发生以腺癌、小细胞部多见。本组研究中37例脑先行肺癌脑转移患者，病理分型证实发生先行脑转移以肺腺癌多见，占56.8%，其次为小细胞癌（29.7%），鳞癌较少见（13.5%），这与既往文献报道相似。周围型肺癌主要以腺癌、小细胞癌为主，早期可发生血行转移，易发生脑先行转移多见，约占67.6%（25/37），中央型肺癌则以鳞癌多见，较少发生脑转移，发生率仅为32.4%。
肺癌发生一般与吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射等有关。文献报道，女性只需吸少量的烟就能诱发肺癌，其患肺癌的相对危险性是男性的1.5倍。进一步研究还表明，女性常表达胃泌素释放肽受体基因，这增加了女性对烟草致癌的易感性。本组人选的病例女性比例偏高，约占64.9%（24/37），多数女性患者家中均有家人吸烟史或长期从事厨房烹调工作，有长期被动吸烟史或吸入油烟诱因，这可能是本组女病患易发生肺癌的主要原因。
脑先行型肺癌脑转移者以中枢神经系统症状首发，肺部症状不明显，往往先就诊于神经内、外科、中医科等，很少就诊于肿瘤专科，尤其对于单发颅内转移瘤，颅脑CT表现不典型，灶周形态及水肿不明显，有部分患者伴有卒中表现，在临床工作中更易出现误诊或漏诊，故我们必须提高对单发、部位及影像特点不典型脑转移瘤的认识，尤其需注意脑瘤卒中与单纯脑出血鉴别，若发现病灶周围水肿与血肿时期不相符时，要考虑瘤卒中可能，应仔细观察是否存在肿瘤瘤体。同时，注意脑转移瘤灶周水肿与解剖部位有关，位于大脑半球分水岭区组织松软，转移瘤水肿程度最明显，而脑干、丘脑等部位组织紧密，转移瘤常无明显水肿。有条件者可行CT引导下颅内肿瘤穿刺活检，确定脑瘤组织学类型。鉴于肺癌居于脑转移瘤之首，胸部CT检查、相关肿瘤标志物应列为脑瘤患者常规检查项目。
总之，脑先行型肺癌脑转移临床发病隐匿，以颅脑症状先发，易出现误诊或漏诊，在临床工作中我们必须详细、全面掌握患者临床资料，包括病史采集、体格检查、相关肿瘤标志物、影像学、组织病理学检查等，更好提高对该类患者诊断及治疗。