【摘 要】
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目的探讨某院终末病案中的质量缺陷原因,有针对性的提出整改措施。方法根据国家《病历书写基本规范》和医院《终末病案质控评价标准》,对2016年1月-2018年12月出院的65 556份
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目的探讨某院终末病案中的质量缺陷原因,有针对性的提出整改措施。方法根据国家《病历书写基本规范》和医院《终末病案质控评价标准》,对2016年1月-2018年12月出院的65 556份终末病案质控情况进行统计分析。结果缺陷病案6169份,占质控病案总数的9.41%。常见病案缺陷有病案首页漏填或错填血型153份,占缺陷病历的2.48%;漏打印住院病案首页第2页53份,占0.85%;漏打印出院记录199份,占3.23%;漏检验(检查)报告单或粘贴错误193份,占3.13%;病案复制粘贴错误1579份,占25.60%;错别(漏)字、病句234份,占3.79%;住院病案首页、病程记录主任及上级医生未签名537份,占8.70%等。结论住院病案存在缺陷,应加强病历书写规范培训及科室环节质控,成立医院质控专家小组等,不断减少单项否决乙级病案,杜绝丙级病案,促进病案质量持续改进,不断提高病案质量。
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