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[摘要]目的 通过对改良经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究，分析其治疗特点，为治疗方法的选择提供临床依据。 方法 2008年7月～2012年7月，我院收治的85例患者纳入本研究，采用改良经皮椎体成形术治疗，测量术前、术后1 d及末次随访时站立位X线片椎体前缘高度变化，并采用视觉模拟数字法（VAS）及Oswestry 功能障碍指数（ODI） 综合评估手术疗效。 结果 随访18～46个月，平均（20.6±1.5）个月。伤椎前缘高度由术前的（18.6±2.9） % 恢复至术后的（49.4±3.2） % ，差异有统计学意义（P<0.01） ； 末次随访时为（50.1±1.6）%，与术后的差异无统计学意义（P>0.05）。VAS及ODI评分术前分别为（7.9±1.1）分、（89.3±2.4）分，术后分别为（2.5±0.6）分、（30.5±6.4）分，手术前后差异均有统计学意义（P<0.01）； 末次随访时分别为（2.3±0.4）分、（26.3±4.8）分，与术后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。3例发生骨水泥渗漏，未出现临床症状。4例术后发生其他椎体骨折。2例引起一侧肢体的神经根症状。 结论 改良经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，患者舒适度增加，生活质量大大提高，其具有起效快、疗效佳、副作用小等优点，值得临床进一步推广应用。
[關键词]椎体成形术；骨质疏松；椎体压缩骨折
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）07-208-03
骨质疏松椎体压缩性骨折是老年骨质疏松症患者常见并发症，由骨折导致的腰背部痛、后凸畸形严重影响患者生活质量，以往多采用保守治疗，由于长期卧床加重患者痛苦，导致心、肺、泌尿系统等并发症。自1987年Galibert等[1]首次使用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗椎体血管瘤取得满意疗效，很多文献已报道PVP能迅速缓解患者的疼痛，显著提高生活质量[2-3]。本研究旨在讨论改良经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。2008年7月～2012年7月，本研究应用改良椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，疗效满意，共计95例105个椎体。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：（1）年龄>55岁；（2）骨密度测定提示骨量减少；（3）为自发性或外伤性椎体压缩性骨折。术后随访期间有6例因拒绝复诊及无法联系失访。最终85例患者纳入本研究，男34例，女51例；年龄56～89岁，平均（66.7±7.3）岁；共113个椎体，单椎体骨折65例，2个椎体骨折13例，3个椎体骨折7例；胸椎46个，腰椎39个。所有患者就诊时均存在腰背部疼痛，伤椎部位叩击痛，坐立活动痛性受限，无神经压迫症状，术前行全脊柱X线检查、骨密度测定、CT三维重建及MRI扫描。全脊柱X线片表现为椎体呈楔形改变，MRI示椎体呈T1、T2信号改变。CT检查评估椎体压缩程度、椎体后壁完整性及脊髓是否受压等。
1.2 手术方法
取俯卧位，术前30 min给予镇痛剂，术中行心电监护。肩部及髂前上棘水平处各垫一横向软垫，使胸腰段椎体处于过伸状态，X线机透视下定位确定病变椎体，术者立于患者一侧，踩脚踏居高向下，上肢伸直，双手交叉合拢置于伤椎棘突处，利用上身的重量缓缓向下压，根据患者身体状况施力。同时进行侧位透视观察复位情况。复位满意后，在皮肤穿刺点局部麻醉，距棘突旁开2～3 cm 处以穿刺针穿刺，针体与患者矢状面夹角约15°～20°，针头通过皮肤及椎弓根置入椎体前1/3 处，正位X光机透视下于椎弓根影的外上缘将穿刺针缓慢置入椎弓根，透视见穿刺针位于椎弓根中线处，透视侧位针尖于椎弓根的1/2 处，缓慢穿刺至椎体前1/3 处，拔出穿刺针针芯。待位置良好，开始注入第一期调制好的骨水泥，在椎体前中1/3处先缓慢注入约1 mL骨水泥，透视下观察骨水泥的分布情况。待一期骨水泥接近凝固化状态时，再将二期调制的骨水泥在透视下缓慢注入伤椎内（术前影像学检查排除后壁碎裂），边透视边注射，接近椎体后壁时暂停骨水泥注入。注射骨水泥同时应反复全程透视监视注入过程。推注过程感觉压力突然减小时，提示可能出现骨水泥的渗漏。注射结束后穿刺针留置约5 min，拔出前先旋转穿刺针，缝合伤口，无菌辅料外包扎。
1.3 疗效观察
测量术前、术后1 d及末次随访时站立位X线片椎体前缘高度变化，并采用视觉模拟数字法（ VAS） 及Oswestry 功能障碍指数（ODI）综合评估手术疗效。计算伤椎前缘高度值：伤椎前缘高度值=（伤椎前缘高度/伤椎上下椎体前缘高度的平均值）×100%。
1.4 统计学处理
应用 SPSS16.0 软件进行统计分析。疗效观察指标的比较均采用t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访18～46个月，平均（20.6±1.5）个月。3例发生骨水泥渗漏，未出现临床症状。4例术后发生其他椎体骨折，2例引起一侧肢体的神经根症状。伤椎前缘高度术前与术后比较有统计学意义（t=2.639，P=0.004<0.01）；末次随访与术后差异无统计学意义（t=0.678，P=0.352>0.05）。VAS及ODI评分术前与术后比较差异均有统计学意义（t=2.887，P=0.002<0.01；t=2.374，P=0.006<0.01）；随访时与术后差异均无统计学意义（t=0.846，P=0.246>0.05；t=1.292，P=0.356>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 椎体成形术禁忌证
（1）椎体高度压缩明显，高度丢失达2/3以上者；（2）椎体后缘骨皮质破裂明显甚至椎管内移位；（3）椎体压缩导致出现神经症状者；（4）凝血功能异常；（5）严重心肺系统并发症患者。目前文献观点，对于胸椎椎体压缩>50%或腰椎体压缩>75%以上的压缩骨折，椎体成形术是否可行尚存在争议。Mathis 等[4]认为椎体压缩达65%～70%视为手术禁忌。另外一些学者[5]认为，椎体中心处压缩最明显，四周边缘相对保留了一定的高度，对严重压缩骨折的6例患者（压缩平均高度达73%）实施 PVP 手术，获得效果良好。椎体后缘皮质骨折同时向椎管内移位也不是绝对禁忌证，若骨块占位不超过1/3椎管面积也无神经症状者，可视为手术适应证。有凝血功能异常或存在严重心肺功能并发症者应为绝对禁忌证。 3.2 缓解疼痛
PVP是近年来治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的微創方法，由于迅速缓解、甚至消除疼痛症状，使得患者可早期下地活动，避免了许多卧床并发症。关于骨水泥在骨质疏松性椎体压缩骨折中的止痛机制尚不完全清楚，主要有以下几种说法。（1）力学稳定性：目前相对明确的止痛机制，骨水泥在椎体内凝固，可以起到稳定及支撑作用，有效提高了椎体刚度和强度，防止了骨折微动。从而限制了对局部痛觉末梢神经的刺激，防止了与椎体微骨折相关的疼痛发生[6]。（2）骨水泥聚合反应放热：此学说认为骨水泥在聚合反应时产生的热能可导致骨水泥周围的组织坏死，其中包括神经末梢组织变性坏死，使得疼痛敏感性降低或消失。（3）化学毒性：骨水泥具有细胞毒性作用，但是目前尚未证实其与神经细胞毒性的关系。本组资料术后明显缓解伤椎疼痛，是通过注入伤椎内的骨水泥起反应，以此达到止痛的效果。
3.3 分期灌注骨水泥
骨水泥向椎体周缘渗漏而引起压迫周围组织引发症状是PVP 的主要并发症，椎管内硬膜外、椎旁软组织、相邻椎
盘内、神经根管及椎旁静脉丛等是常见的渗漏部位[7-8]。检索文献经验及据笔者临床体会，可通过如下方法减少骨水泥渗漏的发生：（1）患者常规行术前 CT扫描，了解椎体后壁骨皮质完整性；（2）采用改良穿刺技术，本研究患者均采用此法穿刺；（3）水泥注入过程全程监视，发现渗漏即暂停注入；（4）于骨水泥黏稠阶段注入，控制注入速度不可过快，骨水泥过于稀薄易渗漏；（5）推注过程感觉压力突然减小时，提示可能出现骨水泥的渗漏。 Du 等[9]报道65例PVP 术后出现 3 例并发症，均为肺动脉栓塞，发生率4.6%，与渗漏至骨水泥椎旁静脉丛有关。本组患者无肺栓塞并发症发生，预防这一并发症的关键是采用改良椎体成形技术，透视监视下分期注射黏稠阶段骨水泥，避免向椎旁静脉丛渗漏的发生。本组改良PVP选择分期注入骨水泥，一期推注少量骨水泥（约1 mL左右），加之术前复位使得椎体内骨小梁间隙扩大，灌注压力相对较低，从而减少了传统PVP高压灌注引起的渗漏，透视下观察骨水泥分布情况，待一期骨水泥接近固化时再行第2次灌注，由于一期骨水泥固化封堵了渗漏通道，从而避免了二期骨水泥注入时发生渗漏。
综上所述，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折采用改良经皮椎体成形术治疗，患者舒适度增加，生活质量大大提高，其具有起效快、疗效佳、副作用小等优点，值得临床进一步推广应用。
[参考文献]
[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et a1.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.
[2] Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et a1.Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures（VertosⅡ）：an open-label randomised trial[J].Lancet，2010，376（9746）：1085-1092.
[3] Blasco J，Martinez-Ferrer A，Macho J，et al.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures：a 12-month randomized follow-up，controlled trial[J].J Bone Miner Res，2012，27（5）：1159-1166.
[4] Mathis JM，Petri M， Naff N. Percutaneous vertebroplasty treatment of stroid -induced osteoporoitc compression fractures[J].Arthritis Rheum，1998，41（6）：171-175.
[5] Obrien JP，Sims JT，Evans AJ.Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report[J].AJNR Am J Neu-roradiol，2000，21（2）：1555-1558.
[6] Yang H，Wang G，Liu J，et al.Balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture nonunion[J].Orthopedics，2010，33（1）：24-28.
[7] 高景春，宓士军，刘长林.椎体成形术治疗骨质疏松性多种类型椎体骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：35-37.
[8] 谢幼专，张蒲，李华，等. 体位复位椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：611-612.
[9] Du Hwan Choe，Edith M. Marom，Kamran Ahrar，et al. Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebro-plasty and kyphoplasty[J].AJR，2004，183（6）： 1097-1102.
（收稿日期：2013-03-07）
[關键词]椎体成形术；骨质疏松；椎体压缩骨折
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）07-208-03
骨质疏松椎体压缩性骨折是老年骨质疏松症患者常见并发症，由骨折导致的腰背部痛、后凸畸形严重影响患者生活质量，以往多采用保守治疗，由于长期卧床加重患者痛苦，导致心、肺、泌尿系统等并发症。自1987年Galibert等[1]首次使用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗椎体血管瘤取得满意疗效，很多文献已报道PVP能迅速缓解患者的疼痛，显著提高生活质量[2-3]。本研究旨在讨论改良经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。2008年7月～2012年7月，本研究应用改良椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，疗效满意，共计95例105个椎体。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：（1）年龄>55岁；（2）骨密度测定提示骨量减少；（3）为自发性或外伤性椎体压缩性骨折。术后随访期间有6例因拒绝复诊及无法联系失访。最终85例患者纳入本研究，男34例，女51例；年龄56～89岁，平均（66.7±7.3）岁；共113个椎体，单椎体骨折65例，2个椎体骨折13例，3个椎体骨折7例；胸椎46个，腰椎39个。所有患者就诊时均存在腰背部疼痛，伤椎部位叩击痛，坐立活动痛性受限，无神经压迫症状，术前行全脊柱X线检查、骨密度测定、CT三维重建及MRI扫描。全脊柱X线片表现为椎体呈楔形改变，MRI示椎体呈T1、T2信号改变。CT检查评估椎体压缩程度、椎体后壁完整性及脊髓是否受压等。
1.2 手术方法
取俯卧位，术前30 min给予镇痛剂，术中行心电监护。肩部及髂前上棘水平处各垫一横向软垫，使胸腰段椎体处于过伸状态，X线机透视下定位确定病变椎体，术者立于患者一侧，踩脚踏居高向下，上肢伸直，双手交叉合拢置于伤椎棘突处，利用上身的重量缓缓向下压，根据患者身体状况施力。同时进行侧位透视观察复位情况。复位满意后，在皮肤穿刺点局部麻醉，距棘突旁开2～3 cm 处以穿刺针穿刺，针体与患者矢状面夹角约15°～20°，针头通过皮肤及椎弓根置入椎体前1/3 处，正位X光机透视下于椎弓根影的外上缘将穿刺针缓慢置入椎弓根，透视见穿刺针位于椎弓根中线处，透视侧位针尖于椎弓根的1/2 处，缓慢穿刺至椎体前1/3 处，拔出穿刺针针芯。待位置良好，开始注入第一期调制好的骨水泥，在椎体前中1/3处先缓慢注入约1 mL骨水泥，透视下观察骨水泥的分布情况。待一期骨水泥接近凝固化状态时，再将二期调制的骨水泥在透视下缓慢注入伤椎内（术前影像学检查排除后壁碎裂），边透视边注射，接近椎体后壁时暂停骨水泥注入。注射骨水泥同时应反复全程透视监视注入过程。推注过程感觉压力突然减小时，提示可能出现骨水泥的渗漏。注射结束后穿刺针留置约5 min，拔出前先旋转穿刺针，缝合伤口，无菌辅料外包扎。
1.3 疗效观察
测量术前、术后1 d及末次随访时站立位X线片椎体前缘高度变化，并采用视觉模拟数字法（ VAS） 及Oswestry 功能障碍指数（ODI）综合评估手术疗效。计算伤椎前缘高度值：伤椎前缘高度值=（伤椎前缘高度/伤椎上下椎体前缘高度的平均值）×100%。
1.4 统计学处理
应用 SPSS16.0 软件进行统计分析。疗效观察指标的比较均采用t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访18～46个月，平均（20.6±1.5）个月。3例发生骨水泥渗漏，未出现临床症状。4例术后发生其他椎体骨折，2例引起一侧肢体的神经根症状。伤椎前缘高度术前与术后比较有统计学意义（t=2.639，P=0.004<0.01）；末次随访与术后差异无统计学意义（t=0.678，P=0.352>0.05）。VAS及ODI评分术前与术后比较差异均有统计学意义（t=2.887，P=0.002<0.01；t=2.374，P=0.006<0.01）；随访时与术后差异均无统计学意义（t=0.846，P=0.246>0.05；t=1.292，P=0.356>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 椎体成形术禁忌证
（1）椎体高度压缩明显，高度丢失达2/3以上者；（2）椎体后缘骨皮质破裂明显甚至椎管内移位；（3）椎体压缩导致出现神经症状者；（4）凝血功能异常；（5）严重心肺系统并发症患者。目前文献观点，对于胸椎椎体压缩>50%或腰椎体压缩>75%以上的压缩骨折，椎体成形术是否可行尚存在争议。Mathis 等[4]认为椎体压缩达65%～70%视为手术禁忌。另外一些学者[5]认为，椎体中心处压缩最明显，四周边缘相对保留了一定的高度，对严重压缩骨折的6例患者（压缩平均高度达73%）实施 PVP 手术，获得效果良好。椎体后缘皮质骨折同时向椎管内移位也不是绝对禁忌证，若骨块占位不超过1/3椎管面积也无神经症状者，可视为手术适应证。有凝血功能异常或存在严重心肺功能并发症者应为绝对禁忌证。 3.2 缓解疼痛
PVP是近年来治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的微創方法，由于迅速缓解、甚至消除疼痛症状，使得患者可早期下地活动，避免了许多卧床并发症。关于骨水泥在骨质疏松性椎体压缩骨折中的止痛机制尚不完全清楚，主要有以下几种说法。（1）力学稳定性：目前相对明确的止痛机制，骨水泥在椎体内凝固，可以起到稳定及支撑作用，有效提高了椎体刚度和强度，防止了骨折微动。从而限制了对局部痛觉末梢神经的刺激，防止了与椎体微骨折相关的疼痛发生[6]。（2）骨水泥聚合反应放热：此学说认为骨水泥在聚合反应时产生的热能可导致骨水泥周围的组织坏死，其中包括神经末梢组织变性坏死，使得疼痛敏感性降低或消失。（3）化学毒性：骨水泥具有细胞毒性作用，但是目前尚未证实其与神经细胞毒性的关系。本组资料术后明显缓解伤椎疼痛，是通过注入伤椎内的骨水泥起反应，以此达到止痛的效果。
3.3 分期灌注骨水泥
骨水泥向椎体周缘渗漏而引起压迫周围组织引发症状是PVP 的主要并发症，椎管内硬膜外、椎旁软组织、相邻椎
盘内、神经根管及椎旁静脉丛等是常见的渗漏部位[7-8]。检索文献经验及据笔者临床体会，可通过如下方法减少骨水泥渗漏的发生：（1）患者常规行术前 CT扫描，了解椎体后壁骨皮质完整性；（2）采用改良穿刺技术，本研究患者均采用此法穿刺；（3）水泥注入过程全程监视，发现渗漏即暂停注入；（4）于骨水泥黏稠阶段注入，控制注入速度不可过快，骨水泥过于稀薄易渗漏；（5）推注过程感觉压力突然减小时，提示可能出现骨水泥的渗漏。 Du 等[9]报道65例PVP 术后出现 3 例并发症，均为肺动脉栓塞，发生率4.6%，与渗漏至骨水泥椎旁静脉丛有关。本组患者无肺栓塞并发症发生，预防这一并发症的关键是采用改良椎体成形技术，透视监视下分期注射黏稠阶段骨水泥，避免向椎旁静脉丛渗漏的发生。本组改良PVP选择分期注入骨水泥，一期推注少量骨水泥（约1 mL左右），加之术前复位使得椎体内骨小梁间隙扩大，灌注压力相对较低，从而减少了传统PVP高压灌注引起的渗漏，透视下观察骨水泥分布情况，待一期骨水泥接近固化时再行第2次灌注，由于一期骨水泥固化封堵了渗漏通道，从而避免了二期骨水泥注入时发生渗漏。
综上所述，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折采用改良经皮椎体成形术治疗，患者舒适度增加，生活质量大大提高，其具有起效快、疗效佳、副作用小等优点，值得临床进一步推广应用。
[参考文献]
[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et a1.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.
[2] Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et a1.Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures（VertosⅡ）：an open-label randomised trial[J].Lancet，2010，376（9746）：1085-1092.
[3] Blasco J，Martinez-Ferrer A，Macho J，et al.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures：a 12-month randomized follow-up，controlled trial[J].J Bone Miner Res，2012，27（5）：1159-1166.
[4] Mathis JM，Petri M， Naff N. Percutaneous vertebroplasty treatment of stroid -induced osteoporoitc compression fractures[J].Arthritis Rheum，1998，41（6）：171-175.
[5] Obrien JP，Sims JT，Evans AJ.Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report[J].AJNR Am J Neu-roradiol，2000，21（2）：1555-1558.
[6] Yang H，Wang G，Liu J，et al.Balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture nonunion[J].Orthopedics，2010，33（1）：24-28.
[7] 高景春，宓士军，刘长林.椎体成形术治疗骨质疏松性多种类型椎体骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：35-37.
[8] 谢幼专，张蒲，李华，等. 体位复位椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：611-612.
[9] Du Hwan Choe，Edith M. Marom，Kamran Ahrar，et al. Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebro-plasty and kyphoplasty[J].AJR，2004，183（6）： 1097-1102.
（收稿日期：2013-03-07）